Reconstructive treatment of extensive defect of the breast after radical mastectomy in a patient with breast cancer T4N2M1

УДК: 616.19-006.6-089.87:616-089.846

RECONSTRUCTIVE TREATMENT

OF EXTENSIVE DEFECT OF THE BREAST AFTER RADICAL MASTECTOMY

IN A PATIENT WITH BREAST CANCER T4N2M1

По данным ВОЗ за 2010–2015 гг. рак молочной железы является ведущей онкологической патологией у женского населения (удельный вес – 23,5%) и находится на втором месте в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями (удельный вес – 11,1%). В России заболеваемость раком молочной железы в 2014 году составила 76,05 на 100 000 населения.

За последнее время удалось достичь определенных успехов в комбинированном лечении рака молочной железы. Ведущим вопросом является улучшение качества жизни больных после полученного комплексного лечения. Лечение нацелено на снижение рисков рецидивов, оптимизацию результатов и улучшение эстетического качества оперативного вмешательства. Сегодня выполняется широкий спектр реконструктивно-пластических оперативных вмешательств онкологическим больным, включающий восстановление молочной железы собственными тканями (с использованием лоскутов DIEP, TRAM, TDF, SGAR, TMG) или искусственными материалами (с использованием имплантатов, экспандеров, протеза Беккера). Особенно это важно в случаях, когда необходимо воссоздать часть утраченного органа, комплекса тканей или выполнить одномоментную реконструкцию при онкологическом заболевании.

В связи с этим перед хирургом иногда ставится задача паллиативных операций – удаления обширных опухолей с глубокими изъявлениями и аррозив-ными кровотечениями. Сложность подобных оперативных вмешательств обусловлена наличием обширных дефектов мягких тканей, снижением защитных сил на фоне болезни и химиотерапии. Все это требует нестандартного подхода в выборе возможной реконструкции дефекта грудной клетки после мастэктомии.

Пациентка П., 37 лет в июне 2016 года обратилась в отделение хирургии №1 НМХЦ им. Н.И. Пирогова с жалобами на наличие образования в правой молочной железе.

Из анамнеза известно, что образование в правой молочной железе обнаружила у себя в 2012 году. За медицинской помощью до 2015 года не обращалась. После ухудшения самочувствия, увеличения образования в размерах и деформации правой молочной железы обратилась в НМХЦ им. Н.И. Пирогова.

При осмотре: правая молочная железа полностью замещена опухолью, представленной обширной язвенной поверхностью (без признаков гнойного воспаления) и солидным компонентом размерами 7,0 см х 4,0 см. По краям язвы кожные покровы гиперемированы, утолщены, при пальпации безболезненны. В правой подмышечной области пальпируется увеличенный лимфатический узел размерами 1,5 см х 1,0 см.

При обследовании – по данным КТ органов грудной клетки, брюшной полости: в правой молочной железе на границе верхнего и нижнего медиальных квадрантов определяется бугристое образование размерами до 65 мм, вплотную прилежащее к большой грудной мышце. В верхне-латеральном квадранте правой молочной железы – округлое образование размерами до 10 мм. Во 2, 9, 10 ребрах, а также в области тела грудины имеются участки частичного утолщения кортикального слоя и деструктивные изменения до 8–10 мм. Также отмечается наличие образования в правой доле печени в S7 размерами до 51 мм. Гистологическое исследование опухолевого материала – тканевые столбики с разрастанием в них инфильтративной карциномы, при ИГХ-исследовании – экспрессия эстро- генов – 6 баллов, рецепторы прогестеронов 5 баллов, реакция Her2/neu «1+», Ki 67 – 45%.

В течение 2015 года в отделении гематологии и химиотерапии НМХЦ им. Н.И. Пирогова прошла 6 курсов ПХТ по схеме «доцетаксел+циклофосфамид». По результатам контрольной КТ грудной клетки и брюшной полости (после 3 курсов) отмечалась положительная динамика: уменьшение размеров бугристого образования в проекции правой молочной железы до 45 мм (ранее 65 мм), подмышечных лимфоузлов, уменьшение очагового образования в S7 печени до 32 мм (ранее до 51 мм). В дальнейшем находилась под наблюдением по месту жительства у онколога. Получала летрозол. При контрольном обследовании (через 4 месяца) по данным КТ органов грудной клетки, брюшной полости отмечена отрицательная динамика: увеличение очага в правой молочной железе до 72 мм, в печени – до 36 мм. Принято решение о проведении химиотерапии по схеме «доцетаксел+циклофосфамид». Проведено 5 курсов ПХТ по схеме «доцетак-сел+циклофосфамид»: циклофосфамид – 1000 мг в\в в 1 день, доцетаксел – 130 мг в\в в 1 день. После стабилизации общего состояния пациентка госпитализирована в НМХЦ им. Н.И. Пирогова с диагнозом «Рак правой молочной железы, T4N2M1 (mts в печени). 6 курсов АС. Частичный ответ от 06.2015г. Гормонотерапия летро-золом до 02.2016 г. Прогрессирование от 02.2016 г. 6 курсов “доцетаксел+цикло-фосфамид”».

В связи обширностью поражения передней стенки грудной клетки принято решение о проведении тотальной мастэктомии справа с одномоментным закрытием дефекта полнослойным лоскутом из контрлатеральной молочной железы (рис. 1). Первым этапом выполнена расширенная модифицированная радикальная мастэктомия справа с резекцией большой и малой грудных мышц. Образовался обширный мягкотканный дефект размерами 35 см х 20 см. Дном раны являлись 3–7 ребра и участки малой грудной мышцы (рис. 2).

В связи с размерами дефекта, а, как следствие, невозможности простого ушивания раны выполнен реконструктивнопластический этап оперативного вмешательства. Проведена мобилизация краев раны в боковой области грудной клетки и в направлении к передней брюшной стенке (по типу скользящего лоскута). После мобилизации тканей выполнено сведение и ушивание дистального участка раны на

Мазаева Б.А., Кукушкина Л.Б., Стойко Ю.М.

РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКОЕ ЗАКРЫТИЕ ОБШИРНОГО ДЕФЕКТА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ СПРАВА ПО ПОВОДУ РАКА ПРАВОЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ T4N2M1

Рис. 1. Фотография до оперативного лечения (правая молочная железа деформирована в результате опухолевого поражения всего органа)

Рис. 2. Мягкотканный дефект передней стенки грудной клетки после мастэктомии (обширный мягкотканный дефект размерами 35 см х 20 см)

протяжении до 10–12 см в проекции нижне-наружного квадранта железы. С целью закрытия остаточного раневого дефекта смоделирован и выкроен полнослойного дермогландулярный лоскут с контралатеральной молочной железы размерами 19 см х 13 см из верхне-внутреннего квадранта (рис. 3).

По результатам гистологического исследования образование правой молочной железы представлено инфильтративной карциномой неспецифического типа (протоковая), G 2 (Elston&Ellis score 2 + 2 + 3 = 7), врастающей в кожу, частью подрастающей к прилежащим поперечнополосатым мышечным волокнам с очаговым врастанием в мышечные волокна; лечебный патоморфоз, с учетом проведенных курсов полихимиотерапии и гормонотерапии – умеренный ответ. В плоскостях резекции, в том числе в поперечнополосатых мышечных волокон опухолевого роста не выявлено. Определяется 3 регионарных лимфатических узла с ростом (метастазы) вышеописанной карциномы pT4сN2R0.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Приживляемость лоскутов – 100% (рис. 3, 4).

Использование собственных тканей молочной железы при паллиативных операциях является эффективным методом реконструкции обширного дефекта. Удаление первичной опухоли в плане комплексного лечения у больных генерализованным раком молочной железы с метастатическим поражением позволяет улучшить результаты выживаемости. Выявление метастатических очагов ухудшает прогноз заболевания, однако не является противопоказанием к хирургическому лечению.

Рис. 3. Дефект закрыт комбинированным мягкотканным лоскутом с контрлатеральной молочной железы

Рис. 4. Рана заживает первичным натяжением (15 сутки после операции)