The role of variant anatomy of the left colon artery and inferior mesenteric vein in planning resections of the left colon for colorectal cancer

Колоректальный рак (КРР) составляет около 10% среди всех ежегодно диагностируемых онкологических заболеваний [1]. Занимает второе место по частоте распространенности онкологических заболеваний у женщин и третье место у мужчин. У женщин заболеваемость и смертность примерно на 25% ниже, чем у мужчин. Прогнозируется, что при продолжающемся прогрессе в развивающихся странах заболеваемость КРР во всем мире вырастет до 2,5 млн. новых случаев к 2035 г. [1; 2]. Тенденции к стабилизации и снижению обычно наблюдаются только в развитых странах. Это в первую очередь связано с общенациональными программами скрининга и увеличением количества диагностических колоноскопий, обычно изменения в образе жизни и диете также могут внести свой вклад [3]. В наше время наблюдается тревожный рост числа пациентов с КРР моложе 50 лет, особенно раком прямой кишки и раком левой половины ободочной кишки [4–7]. Хотя генетические факторы, образ жизни, ожирение и факторы окружающей среды могут иметь некоторую связь, точные причины этого увеличения до конца не изучены.

Ключевым методом лечения больных КРР является радикально выполненное хирургическое вмешательство. На сегодняшний день все чаще применяется миниинва-зивная хирургия, лапароскопический доступ. Лапаро-

Войновский А.Е., Сеурко К.И.

РОЛЬ ВАРИАНТНОЙ АНАТОМИИ ЛЕВОЙ ОБОДОЧНОЙ АРТЕРИИ И НИЖНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ ВЕНЫ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ РЕЗЕКЦИЙ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПО ПОВОДУ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА скопические операции на толстой кишке при КРР являются онкологически безопасными, дают преимущества, обеспечивают такую же долгосрочную безрецидивную выживаемость и общую выживаемость, как и открытые операции [8–12]. Однако это технически сложно и требует долгого обучения [13].

При раке левой половины ободочной кишки общепринятым является высокая перевязка нижней брыжеечной артерии (НБА) с радикальной лимфаденэктомией [14–17]. Однако, высокая перевязка НБА снижает приток крови к анастомозу, что может привести к его несостоятельности [18–21]. Именно поэтому, многие хирурги используют метод скелетизации основного стола НБА с сохранением левой ободочной артерии (ЛОА) [19; 22–27]. Скелетизация НБА — это метод, позволяющий выполнить расширенную лим-фодиссекцию с прецизионным пересечением сосудов брыжейки тонкой и толстой кишок на требуемом с хирургической позиции уровне, не ухудшая прогнозы онкологического вмешательства и сохраняя хорошее кровоснабжение остающегося участка ободочной и прямой кишок.

Во время лапароскопической операции по поводу КРР сосудистые структуры могут быть неправильно идентифицированы и повреждены из-за незнания вариантной анатомии НБА, ЛОА и нижней брыжеечной вены (НБВ), отсутствия тактильных ощущений, суженного поля зрения, что приводит к таким осложнениям, как массивное кровотечение и ишемия кишечника [28]. Следовательно, предоперационное изучение вариантной анатомии НБА, ЛОА и НБВ имеет первостепенное значение. Зная вариантную анатомию сосудов перед операцией, можно заранее составить план операции, что обеспечит быструю и безопасную перевязку сосудов на требуемом уровне и лимфодиссекцию [28–30].

В нашем предыдущем исследовании мы разработали новую классификацию НБА в сторону практической потребности хирурга. А также мы провели предоперационную оценку связи между ЛОА и НБА на уровне основания НБА для более лучшей навигации во время операции, особенно при лапароскопической хирургии, так как именно на уровне основания НБА находится зона резекции брыжейки и верхняя граница лимфодиссекции при раке сигмовидной и прямой кишки [31].

Новизна данной темы состоит в том, что ни в одном зарубежном исследовании не изучалась вариантная анатомия ЛОА и расстояние от основания НБА до начала ЛОА, расстояние от начала ЛОА до пересечения ЛОА с НБВ по данным КТ — ангиографии.

Предоперационная КТ-ангиография — это неинвазивный метод, используемый для изучения вариантной анатомии НБА, ЛОА и НБВ [32–34].

Целью работы явилась разработка классификации вариабельности ЛОА, НБВ для практического применения при операциях по поводу КРР.

В связи с эти были поставлены следующие задачи: 1. Изучить вариабельность сосудистого русла ЛОА, основываясь на предоперационной мультиспиральной КТ с контрастным усилением.

• 2.    Изучить вариантную анатомию НБВ.

• 3.    Измерить расстояние от основания НБА до уровня отхождения ЛОА.

• 4.    Измерить расстояние от начала ЛОА до пересечения ЛОА с НБВ.

Материалы и методы

Ретроспективное когортное исследование. В исследовании проведен анализ пациентов с раком левой половины ободочной кишки, которые проходили лечение в ГКБ им. С.С. Юдина ДЗ г. Москвы с 2013 по 2021 гг. В исследуемую группу вошли 214 пациентов (113 женщин и 101 мужчин), возрастом от 19 до 91 года, с раком левой половины ободочной кишки. Всем пациентам была выполнена сегментарная резекция ободочной кишки с D3- лимфодиссекцией. Критерии исключения: пациенты, перенесшие оперативные вмешательства в области НБА, НБВ и пациенты, имеющие отдаленные метастазы.

Мы просмотрели КТ — ангиографию всех пациентов, чтобы создать классификацию ЛОА и НБВ. Вариантная анатомия ЛОА была разделена на 4 типа: тип А — ЛОА отходит от основного ствола НБА независимо от сигмовидной артерии (СА), тип В — ЛОА и СА отходят из одной точки от НБА, тип С — ЛОА и СА отходят от общего ствола, тип D — ЛОА отсутствует (Рис. 1).

Также мы проследили ход ЛОА и выделили 2 типа: I тип — ЛОА идет прямо вверх к проксимальной части нисходящей ободочной кишки, тип II — ЛОА сначала идет в левый нижний угол, а затем подымается вверх к проксимальной части нисходящей ободочной кишке (Рис. 2).

Мы рассчитали расстояние от основания НБА до уровня отхождения ЛОА (мм) и расстояние от начала ЛОА до пересечения ЛОА с НБВ (мм) (Рис. 3).

Кроме этого, мы выделили 4 типа вариантной анатомии НБВ: тип А — НБВ впадает в месте слияния верхней брыжеечной вены (ВБВ) и селезеночной вены (СВ), тип В — НБВ впадает в ВБВ, тип С — НБВ впадает в СВ, тип D — НБВ впадает в среднюю ободочную вену (СОВ) (Рис. 4).

Для изучения сосудистого строения использовали метод предоперационного МСКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. Сроки сбора материала — КТ с 23.05.16 по 10.09.21 гг. Исследования выполнялись на 64-срезовом мультиспиральном КТ Aq-uillion Prime (Toshiba) и 40-срезовом Somatom Sensation (Siemens). Серийность сканирования проводилось по стандартному протоколу: до введения внутривенного контрастного вещества — нативная фаза; после введения внутривенного контрастного вещества — артериальная фаза (сканирование проводилось автоматически в момент максимального насыщения контрастного вещества в аорте), венозная фаза (на 45–50 с после введения

Войновский А.Е., Сеурко К.И.

РОЛЬ ВАРИАНТНОЙ АНАТОМИИ ЛЕВОЙ ОБОДОЧНОЙ АРТЕРИИ И НИЖНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ ВЕНЫ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ РЕЗЕКЦИЙ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПО ПОВОДУ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

Рис. 2. Ход ЛОА. СА — сигмовидная артерия, ВПА — верхняя прямокишечная артерия.

Рис. 3. Расстояние от основания НБА до начала ЛОА, расстояние от начала ЛОА до точки пересечения ЛОА и НБВ. НБА — нижняя брыжеечная артерия, НБВ — нижняя брыжеечная вена, СА — сигмовидная артерия.

Рис. 4.

Вариантная анатомия НБВ. ВВ — воротная

вена, ВБВ — верхняя брыжеечная вена, НБВ — нижняя брыжеечная вена,

СВ — селезеночная вена.

контрастного вещества), отсроченная (на 10 мин. после введения контрастного вещества). Использовавшееся контрастное вещество — Омнипак (350 mg I/ml, неионный йодсодержащий препарат), со скоростью введения 3,0–3,5 мл/с, вводили из расчета 1,0–1,5 мл на 1 кг массы тела пациента. Всем пациентам выполнялась 3D рекон- струкция сосудистого русла в программе OsiriX с дальнейшим интраоперационным сопоставлением данных.

Методы статистической обработки результатов: расчет средних величин и средних ошибок. Для определения достоверности различий выборки использовался t-критерий Стъюдента. Во всех случаях достоверным

Войновский А.Е., Сеурко К.И.

РОЛЬ ВАРИАНТНОЙ АНАТОМИИ ЛЕВОЙ ОБОДОЧНОЙ АРТЕРИИ И НИЖНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ ВЕНЫ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ РЕЗЕКЦИЙ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПО ПОВОДУ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА признавались различия с уровнем статистической значимости р<0,05. Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы «MS Exel».

Результаты

В процессе изучения было выделено 4 типа вариантной анатомии ЛОА (типы A, B, C и D). Большинство пациентов было отнесено к типу А — 116 пациентов (54%), тип В встретился у 54 пациентов (25%), тип С встретился у 42 пациентов (20%) и тип D обнаружен очень редко у 2 пациентов (1%). Среди четырех типов ветвления ЛОА у пациентов с типом В было самое продолжительное время операции (327,3 ± 104,4 мин.) и самое большое количество интраоперационных кровотечений (160,7±230,3 мл).

Расстояние от основания НБА до начала ЛОА составило от 16,0 до 63,2 мм (медиана 41,3 мм). Расстояние от начала ЛОА до пересечения ЛОА и НБВ составило от 18,1 до 47,2 мм (медиана 32,6 мм). 2 пациента, у которых ЛОА отсутствовала, были исключены из этого анализа. Расстояние от основания НБА до начала ЛОА в типах A, B и C варьировало от 26,5 до 63,2 мм (медиана 42,3 мм), от 27,5 до 60,0 мм (медиана 41,4 мм) и от 16,0 до 50,8 (медиана 39,1 мм) соответственно. Расстояние от начала ЛОА до места пересечения ЛОА и НБВ в типах A, B и C варьировало от 26,5 до 47,2 мм (медиана 36,6 мм), от 29,1 до 41,3 мм (медиана 34,3 мм) и от 18,1 до 38,5 мм (медиана 26,8 мм), соответственно.

Также мы проследили ход ЛОА и выделили 2 типа (тип I, тип II). 2 пациента, у которых отсутствовала ЛОА были исключены из данного анализа. Тип I встретился у 158 пациентов (73,83%), тип II был обнаружен у 56 пациентов (26,17%). Количество пациентов, у которых ЛОА идет прямо вверх к нисходящей ободочной кишке в типах А, В и С, составило 73, 27, 42, соответственно. Количество пациентов, у которых ЛОА сначала идет в левый нижний угол, а затем подымается вверх к проксимальной части нисходящей ободочной кишки в типах А, В и С, составило 43, 27, 0, соответственно. Большинство пациентов с типом A и B были отнесены к типу I. Все пациенты с типом C были отнесены к типу I.

В процессе исследования разработана новая классификация НБВ (тип А, В, С, D). Наиболее частый тип С, который был обнаружен у 109 пациентов (50,9%). Тип D наиболее редкий, встретился у 3 пациентов (1,4%). Тип А был обнаружен у 55 пациентов (25,7%), а тип В — у 47 пациентов (22%).

Вывод

Таким образом, четкое предоперационное понимание анатомии сосудов НБА, НБВ и ЛОА помогает избежать интраоперационного повреждения сосудов и последующих послеоперационных осложнений. Кроме того, 3D — КТ-ангиография позволяет превосходно визуализировать брыжеечные сосуды и их коллатерали, что помогает в предоперационном планировании лапароскопической операции по поводу КРР.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

РОЛЬ ВАРИАНТНОЙ АНАТОМИИ ЛЕВОЙ ОБОДОЧНОЙ АРТЕРИИ И НИЖНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ ВЕНЫ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ РЕЗЕКЦИЙ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПО ПОВОДУ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА