Nitric oxide in the complex treatment and prevention of complications for acute pancreatitis

Проблема диагностики и лечения острого панкреатита (ОП) является одной из наиболее актуальных в современной хирургии. Летальность при стерильной и инфицированной формах ОП остаётся высокой и колеблется в пределах 30–60% [1]. Достоверно причину ОП устанавливают лишь в 70–90% наблюдений, в остальных 10–30% случаев говорят об идиопатическом панкреатите, который у одной трети больных вызван микрохолели- тиазом и хронической инфекцией в билиарной системе [2].

ОП сопровождается каскадной активацией кининов и цитокинов, повышением сосудистой проницаемости, увеличением вязкости крови и замедлением кровотока, что ведет к снижению оксигенации и гипоксии. В условиях гипоксии интенсифицируются процессы перекисного окисления липидов, повреждающие клеточные мембраны

и сосудистый эндотелий. В результате гипоксии происходит резкое снижение эндогенного оксида азота, что приводит к истощению и извращению компенсаторной способности эндотелия. Нарушение энергосинтезирующей функции приводит к активации прооксидантных процессов и несостоятельности антиоксидантной системы. В результате у больных панкреонекрозом формируется гипоксия смешанного генеза, которая запускает каскад патологических процессов, способствующих прогрессированию деструкции поджелудочной железы (ПЖ) и системным нарушениям [3].

Нарушения микроциркуляции являются основной причиной ишемии тканей ПЖ, выступающей одним из основополагающих факторов в патогенезе ОП. В микро-циркуляторные нарушения вовлекаются толстая кишка, печень, легкие, почки, сердце, головной мозг, приводя к развитию органной или полиорганной недостаточности [4; 5]. Нарушения в системе поддержания агрегатного состояния крови и расстройства микроциркуляции приводят к дальнейшей дестабилизации метаболических процессов и прогрессированию панкреонекроза. Так формируется порочный круг патологических реакций, который невозможно устранить методами традиционной базисной терапии.

При тяжёлом ОП трипсин и провоспалительные цитокины высвобождаются из поражённой ПЖ, приводя к системному сосудистому повреждению с развитием тромбозов [6; 7]. Для ликвидации чрезмерной продукции провоспалительных цитокинов иммунокомпетентные клетки начинают вырабатывать противовоспалительные медиаторы, действие которых направлено на подавление секреции медиаторов воспаления макрофагами и активности Th-1-клеток, благодаря чему формируется синдром компенсаторного противовоспалительного ответа.

Истощение иммунокомпетентных клеток и выраженный иммунодефицит становится ведущим патогенетическим звеном острого деструктивного панкреатита. Нарастающая эндогенная интоксикация обусловливает угнетение иммунной системы, что, в свою очередь, способствует прогрессированию локального и системного воспалительного процесса, нарастанию интоксикации и развитию гнойно-септических осложнений [8]. Поэтому раннее восстановление цитокиновой регуляции является необходимым элементом патогенетической терапии ОП. Попытки использовать отдельные блокаторы провоспа-лительных медиаторов для редукции воспалительного ответа при ОП проблемы не решили.

Высокий уровень летальности, отсутствие единой тактики лечения побуждают хирургов к поиску наиболее оптимальных вариантов профилактики и лечения больных ОП [9–11].

В октябре 1998 г. Нобелевскую премию в области медицины и физиологии получили R.F. Furchgott, F. Murad и L.J. Ignarro за исследование роли оксида азота (NO) в регуляции сердечно-сосудистой системы [12]. Опосредуя свое действие через гуанилатциклазу, NO участвует в формировании биологических клеточных сигналов: газ вырабатывается в одних клетках (эндотелиальных, нервных, макрофагах и т.д.), проникает через мембраны и регулирует функции других клеток [13; 14].

В 1997 г. в МГТУ им. Н.Э.Баумана был создан аппарат «Плазон» для теплового (деструкция и коагуляция) воздействия на биологические ткани. В процессе работы аппарата было установлено, что воздушно-плазменный аппарат «Плазон» вырабатывает из воздуха оксид азота [15].

Так как NO обладает бактерицидным действием, активирует антиоксидантную защиту, нормализует микроциркуляцию за счет вазодилатации, антиагрегантных и антикоагуляционных свойств, регулирует специфический и неспецифический иммунитет, положительно влияет на клеточные мембраны [16–18], мы включили в комплексное лечение больных ОП экзогенный оксид азота.

Цель исследования : изучить влияние экзогенного оксида азота на воспалительный процесс в поджелудочной железе.

Материал и методы

Было обследовано и получили лечение 20 больных, поступивших с диагнозом ОП. Мужчин было 8, женщин 12 в возрасте от 39 до 75 лет, средний возраст 55±0,5 лет. Все больные поступили в клинику в 1-е сутки от начала заболевания. Они составили основную группу. На фоне традиционного лечения пациенты получали дополнительно NO-терапию. Получено информированное согласие больных на лечение экзогенным оксидом азота. Ретроспективно изучено 15 историй болезни пациентов с ОП (группа сравнения), не получавших NO-терапию. Пациенты были рандомизированы по полу, возрасту, степени поражения ПЖ.

При поступлении жалобы на боли в эпигастральной области предъявляли 14 больных (70%), на боли опоясывающего характера — 6 (30%), рвоту с примесью желчи — 7 (35%), повышение температуры до 37,5–38,0 °С — 5 (25%), слабость — 5 (25%), вздутие живота — 7 пациентов (35%).

Всем пациентам выполняли клинический и биохимический анализы крови, клинический анализ мочи, неоднократно выполняли КТ органов брюшной полости с болюсным контрастированием, УЗИ, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). Проводили исследование крови на иммуноглобулины методом ИФА.

УЗИ выполняли при поступлении и на различных этапах лечения пациентов на ультразвуковом аппарате — Комплекс ультразвуковой диагностический «УЗИ-Протон-70» путём полипозиционного сканирования в различных плоскостях с помощью конвексного датчика АС 2541 — REF121200500 — SN 1729.

ЭГДС выполняли всем больным в эндоскопическом отделении или в отделении реанимации под местной анестезией 10% раствором лидокаина по общепринятой методике. Для проведения диагностических и лечебных

Рис. 1. Аппарат «Плазон».

исследований использовали видеоэндоскоп Sono-Scape EG-330. По окончании исследования для декомпрессии в желудок вводили назогастральный зонд. У пациентов панкреатитом тяжелой степени ЭГДС использовали также для установки назоеюнального зонда за двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб с целью проведения энтерального питания.

Базисный лечебный комплекс включал голод, зондирование и аспирацию желудочного содержимого, местную гипотермию (холод на живот), анальгетики, спазмолитики, инфузионую терапию в объёме до 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24–48 часов, ингибиторы секреции поджелудочной железы, антиоксидантную и антигипоксантную терапию.

Пациенты основной группы получали дополнительно инсуфляции оксида азота по назогастральному зонду в желудок от аппарата «Плазон» (рисунок) (регистрационное удостоверение № ФСР 2007/00583 от 09 августа 2007 г., Федеральная Служба надзора в сфере здравоохранения и социального развития) в течение 2 минут с содержанием NO в газовом потоке 1000 ppm 2 раза в день. Осложнений не было.

Результаты и обсуждение

К основным ультразвуковым признакам ОП легкой степени относились увеличение ПЖ, диффузно неоднородная паренхима, умеренное повышение эхогенности. При нативном исследовании структура ПЖ однородная, дольчатого строения. Плотность 25–30 ЕдН. Главный панкреатический проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка не изменена.

При ОП средней тяжести при УЗИ ПЖ увеличена, контуры волнистые, нечеткие, паренхима диффузно неоднородная, эхогенность снижена. Парапанкреатическая клетчатка повышенной эхогенности за счет участка осумкованной жидкости более 50 мл. При выполнении КТ с в/в болюсным контрастированием ПЖ диффузно увеличена, отечна, контуры нечеткие, структура паренхимы неоднородная за счет жидкостных скоплений. Парапанкреати-ческая клетчатка уплотнена, инфильтрирована. Индекс тяжести по КТ, Balthazar- степень Е, баллы =>4.

При ОП тяжелой степени при УЗИ отмечалась обширная инфильтрация парапанкреатической и забрюшинной клетчатки без чётких гра-ниц за счет жидкостного скопления в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке объёмом менее 50 мл. При выполнении КТ с в/в болюсным контрастированием контуры ПЖ нечеткие, структура паренхимы ее неоднородная за счет наличия участков пониженной эхогенности (25 ЕдН) в пределах головки и тела, неправильно округлой формы, с нечеткими контурами, размерами до 21 мм. Плотность парапанкреатической клетчатки диффузно повышена до жидкостных значений, на фоне чего прослеживаются очаговые и линейные участки мягкотканной плотности. Забрюшинная клетчатка мягкотканной плотности. Жидкость в полости малого таза, вдоль капсулы печени и селезенки, имбибиция парапанкреатической клетчатки, что обусловлено течением деструктивного панкреатита. Индекс тяжести по КТ, Balthazar — степень Е, баллы >7.

Таким образом, на основании проведенного комплексного обследования ОП легкой степени диагностирован у 4 больных, средней степени тяжести — у 6, тяжелой степени — у 10 пациентов.

При выполнении ЭГДС у всех больных, независимо от тяжести ОП, диагностировано неполное смыкание кардии. В желудке большое количество пенистого содержимого слизистого характера, светло-серого цвета. Эндоскопическая картина атрофического гастрита. Острые эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) диагностированы у 3 больных, деформация антрального отдела желудка и ДПК за счет сдавления извне — у 5, лимфангиоэктазии в ДПК — у 7 пациентов. При осмотре зоны БДС исключили билиарную патологию у всех пациентов.

Несмотря на интенсивную консервативную терапию в связи с молниеносным течением деструктивного панкреатита, развитием ферментативного перитонита через 6 часов от момента поступления 16 пациентов с панкреатитом средней и тяжелой степени были оперированы — выполнены диагностическая лапароскопия, санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки. Марсупиализация ПЖ. Вскрытие и дренирование забрюшинного параколитического клетчаточного пространства. Холецистостомия.

Больным с ОП легкой степени NO-терапия начата при поступлении, остальным пациентам — сразу после операции. Через 2 суток от начала лечения у всех больных боли в животе купировались, температура нормализовалась.

На 8-е сутки от начала NO-терапии общее количество лейкоцитов крови снизилось в 1,6 раза с изменениями их различных популяций, содержание лимфоцитов повысилось в 3,4 раза, показатель СОЭ уменьшился в 2,6 раза (таблица 1).

У всех больных при поступлении выявлено достоверное снижение показателей относительного и абсо-

Табл. 1. Динамика показателей крови больных ОП, получавших на фоне традиционного лечения NO-терапию (M±m)

Показатели	При поступлении n = 20	8-е сутки NO-терапии n = 20
Hb,г/л	128,60±3,61	112,60±2,80 *
Лейкоциты, 109/л*	11,90±0,80	7,50±0,30*
П/я,%	17,40±0,51	5,47±0,18*
С/я,%	63,70±1,22	57,5±1,08*
Лимф.,%	10,50±1,09	35,06±0,69*
Эозин.,%	0,50±0,24	0,85±0,30
Моноц.,%	5,50±0,79	5,44±0,27
СОЭ,мм/ч	19,00±1,65	7,20±1,84*

Примечание : * — достоверность различий показателей р<0,05.

Табл. 2. Показатели клеточного иммунитета в периферической крови у больных ОП (M±m)

Показатели		Здоровые лица	Больные ОП
Тлимф.%%	Относит.	57,6±1,5	48,7±1,1
	Абсолют.	988±39,4	731±39,6
Т хелп.	Относит.	39,1±1,2	15,9±1,0
	Абсолют.	386,3±31,5	116,9±20,5
Т супр.	Относит.	18,3±0,8	32,8±1,6 р<0,01
	Абсолют.	164±18,5	236,1±18,1 р<0,01

лютного количества Т-лимфоцитов в периферической крови (таблица 2).

Как видно из таблицы 2, относительное содержание Т-лимфоцитов у больных с ОП (при сравнении с группой здоровых лиц) было ниже нормы на 15,5%, абсолютное количество Т-лимфоцитов — на 26%. Содержание относительного и абсолютного количества Тхелп. составило соответственно 40,7% и 30,3% от нормы. Содержание относительного количества Тсупр. было выше нормы на 79,2%, абсолютного количества Тсупр. — на 43,9% (р<0,01).

Соотношение иммунокомпетентных клеток было в пользу Т-супрессоров (Тсупр 66,3% и Тхелп 33,7%) (таблица 3), т.е. с точки зрения иммунологической реактивности прослеживалась определенная закономерность, выражающаяся в нарушении иммунной регуляции — ИРИ = 0,51, т.е. был снижен на 47,7%. Дисбаланс в системе Тхелп и Тсупр и низкий показатель ИРИ свидетельствовали о выраженных нарушениях микроциркуляции и ишемии ПЖ.

После проведенного лечения отмечено увеличение популяции Т-хелперов на 40,3% и снижение Т-супрес-соров на 20,2%. Таким образом, ИРИ составил 1,05, что характеризовало снижение напряженности ишемии ПЖ.

До лечения (таблица 3) у больных в периферической крови была понижена концентрация иммуноглобулинов класса А на 23,9%. О повреждении клеточных мембран в условиях гипоксии свидетельствовало снижение иммуноглобулинов класса М на 16,7%. Содержание иммуноглобулинов класса G было повышено на 15,8%. В сравнении с группой здоровых лиц имелась статистически достоверная разница (р<0,05). Эти данные свидетельствовали о том, что в зоне патологического очага имела место аутоиммуноагрессия, и создавались благоприятные условия для нарушения микроциркуляции и трофики ПЖ.

Через 2 недели после проведенного курса комплексной терапии с включением экзогенного оксида азота диагностировано умеренное снижение концентрации иммуноглобулина класса G (на 9,2%), повышение концен-

Табл. 3. Динамика показателей иммунного статуса больных ОП, получавших на фоне традиционного лечения NO-терапию (M±m)

Показатели	Контроль n = 15	При поступлении n = 20	8-е сутки NO-терапии n = 20
Лимфоциты,109/л*	2,05±0,06	1,21±0,19	2,30±0,11*
Т-лимфоциты,%	62,45±1,40	43,84±1,23	63,10±1,80*
Т-хелперы,%	31,94±1,40	22,6±1,12	31,70±1,90
Т-супрессоры,%	30,51±1,10	39,65±0,68	31,40±1,29*
ИРИ	1,07±0,05	0,51±0,01	1,05±0,07*
IgA, г/л	2,68±0,02	2,04±0,02	2,74±0,01*
IgG, г/л	13,3±0,08	15,4±0,04	14,1б±0,07
IgM, г/л	1,32±0,02	1,10±0,03	1,38±0,02*

Примечание : * — достоверность различий показателей р<0,05.

трации иммуноглобулинов класса А и М, соответственно, на 13,4% и 12,5% (до нормальных значений).

У больных группы сравнения повышение концентрации иммуноглобулинов А, М и снижение иммуноглобулина G было незначительным.

В результате проводимой терапии у всех пациентов боли в животе купировались, функция кишечника восстановлена, показатели амилазы нормализовались, лейкоцитоза нет. Дренажные трубки и холецистостома удалены.

Заключение

При комплексном лечении больных ОП оксид азота оказывает иммунокорригирующее действие, стабилизируя местные иммунные реакции, уменьшает Т-иммуно-дефицит.

На фоне терапии экзогенным оксидом азота активизируется гуморальный иммунитет, восстанавливается мембранный компонент поврежденных клеток, улучшается микроциркуляция.

У всех больных выздоровление наступило в 2 раза быстрее, чем у пациентов, которым не включали в комплексное лечение NO-терапию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).