Obstructive sleep apnea as an independent predictor of cardiovascular mortality

Сон — очень важный физиологический процесс. Нарушения сна (инсомнии) значительно снижают качество жизни не только больных, но и их родственников. По данным ряда эпидемиологических исследований в старших возрастных группах (65 лет и старше) до 35% людей обнаруживают проблемы, связанные со сном. Неудовлетворенность сном отмечают 25% мужчин и 50% женщин пожилого возраста. Большое количество клинических исследований продемонстрировало увеличение риска развития сердечно-сосудистой патологии у пациентов, страдающих нарушениями сна (инсомнией) или нарушениями дыхания во сне. Инсомния может оказывать влияние на социальную сферу жизнедеятельности человека, приводить к серьезным соматическим осложнениям. У пациентов с нарушениями сна чаще наблюдаются сердечно-сосудистые заболевания [1], такие, как артериальная гипертензия, ИБС, нарушения ритма и проводимости сердца и др.; также отмечено снижение иммунитета, непереносимость стрессовых ситуаций. У таких больных распространены и выражены астено-депрессивный и депрессивный синдромы. Важным следствием инсомнии является значительное сокращение продолжительности ночного сна. Исследование, базируемое на наблюдении 1,1 млн человек в течение 20 лет [2], продемонстрировало увеличение смертности при продолжительности сна менее 4,5 час. и более 8,5 час. в сутки. Выявлен ряд патофизиологических механизмов, которые могут обуславливать отрицательное влияние нарушений сна.

Одной из ведущих причин инсомний является синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), проявляющийся остановками дыхания во сне с возможными последующими эпизодами понижения насыщения кислорода в крови (десатурациями). Расстройства дыхания во сне подразделяют на 3 подгруппы: синдром обструктивного апноэ сна, синдром центрального апноэ сна и синдром гиповентиляции/гипок-семии во сне, включающие 13 клинических форм [3; 4]. Наибольший интерес вызывает СОАС из-за его распространенности в популяции, а также в связи со значимым влиянием на клиническое состояние пациента и прогноз.

СОАС провоцирует серию гемодинамических, нервных, воспалительных, химических и механических эффектов, оказывающие неблагоприятное воздействие на функциональное состояние различных систем организма человека. Гипоксемические эпизоды сопровождаются увеличением выброса адреналина, что приводит к формированию стойкой симпатикотонии, которая обуславливает увеличение системного артериального давления (АД), приводит к развитию и усугублению артериальной гипертензии. Выявлено, что 50–90% пациентов с СОАС страдают артериальной гипертензией [5]. Также доказаны гистохимические изменения, связанные с апноэ сна. В ряде исследований было показано, что повторяющиеся эпизоды ночного апноэ и тканевой гипоксии оказывают повреждающее воздействие на клетки и ткани, вызывая повышение уровня катаболизма и экскреции метаболитов белков, липидов и нуклеиновых кислот. Наблюдалось повышение уровня медиаторов воспаления, таких как ФНО- α и ИЛ-6 [6]. В исследовании Can et al. было обнаружено увеличение концентрации проате-рогенных факторов у пациентов с ночным апноэ. Также у пациентов с СОАС статистически значимо (p<0,05) был повышен уровень гомоцистеина, аполипопротеина В, аполипопротеина А, липопротеидов низкой плотности, общего

холестерина [7]. Рандомизированные и проспективные эпидемиологические исследования показали, что апноэ во сне сопряжено с развитием и прогрессированием сердечнососудистых заболеваний [8].

Коморбидные состояния, при которых высока вероятность наличия СОАС (распространенность СОАС в %): артериальная гипертония (30%), рефрактерная к лечению артериальная гипертония (83%), застойная сердечная недостаточность (76%), ночные нарушения ритма сердца (58%), постоянная форма фибрилляции предсердий (49%), ИБС (38%), легочная гипертония (77%), морбидное ожирение, ИАГ >35, мужчины (90%), женщины (50%), метаболический синдром (50%), пик-викский синдром (60%) [9].

Исследование, базируемое на 150 пациентов с диагностированным СОАС, проведенное J-P. Baguet и соавт. [10], продемонстрировало, что у этих пациентов часто выявляется диастолическая дисфункция левого желудочка и связана с выраженностью десатурациями.

У пациентов с СОАС часто регистрируются нарушения ритма и проводимости сердца, причем частота аритмий увеличивается с нарастанием тяжести СОАС и степени сопутствующей гипоксемии. У больных с ночными брадиаритмиями СОАС был выявлен в 68% случаев. Атриовентрикулярные блокады и эпизоды асистолии во время сна отмечаются приблизительно у 10% пациентов с СОАС. В ночное время частота нарушений ритма и проводимости сердца может достигать 50% [11; 12]. Наиболее часто в ночное время регистрируются синоатриальные блокады, атриовентрикулярные блокады, короткие пробежки желудочковой тахикардии, а также частая желудочковая экстрасистолия [13–17]. Частота СОАС у пациентов с ранее имплантированным кардиостимулятором по поводу брадиаритмий составила 59%. Наличие нарушений ритма и проводимости сердца в ночное время всегда должно настораживать в отношении наличия у пациента апноэ сна.

СОАС является независимым предиктором возникновения фибрилляции предсердий (ФП). ФП ассоциируется с увеличением частоты госпитализаций, возникновения инсульта, сердечной недостаточности, смертности, также ассоциируется со снижением переносимости физической нагрузки, ухудшением качества жизни и дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). Риск развития ФП на протяжении жизни составляет около 25% после 40 лет. Обращает на себя внимание высокая распространенность СОАС у лиц с ФП. У пациентов с ФП распространенность СОАС достигает 80% [18]. Исследование Gami AS и соавт. показало, что СОАС является независимым предиктором возникновения ФП [19], а наличие ФП, в свою очередь, практически пятикратно повышает риск возникновения ишемического инсульта. В исследовании более 3500 пациентов было показано, что ожирение и степень ночной десатурации являются независимыми предикторами новых случаев ФП у лиц младше 65 лет [19]. После коронарного шунтирования ФП чаще регистрируется у пациентов с СОАС [20]. Среди пациентов, поступающих для проведе- ния кардиоверсии по поводу ФП, у около 50% выявляется СОАС [21]. Исследование, проведенное Neilan и соавт. [22], показало, что у пациентов с СОАС имеется повышенный риск развития рецидивов ФП после проведения радиочастотной абляции – изоляции устьев легочных вен. Проведен мета-анализ 5 исследований с участием 3743 пациентов с ФП [23]. Выявлено, что у больных СОАС риск рецидива ФП после катетерной абляции выше на 31% по сравнению с пациентами без СОАС (ОР = 1,31, Р = 0,00). Также было установлено, что риск развития пароксизма ФП заметно возрастает после остановки дыхания. Это дает основания предполагать, что острые остановки дыхания во сне являются важными триггерами для индукции ФП. Linz и соавт. отметили особую важность отрицательного внутригрудного давления в развитии ФП [24].

В 2005 г. J. Marin и соавт. [25] было показано, что по сравнению со здоровыми добровольцами у пациентов с нелеченым тяжелым СОАС наблюдается увеличение риска нефатальных (инфаркт миокарда, инсульт, реваскуляризация миокарда) и фатальных (смерть вследствие инфаркта миокарда или инсульта) сердечно-сосудистых событий в 4–5 и 3 раза соответственно.

Исследование S. Gami и соавт. 2005 года показало, что СОАС сопряжен с повышенным риском внезапной смерти в период между полуночи и 6 часами утра по сравнению с общей популяцией в целом, где внезапная смерть чаще встречается между 6 часами утра и полуднем [26].

В исследовании Wisconsin Sleep Cohort Study, США, которое базировалось на 18-летнем наблюдении 1522 человек из общей популяции, было показано, что при СОАС риск сердечно-сосудистой смерти возрастает в 5,2 раза [27].

В исследовании Busselton Health Study (Австралия) (N = 380, наблюдение на протяжении 14 лет), было продемонстрировано, что при средней и тяжелой форме СОАС риск смерти с учетом возраста, пола, ИМТ, курения, общего холестерина, ЛВП, диабета, диагноза ИБС, среднего АД возрастает в 6,24 (p<0,002) [37].

В исследовании Rich J. и соавт. 2012 года изучалась связь между CОАС и смертностью. Используя порта-

Рис. 1. Выживаемость, %. Оценка выживаемости по Каплан-Мейер в зависимости от тяжести СОАС.

Рис.2. Выживаемость, %. Смертность составила: RDI > 15 — 33,3% (2,78/100 чел/год). 5 < RDI<15 — 6,5% (0,48/100 чел/год). RDI<5 — 7,7% (0,58/100 чел/год).

тивные исследования сна с более чем 77 000 пациентов, авторы обнаружили, что СОАС связан со смертностью от всех причин у пациентов моложе 50 лет [29].

Выводы

Таким образом, все приведенные выше данные убедительно свидетельствуют о том, что CОАС является независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности, в связи с чем требует активной верификации и лечения в рутинной клинической практике. Лечение СОАС включает в себя общепрофилактические мероприятия, оперативное лечение (хирургическое, лазерное, радиочастотное), а также методом неинвазивной вспомогательной вентиляции постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР терапия). Своевременное выявление нарушений сна, в частности синдрома обструктивного апноэ сна, а также их коррекция позволяет провести своевременную профилактику сердечно-сосудистых осложнений в виде инфарктов, инсультов, внезапной смерти, а также является важной составляющей в комплексной терапии патологии мозгового кровообращения, гипертонической болезни, атеросклероза, метаболических нарушений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

Doi: 10.1177/0194599812450256.