Widespread pleural empyema with gangrenous destruction of pulmonary tissue as a late complication of COVID-associated pneumonia

Актуальность

В настоящее время общепринятым для лечения эмпиемы плевры является многоэтапный подход. Первый этап — интервенционное лечение (дренирование плевральной полости) с последующей ее санацией через дренаж, системной антибактериальной терапией. В случае недостаточной эффективности золотым стандартом является видеоассистированная/ торакоскопическая санация плевральной полости [1–3].

Консервативная терапия используется в структуре комплексного лечения эмпиемы плевры. Применение исключительно консервативных методов возможно при лечении отдельных пациентов, когда проведение оперативного лечения невозможно по тяжести состояния больного или нецелесообразно по иным причинам. К данным методам относятся: современные антисептики, фибриноли-тики, ферментативные препараты, анти- бактериальные и иммуномодулирующие препараты, методы экстракорпоральной детоксикации [4; 5].

11 марта 2020 г. ВОЗ объявила о пандемии острого респираторного синдрома (SARS), вызванного коронавирусом типа 2 (SARS-CoV-2), введя термин «коронавирусная болезнь 2019» (COVID-19) [6].

Естественное течение новой коронавирусной инфекции (НКИ) у пациентов с рядом исходно существующих хронических заболеваний (например, заболевания сердечно-сосудистой системы, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет и иные) протекает тяжелее чем в остальной популяции и характеризуется так же большим числом осложнений со стороны всех органов и систем. Вирусная интеграция в фоновое течение любого из сопутствующих заболеваний может являться пусковым механизмом патоге- неза гнойно-деструктивных процессов легких и плевры. Имеется ряд данных, подтверждающих присоединение бактериальной инфекции при развитии ковид-ассоциированной пневмонии с частотой до 37% случаев [7]. До сегодняшнего дня актуальной проблемой остается нехватка информации о возможных осложнениях течения НКИ SARS-CoV-2 со стороны бронхолегочной системы, отсутствие единого тактико-диагностического алгоритма, объема оказания хирургического пособия при ковид-ассоциированных гнойно-деструктивных заболеваниях легких и плевры. И каждое наблюдение представляет собой клинический интерес. В связи с этим, мы хотим представить собственное наблюдение, касающееся осложненного течения НКИ.

Пациент Т., 62 года, госпитализирован на 5-е сутки (Рис. 1) от начала заболевания в специализированный стационар с клинико-инструменталь-

Малофей А.М., Романихин А.И., Аблицов А.Ю.

РАСПРОСТРАНЕННАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ С ГАНГРЕНОЗНОЙ ДЕСТРУКЦИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ КАК ПОЗДНЕЕ ОСЛОЖНЕНИЕ КОВИД-АССОЦИИРОВАННОЙ ПНЕВМОНИИ

Рис. 1. Пациент Т., 62 года. КТ органов грудной Рис. 2, 3. Гангренозная деструкция нижней доли правого легкого. Правая плевральная полость клетки на 5-е сутки от начала заболева-              дренирована.

ния, КТ-3.

ной картиной двусторонней полисег-ментарной вирусассоциированной пневмонии (SARS-CoV-2 идентифицирован), КТ-3.

Пациенту проводилась актуальная на момент госпитализации (Временные методические рекомендации версия 11 от 07.05.2021) комплексная терапия, включая Олокизумаб.

На 21-е сутки, при динамическом обследовании, диагностировано осложнение вирусной пневмонии в виде правосторонней бактериальной пневмонии вторичного генеза. К полимедикамен-тозному лечению добавлена антибактериальная терапия. Течение заболевания осложнилось гангренозной деструкцией нижней доли правого легкого с развитием правосторонней распространенной эмпиемы плевры с множественными бронхоплевральными свищами, сепсисом (Acinetobacter baumanii, Candida albicans), стероид-индуцированным сахарным диабетом, распространенными тромбозами глубоких вен обеих нижних конечностей. На 41-е сутки от начала заболевания с отрицательными ПЦР-тестами на COVID-19 переведен в тяжелом состоянии в отделение торакальной хирургии ГКБ им. И. В. Давыдовского. При поступлении в отделение торакальной хирургии выполнено закрытое дренирование правой плевральной полости силиконовым дренажом 24 Fr. (Рис. 2, 3).

Продолжена ранее проводимая терапия, так же санация правой плевральной полости через дренаж растворами антисептика в сочетании с активной вакуум-аспирацией. При дальнейшем обследовании больного выявлен тромбоз подключичной и внутренней яремной вены с распространением на плечеголовную вену справа с признаками флотации.

На 43 сутки от момента заболевания и 2-е сутки от момента госпитализации в отделение торакальной хирургии, после предоперационной подготовки, выполнена видеоторакоскопическая некрсеквестрэктомия, санация (Debridement) и дренирование правой плевральной полости 2 силиконовыми дренажами.

Интраоперационно обратила на себя внимание неадекватно высокая диффузная кровоточивость всех тканей, выраженный распространенный воспалительный процесс в легочной ткани с очагами деструкции в S7-S10 правого легкого, нарушение эластических свойств легочной ткани.

В раннем послеоперационном периоде с целью ликвидации остаточной плевральной полости выполнена временная эндобронхиальная окклюзия зональных бронхов справа в сочетании с наложением пневмоперитонеума. Продолжено комплексное лечение с ежедневной санацией правой плевральной полости через дренажи растворами антисептиков в сочетании с поливалентным очищенным пиобактериофа-гом, активной вакуум-аспирацией. Использован поливалентный очищенный пиобактериофаг «Пиофаг» от фирмы Микроген АО НПО, в дозировке 100 мл (1 флакон) на 1 промывание. После санации полости эмпиемы растворами антисептиков, последняя промывалась стерильным раствором NaCl 0,9% с последующем введением 100 мл пиобак-териофага. Учитывая наличие бронхоплевральных свищей, сброс воздуха по дренажам, последние не пережимались. В период стационарного лечения данная процедура проводилась 4 раза. Поводом для интраплеврального использования данного препарата стала недостаточная эффективность адекватно подобранной антибактериальной терапии по результатам бактериальных посевов содержимого полости эмпиемы и операционного материала. Повышение дозировок применимых антибактериальных препаратов было невозможно ввиду достижения максимальных терапевтических дозировок и крайне высоких рисков токсических эффектов препаратов.

На фоне проведенного комплексного лечения достигнута значительная положительная динамика в виде очищения и уменьшения объема остаточной плевральной полости до щелевидной в боковых отделах справа, заживления большей части бронхоплевральных свищей и уменьшение объема сброса воздуха по дренажам полости эмпиемы, нормализации лабораторных показателей, частичного рассасывания постковидных ретикуляционных изменений в обоих легких. Так же отмечено прекращение дальнейшего поступления гнойного отделяемого по дренажам. Учитывая наличие остаточной полости эмпиемы, бронхоплеврального свища с высоким риском рецидива гнойновоспалительного процесса в правой плевральной полости, выписан из стационара с 1 дренажом для дальнейшего амбулаторного лечения на 81-е сутки от начала заболевания. При амбулаторном наблюдении отмечена полная ликвидация остаточной полости эмпиемы и заживление всех бронхоплевральных свищей. Дренаж из плевральной полости удален (Рис. 4, 5).

Заключение

Ввиду отсутствия единых рекомендаций по лечению гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры, возникших на фоне активной или перенесенной НКИ лечебно-диагностические мероприятия базируются на

Малофей А.М., Романихин А.И., Аблицов А.Ю.

РАСПРОСТРАНЕННАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ С ГАНГРЕНОЗНОЙ ДЕСТРУКЦИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ КАК ПОЗДНЕЕ ОСЛОЖНЕНИЕ КОВИД-АССОЦИИРОВАННОЙ ПНЕВМОНИИ

Рис. 4, 5. Пациент Т., 62 года, 105-е сутки от начала заболевания.

временных рекомендациях по лечению COVID-19, национальных рекомендациях по лечению эмпиемы плевры и гнойно-деструктивных заболеваниях легких. Данные рекомендации, однако, не отражают всей многогранности кли- нических проявлений в повседневной практике, что побуждает применять индивидуальные пациентоориентированные решения.

Миниинвазивные видеоторако-скопические методы лечения гнойнодеструктивных заболеваний легких и плевры обладают рядом преимуществ в сравнении с открытым методам хирургического лечения (торакостомии), позволяя избегать инвалидизации, длительного восстановительного послеоперационного периода с большой частотой послеоперационных осложнений и летальных исходов. Помимо прочего, малотравматичные методы хирургического лечения предъявляют меньше функциональные требования к пациенту, что расширяет пул пациентов для их применения.

Применение поливалентного очищенного бактериофага интраплеврально может оказаться ценным лечебным направлением в гнойной торакальной хирургии, особенно у ослабленных пациентов и при наличии возбудителей с множественной лекарственной устойчивостью. Однако, малое число отечественных и зарубежных публикаций по данной проблеме требует дальнейшего научного поиска.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).