Should we change the paradigm in the approach to the treatment of AF during CABG? Single center experience based on a randomized trial

Актуальность

В настоящее время, несмотря на развитие технологий и большую профилактическую работу, в России первое место по частоте встречаемости в структуре смертности занимает сердечно-сосудистая патология (>50%) [1]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инсульт являются причиной 85% смертельных исходов при сердечно-сосудистой патологии. Важно, что более 40% пациентов погибают от ИБС еще в трудоспособном возрасте.

Нарушение ритма сердца, в частности фибрилляция предсердий (ФП), является одной из часто встречающихся патологий среди всех нарушений ритма. Распространенность ФП в мире составляет от 1 до 4% в популяции, при этом количество больных с ФП превышает 5 млн. в США и 30 млн. во всем мире. К сожалению, точных данных о распространении ФП в России нет так как официальная статистика ориентирована на учет заболеваемости населения по основным классам болезней.

Борзов Е.А., Силаев А.А., Васягин Е.В. и др.

СЛЕДУЕТ ЛИ МЕНЯТЬ ПАРАДИГМУ В ПОДХОДЕ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ? ОПЫТ ОДНОГО ЦЕНТРА НА ОСНОВАНИИ РАНДОМИЗИРОВАННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Встречаемость ФП увеличивается при наличии у пациента ишемической болезни сердца (ИБС) и достигает в этом случае 34,5% [4].

Течение заболевания отражается на качестве жизни пациента, увеличивает риск сосудистых событий, являясь причиной аритмогенной кардиомиопатии и хронической сердечной недостаточности. По данным источников, риск возникновения тромбоэмболических осложнений одинаков и не зависит от формы ФП [5]. Известно, что неклапанная ФП увеличивает риск ишемического инсульта в 5 раз, что потенцирует риск летальных исходов у коморбидных пациентов [6].

Пациенты с ИБС и ФП при наличии показаний к операции КШ могут рассматриваться в качестве кандидатов на одномоментное хирургическое лечение нарушения ритма сердца, включающее в себя изоляцию ушка левого предсердия (ЛП). Однако такой метод лечения не имеет большую доказательную базу. В европейских клинических рекомендациях указана лишь необходимость оценки целесообразности процедуры путем оценки вероятности удержания синусового ритма, основные опасения связаны с повышением рисков за счет расширения объема хирургического вмешательства [7]. Рандомизированные исследования эффективности и безопасности одномоментной реваскуляризации миокарда и коррекции ФП по-прежнему остаются востребованными, поскольку класс рекомендаций относительно стратегии ведения таких пациентов на сегодняшний день не превышает IIа [7].

Удержание синусового ритма после успешной операции является одной из приоритетных задач в этой группе пациентов. Сохраняющаяся после операции ФП уменьшает эффективность КШ за счет снижения кровотока по коронарным шунтам [8]. Однако несмотря на очевидную пользу от удержания синусового ритма в настоящий момент алгоритмы по ведению этих больных в послеоперационном периоде не разработаны.

Целью настоящего исследования стала оценка эффективности и безопасности лечения и профилактики рецидивов ФП у больных с ИБС путем одномоментного КШ с радиочастотной абляцией (РЧА) при сравнении с группой изолированного КШ.

Материал и методы

В одноцентровое, проспективное, рандомизированное исследование включены больные в возрасте 18–75 лет с клиникой стенокардии II ФК и более, многососудистым поражением коронарных артерий и/или вовлечением ствола ЛКА при наличии задокументированной пароксизмальной или персистирующей формами ФП. Исключены пациенты с сопутствующей с другой сосудистой или клапанной патологией, требующей хирургического лечения, также из исследования исключены пациенты с дисфункцией щитовидной железы, перенесенным ОИМ или ОНМК в анамнезе менее 3 месяца назад.

Пациентов, удовлетворявших критериям включения и не имевших критериев исключения, после подписания формы информированного согласия, методом простой рандомизации распределяли в одну из групп в соотношении 1:1. В дальнейшем в первой группе была выполнена сочетанная операция на сердце: КШ и РЧА ЛП (111 пациентов, группа «КШ+РЧА»), во второй группе было выполнено изолированное КШ (110 пациентов, группа «КШ»). Все хирургические вмешательства производились одной хирургической бригадой. Исследование выполнено в период с 2018 по 2020 гг. Конечная эффективности: рецидив ФП. Контрольные точки наблюдения: госпитальная, 6 и 12 месяцев после операции

Показания к КШ выставлялись согласно действующим рекомендациям на основании выполненной селективной коронарографии. В рамках предоперационного обследования пациентам выполнялись ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по методу Холтера, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки в 1-ой проекции, эзофагогастродуоденоскопия, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, артерий и вен нижних конечностей, оценка функции внешнего дыхания с фармакологической пробой, УЗИ щитовидной железы, общеклинический и биохимический анализы крови, оценка коагулограммы, скрининг тиреоидного статуса (определение концентрации гормонов ТТГ и свободного Т4).

Для исключения тромбоза ушка ЛП пациентам интраоперационно выполнялась чреспищеводная ЭхоКГ (ЧП-ЭхоКГ). Затем, с целью контроля адекватности резекции ушка ЛП, ЧП-ЭхоКГ проводилась повторно после хирургической процедуры. Риск оперативного вмешательства у пациента оценивался с использованием двух прогностических шкал EuroScore II и SYNTAXScore. У подавляющего большинства пациентов присутствовало трехсосудистое поражение коронарных артерий.

Все хирургические вмешательства были выполнены из классического доступа — срединной стернотомии. КШ выполнялось стандартным методом в условиях ИК с использованием аппарата «HLM 20» (Maquet) и тепловой перемежающейся кровяной кардиоплегии по А. Calafiore. В 203 операциях (91,8%) в качестве материала для шунтирования использовалась левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА), у 16 пациентов (7,2%) было проведено бимамарное шунтирование, а у 2 пациентов (0,9%) — изолированное аутовенозное шунтирование. Исключение для забора ЛВГА составили случаи ее непригодности в качестве трансплантата (стеноз подключичной артерии, диаметр ЛВГА менее 1 мм, диссекция при заборе). В качестве других трансплантатов использовалась большая подкожная вена (БПВ). Исходя из данных поражения коронарных артерий проводилось шунтирование 2–5 артерий, в среднем количество шунтов составило 2,7±0,97. Первым этапом формировались дистальные анастомозы с контролем проходимости анастомоза внутрисосудистыми бужами и гидропробой в условиях тепловой переме-

Борзов Е.А., Силаев А.А., Васягин Е.В. и др.

СЛЕДУЕТ ЛИ МЕНЯТЬ ПАРАДИГМУ В ПОДХОДЕ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ? ОПЫТ ОДНОГО ЦЕНТРА НА ОСНОВАНИИ РАНДОМИЗИРОВАННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ жающейся кровяной кардиоплегии по А. Calafiore. После снятия зажима с аорты в условиях параллельного ИК выполнялось наложение проксимальных анастомозов.

В группе КШ+РЧА первым этапом выполнялась процедура «Лабиринт IV», Dallas lesion set (Рис. 1), а затем реваскуляризация миокарда. Процедуры РЧА проводились с использованием оборудования «AtriCure». Процедуру «Лабиринт» выполняли с использованием одного биполярного радиочастотного электрода «OLL» (AtriCure). С целью выполнения надежной изоляции зажим сдвигали и наносили параллельные абляционные линии. Суммарно наносили не менее 9 аппликаций на одну область с подтверждением достижения трансмурального повреждения. Всем пациентам проводилась изоляция ушка ЛП (преимущественно резекция и ушивание), а в 5 случаях выполнялось лигирование, при малых размерах ушка ЛП (с целью сокращения времени операции). Изоляцию устий легочных вен при небольших размерах сердца и стабильной гемодинамике выполняли после постановки канюль, но до начала ИК.

В послеоперационном периоде пациенты обеих групп получали бета-блокаторы с первых суток после операции (за исключением случаев жизнеугрожающей брадикардии, требующей временной/постоянной ЭКС). Пациенты первой группы, которым было выполнено КШ+РЧА получали амиодарон в первые двое суток 1200 мг в/в, в дальнейшем 600 мг перорально до достижения дозы 10 г, далее поддерживающая доза 200 мг сутки на протяжении 3 месяцев. Терапия проводилась под контролем параметров ЭКГ и функции щитовидной железы, при удлинении интервала QTc >500 мс или дисфункции щитовидной железы терапия прекращалась, продолжалась титрация дозы бета-блокаторов. В послеоперационном периоде у всех пациентов проводилась терапия малыми дозами аспирина и антикоагулянтная терапия: 72,5% больных получали варфарин с достижением целевых значений МНО (2,0–3,0), 27,5% — ривароксабан в дозе 15–20 мг. При выписке из стационара все больным назначалась гиполипидемическая терапия, а также терапия ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) при сопутствующей артериальной гипертензии или хронической сердечной недостаточности.

В качестве конечной точки оценивалась частота рецидива ФП. С целью контроля ритма и верификации рецидивов ФП всем пациентам по достижении 6 и 12 месяцев после операции проводилось суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Первые три месяца мы считали «слепым» периодом и рецидивы ФП не отслеживали.

Статистическая обработка производилась при помощи программы «Statistica 10.0.228.2», StatSoftInc (США). Достоверность различий по количественным признакам определяли при помощи t-критерия Стьюдента, или при помощи U-критерия Манна-Уитни в зависимости от типа распределения. Нормальность распределения верифицировалась при помощи критерия Смирнова-Колмогорова.

Б

А

Рис. 1. Абляционные линии по методике Dallas lesion set (А — изнутри ЛП, Б — снаружи ЛП).

Данные при нормальном распределении представлены в виде среднего значения ± среднеквадратическое отклонение, в других случаях — в виде медианы и значений 25 и 75 перцентиля. Различие по качественным признакам производилось при помощи Хи-квадрата, данные представлены в виде абсолютного и процентного значения количества пациентов, обладающих рассматриваемым признаком. При уровне значимости 5% различие между группами считалось достоверным, что соответствовало p<0,05.

Результаты

Характеристика пациентов и сопутствующие заболевания представлены в таблице 1, достоверных различий между группами не было. Длительность анамнеза ИБС в группе КШ+РЧА составляла в среднем 5,2 лет, в группе КШ 3,7 лет (р = 0,98).

Наиболее близкими к значимым различиям были встречаемость мужчин в обеих группах (и женщин, соответственно), а также частота ОНМК в анамнезе. Все пациенты имели высокий риск развития тромбоэмболических осложнений — более 2 баллов по шкале CHA2DS2VASc.

Длительность хирургического вмешательства в группе КШ+РЧА была ожидаемо выше, основные характеристики длительности операции отражены в таблице 2. Интраоперационно самостоятельное восстановление ритма сердца в группе 1 было отмечено у 107 пациентов (96,4%), у 4 пациентов потребовалось применение

Борзов Е.А., Силаев А.А., Васягин Е.В. и др.

СЛЕДУЕТ ЛИ МЕНЯТЬ ПАРАДИГМУ В ПОДХОДЕ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ? ОПЫТ ОДНОГО ЦЕНТРА НА ОСНОВАНИИ РАНДОМИЗИРОВАННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Табл. 1. Клинико-инструментальная характеристика групп пациентов

Параметр	Группа КШ+РЧА (n = 111)	Группа КШ (n = 110)	р-value
Мужской пол, n (%)	100 (90,1%)	90 (81,8%)	0,077
Возраст, лет (M±SD)	65,5±5,9	64,9±6,6	0,554
Длительность ФП, лет (M±SD)	3,7±3,7	3,2±2,9	0,641
Пароксизмальная ФП, n (%)	92 (82,9%)	97 (88,2%)	0,264
Персистирующая ФП, n (%)	19 (17,1%)	13 (11,8%)	0,264
SYNTAX Score, баллы (M±SD)	29,7±7,4	30,5±4,2	0,324
EuroScore II, баллы (M±SD)	1,5±0,85	1,7±1,2	0,151
ФК стенокардии (CCS), n (%)	2 ФК: 23 (20,7%) 3 ФК: 83 (74,8%) 4 ФК: 5 (4,5%)	2 ФК: 11 (10,0%) 3 ФК: 93 (84,5%) 4 ФК: 6 (5,5%)	0,028 0,072 0,746
Ожирение, n (%)	54 (48,6%)	52 (47,3%)	0,838
ХОБЛ, n (%)	38 (34,2%)	30 (27,3%)	0,263
Артериальная гипертензия, n (%)	98 (88,3%)	103 (93,6%)	0,166
Сахарный диабет, n (%)	29 (26,1%)	40 (36,4%)	0,101
Хроническая почечная недостаточность, n (%)	32 (28,8%)	28 (25,5%)	0,573
ОНМК в анамнезе (от 1 до 4 событий), n (%)	44 (39,6%)	56 (50,9%)	0,093
Наличие постинфарктной аневризмы, n (%)	4 (3,6%)	8 (7,3%)	0,229
ХСН, n (%)	34 (30,6%)	28 (25,5%)	0,392

Примечание : ФП — фибрилляция предсердий, ФК — функциональный класс, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.

электроимпульсной терапии (ЭИТ) (3,6%) в связи с желудочковыми нарушениями ритма после снятия окклюзии аорты. В группе КШ самостоятельное восстановление ритма сердца отмечено у всех 110 пациентов.

После оперативного лечения пациенты наблюдались в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), среднее время пребывания в ОРИТ составило 2,9 сут. [1; 8]. В раннем послеоперационном периоде в ОРИТ рецидивы ФП регистрировались чаще у пациентов в группе КШ (15,3% против 40,0%, p<0,001). При возникновении пароксизма ФП в госпитальный период тактика в 1 и 2 группах была одинаковой: первые сутки вводился кордарон внутривенно (300 мг болюс и инфузия до суточной дозы 1200 мг), при отсутствии эффекта на 2 сутки проводилась электрическая кардиоверсия (однократно). Наиболее часто пароксизм ФП развивался на 5 сутки (5,7±2,38) — всего у 17 пациентов (15,3%) из группы 1, по поводу чего 9 пациентам потребовалась кардиоверсия, в одном случае — неэффективная, пациент был выписан с ФП. У других пациентов регистрировалось спонтанное восстановление синусового ритма, либо проводилась медикаментозная кардиоверсия. Во 2 группе рецидив ФП

Табл. 2. Длительность хирургического вмешательства

Показатель	Группа КШ+РЧА (n = 111)	Группа КШ (n = 110)	р-value
Время ишемии, мин. (M±SD)	77±25,7	48,5±9,2	<0,05
Длительность ИК, мин. (M±SD)	139,16±36,5	89,6±17,5	<0,05
Длительность операции, мин. (M±SD)	277,2±25,7	241,4±32,7	<0,05

Примечание : ИК — искусственное кровообращение.

Табл. 3. Нарушения ритма и проводимости после операции

Ритм	Группа КШ+РЧА (n = 111)	Группа КШ (n = 110)	р-value
Пароксизм ФП, n (%)	17 (15,3%)	44 (40,0%)	<0,001
Пароксизм ТП, n (%)	9 (8,1%)	10 (9,1%)	0,795
Предсердный ритм, n (%)	6 (5,4%)	4 (3,6%)	0,527
Брадикардии+временный ЭКС, n (%)	12 (10,8%)	4 (3,6%)	0,040
Имплантация ПЭКС, n (%)	1 (0,9%)	0	1,000

Примечание : ФП — фибрилляция предсердий, ТП — трепетание предсердий, ЭКС — электрокардиостимулятор, ЭИТ — электроимпульсная терапия.

наблюдался у 44 (40%) пациентов, кардиоверсия была проведена 22 пациентам, 25 пациентов были выписаны с ФП.

Встречаемость других наджелудочковых аритмий была сопоставима. В группе КШ+РЧА за время наблюдения в ОРИТ зарегистрировано 2 случая желудочковых тахикардий, выполнена ЭИТ с восстановлением синусового ритма. Гемодинамически значимые брадиаритмии в результате дисфункции синусового узла или нарушения АВ-проводимости, ритма из АВ-соединения отмечались у 10,8% пациентов из группы КШ+РЧА и у 3,6% пациентов из группы КШ, достигнуты статистически значимые различия (p = 0,040). Важно отметить, что у 75,0% пациентов нарушения проводимости сердца регрессировали самостоятельно в течение первых суток, еще 16,7% случаев на 2–3 сутки. У 1 пациента стойкая полная АВ-блокада (более 3 суток) явилась показанием к имплантации постоянного ЭКС — пациент из группы КШ+РЧА. Результаты сравнительного анализа отражены в таблице 3.

В результате проведённого оперативного вмешательства синусовый ритм на момент выписки удерживался у 109 (98,2%) пациентов группы КШ+РЧА и у 85 (77,3%) пациентов группы КШ.

Выполнен анализ госпитальных результатов (таблица 4). У 1 пациента (0,9%) из группы КШ+РЧА и у двоих пациентов (1,8%) из группы КШ отмечалось послеоперационное кровотечение, потребовавшее проведения рестернотомии. У двоих пациентов видимого источника кровотечения верифицировать не удалось, в одном случае было выявлено прорезывание нити шва ушка ЛП. Острая почечная недостаточность, потребовавшая проведения заместительной почечной терапии, развилась у двоих пациентов (1,8%) из группы КШ+РЧА

Борзов Е.А., Силаев А.А., Васягин Е.В. и др.

СЛЕДУЕТ ЛИ МЕНЯТЬ ПАРАДИГМУ В ПОДХОДЕ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ? ОПЫТ ОДНОГО ЦЕНТРА НА ОСНОВАНИИ РАНДОМИЗИРОВАННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ и ни у одного из группы КШ. У одного пациента (0,9%) из группы КШ+РЧА был проведен реостеосинтез грудины по поводу асептического диастаза.

Госпитальная летальность в группе КШ+РЧА составила 2 случая (1,8%). У первого пациента наблюдалась динамическая кишечная непроходимость с последующим перитонитом и развитием полиорганной недостаточности. Второй пациент скончался на 20-е сутки вследствие развившейся полиорганной недостаточности. Госпитальная летальность в группе КШ отсутствовала. Среднее пребывание в клинике после оперативного лечения составило 11,9±4,5 суток в группе КШ+РЧА и 10,8±4,2 суток в группе изолированного КШ (р = 0,06). Полученная разница была существенной, однако не достигла статистически значимых различий.

На госпитальном этапе также проанализирована взаимосвязь хирургического лечения с признаками обратного ремоделирования левых отделов сердца. Для этого выполнен сравнительный анализ данных ЭхоКГ, куда включены размеры ЛП (объем и размер по парастернальной позиции) и ЛЖ с оценкой сократительной способности (конечный систолический объем, конечный диастолический объем и фракция выброса). Полученные результаты представлены в таблице 5.

Сравнительный анализ параметров ЭхоКГ продемонстрировал уменьшение размеров полостей сердца и увеличение ФВ ЛЖ. Однако статистически значимые различия получены только для показателя объема ЛП в группе КШ+РЧА; хирургическое вмешательство без абляции не сопровождалось достоверным уменьшением размеров ЛП.

Годичная летальность в группе КШ+РЧА составила 3 (2,7%) случая. У одного пациента на 89-е сутки после операции развилось острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Летальность в двух остальных случаях была обусловлена некардиальной патологией (онкологическое заболевание и травма). Годичная летальность в группе КШ составила 7 (6,3%) случаев. У пятерых пациентов на разных сроках развилось ОНМК с тяжелым неврологическим дефицитом и летальным исходом. Двое скончались вследствие некардиальной патологии.

У всех выживших (109 пациентов первой группы и 110 пациентов второй группы) на момент контрольного обследования выполнено суточное мониторирование ЭКГ (6 и 12 месяцев). Срок послеоперационного наблюдения составил 6,2±3,4 мес (от 3 до 12 мес). Согласно полученным результатам, свобода от ФП через 6 месяцев составила 98,2% (n = 107) в 1 группе и 67,3% (n = 74) во второй группе; через 12 месяцев 96,3% (n = 105) в 1 группе и 57,3% (n = 63) во второй группе. Получены статистически значимые различия (p<0,001). По результатам годичного рецидива ФП выполнен анализ влияния размеров ЛП по данным ЭхоКГ на риск развития ФП через 12 месяцев для обеих групп. Для этого мы разделили всех пациентов на 2 группы: с рецидивом ФП (n = 62), без рецидива ФП (n = 158) и выполнили сравнительный анализ

Табл. 4. Госпитальные результаты

		Группа КШ+ РЧА (n = 111)	Группа КШ (n = 110)	p-value
Госпитальная летальность, n (%)		2 (1,8%)	0	0,247
Периоперационный ИМ, n (%)		1 (0,9%)	0	1,000
Периоперационное ОНМК, n (%)		2 (1,8%)	1 (0,9%)	1,000
Необходимость в вазопрессорной поддержке		55 (49,5%)	51 (46,4%)	0,636
Длительность ИВЛ, час.		10,5±2,3	12,69±1,21	<0,05
Длительность пребывания в ОРИТ, час		26,4±8,2	29,6±17,7	0,322
Кровопотеря по дренажам		201,8±61,6	199,11±90,3	0,874
Длительность койко-дней после операции, сутки		10,9+3,6	7,2±2,0	<0,05
Осложнения	Рестернотомия по поводу кровотечения	1 (0,9%)	2 (1,8%)	1,000
	Потребность в ПЭКС	1 (0,9%)	0	0,498
	ОПН	2 (1,8%)	0 (0%)	0,247
	Дренирование плевральной полости	28 (25,2%)	29 (26,4%)	0,847
	Реостеосинтез	1 (0,9%)	0	0,498

Примечание: ИМ — инфаркт миокарда, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ИВЛ — искусственная вентиляцию легких; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ОПН — острая почечная недостаточность.

Табл. 5. Параметры ЭхоКГ в динамике (до и после операции)

Показатель	Группа I КШ-РЧА (n = 111)		Группа II КШ (n = 110)		p-value
	До	После	До	После
ФВ ЛЖ, % (M±SD)	54,4±11,7	55,9±8,6	52,4±7,3	54,6±8,0	0,350* 0,244**
Объем ЛП, мл (M±SD)	73,2±20,2	62,6±11,3	72,6±11,2	69,3±12,6	<0,05* 0,365**
Размер ЛП, мм (парастернальная позиция) (M±SD)	34±6,6	34,1±8,7	34,8±5,4	34,9±4,7	0,988* 0,212**
КСО, мл (M±SD)	58,0±29,3	52,8±19,6	48,5±20,5	46,3±18,8	0,182* 0,524**
КДО, мл (M±SD)	125,9±39,3	117,5±26,2	123,3±18,7	118,5±30,4	0,101* 0,277**

Примечание : ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка,

ЛП — левое предсердие, КСО — конечный систолический объем, КДО — конечный диастолический объем, * — p-value для первой группы, ** — p-value для второй группы.

размеров ЛП. Полученные данные продемонстрировали, что в группе пациентов с рецидивом ФП объем ЛП в послеоперационном периоде был существенно больше (71,3±7,5 против 61,2±5,4, p<0,05), в то же время взаимосвязи пароксизма ФП с размером ЛП по парастернальной позиции не получено. Анализ предикторов рецидива ФП и выделение группы пациентов наибольшего риска требует дальнейшего изучения.

Борзов Е.А., Силаев А.А., Васягин Е.В. и др.

СЛЕДУЕТ ЛИ МЕНЯТЬ ПАРАДИГМУ В ПОДХОДЕ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ? ОПЫТ ОДНОГО ЦЕНТРА НА ОСНОВАНИИ РАНДОМИЗИРОВАННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Обсуждение

Согласно данным метанализов, частота восстановления синусового ритма при левопредсердной и биатри-альной деструкции не различается. Поскольку между группами наших пациентов не было разницы в показателях риска сосудистых событий, фатальных исходов и кровотечений, нами было принято решение о выполнении радиочастотной фрагментации ЛП по схеме «Dallas lesion set» (операция «Лабиринт IV»). Данная методика сокращает время пережатия аорты и время искусственного кровообращения. Результаты нашего исследования свидетельствуют, что одномоментная коррекция ФП не была связана с повышенным уровнем годичной летальности и заболеваемости. Одним из основных аспектов данного исследования является то, что группа фрагментации сравнивалась с контрольной группой пациентов с ФП, которым проводилась исключительно реваскуляризация миокарда.

В нашем исследовании получены удовлетворительные показатели летальности на госпитальном этапе в обеих группах, годичная летальность была несколько выше в группе изолированного КШ (6,3% против 2,7%). Превалирующей причиной летальности у пятерых из семи пациентов второй группы являлось развитие ОНМК, среди возможных причин высокой летальности — неадекватный прием антикоагулянтной терапии. Добавление РЧА значительно снизило послеоперационную частоту ФП уже на госпитальном этапе: 2 пациента (1,8%) по сравнению с 25 пациентами (22,7%) из группы изолированного шунтировании. Успешное восстановление синусового ритма и его удержание могло существенно снизить частоту развития ОНМК и, как следствие, сопровождаться снижением годичной летальности. В нашем исследовании мы не проводили оценку долгосрочной выживаемости, а срок послеоперационного наблюдения составил 6,2±3,4 мес (от 3 до 12 мес). Улучшение долгосрочной выживаемости при сопутствующей РЧА продемонстрировано в ряде других исследований. Требуется проведение крупных проспективных исследований для подтверждения этой гипотезы.

Согласно действующим рекомендациям, при одновременном наличии у пациента ИБС и ФП, право принятия решения о выполнении сочетанного вмешательства остается на усмотрение лечащего врача, таким образом, класс рекомендаций относительно стратегии ведения пациентов с ИБС и ФП не превышает IIа (уровень доказательности А) [7]. Однако, международным обществом миниинвазивной кардиоторакальной хирургии ISMICS (The International Society for Minimally Invasive Cardioth-oracic Surgery), еще в 2010 г. опубликован аналогичный набор рекомендаций для пациентов, нуждающихся в КШ с сопутствующей ФП, которым был присвоен класс рекомендаций I (уровень доказательности А) за эффективность в восстановлении синусового ритма, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Абляция также была связана с улучшением переносимости физической нагрузки и увеличением фракции выброса (класс IIА, уровень доказательности А), а также снижением риска инсульта и тромбоэмболических осложнений и увеличением долгосрочной выживаемости (класс IIA, уровень доказательности B). Важно, что добавление сопутствующей РЧА не связано с увеличением уровня операционной смертности или других периоперационных осложнений (класс I, уровень доказательств A). Однако, несмотря на доказательства и рекомендации, менее 35% пациентов с ФП получают сопутствующую абляцию во время КШ.

Ряд исследований уже показал, что пациенты с ФП и сопутствующим поражением коронарных артерий, требующие реваскуляризации, имеют повышенный риск ранней и поздней смертности по сравнению с пациентами без ФП. Повышенный риск, связанный с добавлением сопутствующей абляции при ФП, широко воспринимаемый хирургами, по-прежнему остается необоснованным. Для смены парадигмы потребуются более масштабные проспективные исследования со сроком наблюдения за пациентами в течение 5 лет и более. Это позволит выявить возможные различия в комбинированных конечных точках, такие как выживаемость с и без сопутствующего нарушения мозгового кровообращения.

Частота имплантаций постоянного кардиостимулятора (ПЭКС) у пациентов из группы с абляцией в нашем исследовании была значительно ниже, чем у других авторов (от 6% до 23%), и составила 0,9%. Причиной установки ПЭКС у нашего пациента стала стойкая атриовентрикулярная блокада 3 степени. По данным литературы, высокую частоту имплантаций ПЭКС у коллег мы связываем с развитием дисфункции синусового узла, которая могла быть вызвана вследствие нанесения абляционной линии — это линия абляции правого предсердия (RA) к верхней полой вене (SVC). Методика «Dallas lesion set» в нашем исполнении не предполагала нанесения данной линии, что максимально исключило возможность развития дисфункции синусового узла и последующую имплантацию ПЭКС.

С целью достижения электрического ремоделирования все пациенты получали амиодарон в течение «слепого» периода (3 месяца после выписки из стационара). Для пациентов с коронарной патологией амиодарон является препаратом выбора из-за наибольшей эффективности и низкого по сравнению с другими антиаритмическими препаратами проаритмогенного эффекта. Свобода от ФП на момент выписки была выше в группе, где выполнялась РЧА и составила 98,2% (p<0,05). Через 6 месяцев она составила 98,2% (p<0,05). Годичные результаты свободы от ФП также достоверно выше в группе РЧА и составляют 96,3% (p<0,05). На момент выписки, по достижении 6 и 12 месяцев с целью диагностирования ФП, мы использовали суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, понимая, что это может занижать частоту ФП у наших пациентов. Принято считать, что непрерывный ЭКГ мониторинг с использованием имплантируемых

Борзов Е.А., Силаев А.А., Васягин Е.В. и др.

СЛЕДУЕТ ЛИ МЕНЯТЬ ПАРАДИГМУ В ПОДХОДЕ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ? ОПЫТ ОДНОГО ЦЕНТРА НА ОСНОВАНИИ РАНДОМИЗИРОВАННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ петлевых регистраторов предоставляет больше информации, однако в публикации Damiano RJ сообщалось, что информация, предоставляемая непрерывным мониторингом, изобилует ложноположительными показаниями и эквивалентна суточному мониторированию ЭКГ по Холтеру. Таким образом, в связи с трудностями, связанными с внедрением непрерывного мониторинга в рутинную практику, использований нами метод оценки рецидивов ФП считаем вполне обоснованным и целесообразным.

Отличием нашего исследования от других такого рода является наличие данных трансторакального ЭхоКГ с четкой взаимосвязью между объемом ЛП и частотой свободы послеоперационных рецидивов ФП. У пациентов, перенесшие хирургическую абляцию в сочетании с коронарным шунтированием, достоверно чаще отмечено уменьшение объема ЛП в сравнении с группой, где РЧА не применялась (p<0,05).

Данное исследование отображает возможности лечения пациентов с ФП и наличием ИБС. Несмотря на рост числа случаев ФП при сочетании с ИБС, лечению таких больных уделено, на наш взгляд, незаслуженно мало внимания. Поскольку все данные указывают на пользу абляции без повышения риска осложнений, причины низкого уровня применения сопутствующей абляции ФП мы видим в следующем: во-первых, это может быть связано с недостаточной осведомленностью обсуждаемых доказательств и руководящих принципов. Во-вторых, в связи с отсутствием подготовки или низким уровнем комфорта при выполнении безопасной и эффективной абляции ФП, особенно когда к сложной операции у пациента с высоким риском необходимо добавить набор биатриальных поражений. В-третьих, возможно, некоторые хирурги не доверяют обсервационным исследованиям и ждут рандомизированного контролируемого исследования. Пути решения этих проблем, на наш взгляд, заключаются в необходимости восполнения пробелов в знаниях посредством распространения фактических данных и рекомендаций среди широкой кардиохирургической аудитории, а не только среди тех, кто интересуется операцией КШ при ФП. Безусловно, нам потребуются крупные проспективные исследования, чтобы полностью установить преимущества сопутствующей абляции ФП и обеспечить широкое внедрение этой процедуры среди как можно большего числа хирургов. Особо стоит отметить, что ФП преобладает у пациентов с заболеваниями коронарных артерий и вполне очевидно, что каждый кардиохирург столкнется с такой группой пациентов. Опираясь на данные настоящего и других исследований, мы глубоко убеждены, что каждому пациенту с поражением коронарных артерий и сопутствующей ФП следует рассмотреть возможность одномоментного устранения ФП и реваскуляризации миокарда.

Отдельно стоит отметить, что распространенность ФП в Российской Федерации увеличилась на 44% за последние 8 лет, что ведет к прогнозируемому росту финансовых затрат в будущем. Целью нашего исследования являлась оценка безопасности и эффективности использования методик изолированного коронарного шунтирования с и без сопутствующей РЧА при ФП. Наше исследование показало, что использование методики радиочастотной фрагментации ЛП по схеме «Dallas lesion set» не увеличивало операционный риск с точки зрения смертности и периоперационных осложнений. В том числе сопутствующая фрагментация ЛП была связана со значительным снижением частоты послеоперационной ФП, а следовательно, и финансовых затрат.

Выводы

• 1.    Синусовый ритм достоверно чаще удерживался интраоперационно и к моменту выписки у пациентов из группы КШ+РЧА (99,1%), тогда как из группы КШ синусовый ритм удерживался только у 77,3% пациентов.

• 2.    Синусовый ритм через 12 месяцев после операции сохранялся у 96,3% пациентов из группы КШ+РЧА и у 57,3% пациентов из группы КШ. Проведение РЧА в дополнении к КШ существенно увеличивает возможность стойкого восстановления синусового ритма.

• 3.    Частота госпитальных осложнений значимо не возрастает с увеличением объема хирургического вмешательства. Безопасность РЧА в дополнении к КШ расценивается как приемлемая.

• 4.    Выполнение РЧА ЛП закономерно влечет за собой увеличение продолжительности госпитализации пациента, в том числе, за счет потребности в ЭКС.

• 5.    Эффект РЧА на обратное ремоделирование ЛП отмечается уже на госпитальном этапе и проявляется в статистически значимом уменьшении объема ЛП. Риск рецидива ФП в постгоспитальном периоде выше у больных с увеличенным размером ЛП.

Таким образом, проведение одномоментных операций коронарного шунтирования и РЧА у пациентов с ИБС и ФП позволяет стойко удержать синусовый ритм в непосредственном и ближайшем (12 месяцев) послеоперационном периоде и, следовательно, улучшить качество жизни пациентов, риск развития сосудистых событий и снизить экономически затраты. Эти данные должны способствовать смене парадигмы в отношении выполнения РЧА при КШ и повышения класса рекомендаций с II до I.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

СЛЕДУЕТ ЛИ МЕНЯТЬ ПАРАДИГМУ В ПОДХОДЕ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ? ОПЫТ ОДНОГО ЦЕНТРА НА ОСНОВАНИИ РАНДОМИЗИРОВАННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ