Combined atherosclerotic coronary and brachiocephalic arteries - choice of surgical tactics

УДК: 616.132/.133-004.6-089

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова

COMBINED ATHEROSCLEROTIC CORONARY AND BRACHIOCEPHALIC ARTERIES – CHOICE OF SURGICALTACTICS

Атеросклероз в развитых странах вышел на первое место как причина заболеваемости. Потеря трудоспособности, развитие инвалидности и рост смертности вследствие атеросклероза опередили аналогичные потери, наступающие от онкологических, инфекционных заболеваний, травм и другой патологии [2].

В настоящее время повсеместно увеличивается распространенность атеросклероза и его осложнений – прежде всего ишемической (коронарной) болезни сердца (ИБС) и мозгового инсульта. По оценкам ВОЗ ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний погибает более 17 млн человек, причем 90% смертей приходится на эти основные осложнения атеросклероза. ИБС является основной причиной смерти в индустриально развитых странах.

Данная патология обусловливает примерно половину смертных случаев в целом по популяции и является причиной около 1/3 летальных исходов у лиц в возрасте 35–65 лет.

Выживаемость в течение 5 лет у больных коронарным атеросклерозом составляет около 70%, при изолированном стенозирующем поражении сонных артерий (СА) – около 80%, при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей – более 85%. В то же время этот показатель при сочетанном поражении нескольких сосудистых регионов не превышает 50% [7, 25].

Прогресс в диагностике атеросклероза как системного заболевания, поражающего несколько артериальных бассейнов, изменил стандартные представления об этой патологии и привел к тому, что в клинической практике реже отмечаются только локальные проявления атеросклеротического процесса в виде известных синдромов: дуги аорты, вазоренальной гипертензии, Лериша и т.д. Более того, выделено понятие мультифокального атеросклероза, объединяющего в себе поражения артерий нескольких сосудистых бассейнов.

Патогенетическая обоснованность и клиническая эффективность хирургического лечения гемодинамически значимых поражений аорты, магистральных артерий нижних конечностей, брахицефальных и коронарных артерий доказаны в ряде исследований, однако нерешенными и дискутабельными остаются вопросы хирургической тактики, а именно – выбор объема операции и зоны первичной реваскуляризации.

Хирургическое лечение сочетанного поражения внутренней сонной артерии (ВСА) и коронарных артерий сопряжено с повышенным риском осложнений и летальности. Послеоперационный инсульт при операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) является проблемой первостепенной важности [17, 26], а увеличение риска неврологических осложнений после неё сопряжено именно с поражением ВСА [16, 23].

Проспективные исследования показали, что у 8–14% пациентов, переносящих АКШ, определяется значимый каротидный стеноз [24, 19], а у 28% больных, обследуемых для проведения операции каротидной эндартерэктомии (КЭ), имеется тяжелое поражение коронарного русла [18]. Кроме того, ИБС является ведущей причиной ранней и отдаленной летальности после КЭ [13]. В то же время послеоперационный инсульт остается самым тяжелым осложнением АКШ с летальностью 24,8% [20].

КЭ, как метод предупреждения ишемических инсультов, была предложена еще в 40–50-х годах XX века Карлом Фишером и Рамси Ханом. Первая успешная операция выполнена американским хирургом M.E. DeBakey в 1953 г. мужчине 53 лет с транзиторными ишемическими атаками [14].

В нашей стране первые операции на плечеголовном стволе выполнили Б.В. Петровский и соавт. (1962) и В.С. Савельев и соавт. (1962).

Однако только спустя десятилетия в проспективных многоцентровых рандомизированных исследованиях NASCET, ECST, ACAS, VA-trial. CASANOVA была продемонстрирована долговременная эффективность КЭ в предупреждении неблагоприятных неврологических исходов при выраженном стенозе СА по сравнению с консервативной терапией даже в отсутствие клинических симптомов. Благодаря этим результатам КЭ стала операцией выбора и в настоящее время по частоте выполнения в мире занимает второе место после АКШ [3].

АКШ является одним из основных методов хирургического лечения больных ИБС и выполняется с целью восстановления перфузии и улучшения функционального состояния миокарда.

У. Мастард в 1953 г. впервые осуществил АКШ посредством наложения каротидно-коронарного анастомоза. В 1958 г. У. Лонгмаяр в качестве материала для аутоартериального шунта впервые использовал внутреннюю грудную артерию, а M.E. DeBakey и Е. Гаррет в 1964 году – аутовену.

В 1964 г. В.И. Колесов выполнил целую серию успешных коронарных шунтирований с использованием внутренней грудной артерии на работающем сердце. Впоследствии на основании большого количества как нерандомизированных, так и рандомизированных исследований была доказана высокая эффективность АКШ в лечении пациентов с обструктивным атеросклерозом коронарных артерий сердца, и эта операция получила широчайшее распространение.

В настоящее время основой для определения показаний к хирургическому лечению являются следующие факторы [9]:

– характер клинических проявлений – выраженность стенокардии, её устойчивость к лекарственной терапии;

– анатомические особенности поражения коронарного русла (степень и локализация поражения КА, количество поражённых сосудов, тип коронарного кровоснабжения);

– состояние сократительной функции миокарда.

Хирургические вмешательства при сочетанных кардиоваскулярных и цереброваскулярных поражений (КЭ+АКШ) начались с 1970-х годов. С этого же времени не прекращаются дискуссии по тактике лечения: оперировать одномоментно или в два этапа, а при двухэтапной тактике в какую очередь выполнять КЭ и АКШ?

Впервые одномоментную операцию КЭ и АКШ выполнили V. Bernhard, W. Johnson, J. Peterson в 1972 г.

В 1978 году Morris. J. и Crawford Е. в своем исследовании показали, что при КЭ у больных ИБС летальность достигает 18%. Неблагоприятный исход обусловлен развитием в послеоперационном периоде острой коронарной недостаточности и острого инфаркта миокарда (ОИМ).

Американские кардиохирурги Hertzer N., Loop F., Taylor P., Beven E. в течение 8 лет выполнили одномоментные операции на каротидных и коронарных артериях 331 пациенту [21]. Послеоперационная летальность составила 5,7%, выживаемость через 38 месяцев – 88%, а через 5 лет не отличилась от выживаемости здорового населения в возрасте старше 60 лет [19].

Отечественные кардиохирурги Бураковский В.И., Работников В.С., Иоселиани Д.С. показаниями для выполнения симультанной операции КЭ и АКШ считают: а) сочетание ИБС с интраторакальным поражением брахицефальных артерий (БЦА);

б) гемодинамически значимый стеноз ВСА с симптомами мозговой сосудистой недостаточности в сочетании с тяжелыми формами ИБС.

Двухэтапные вмешательства рекомендуют выполнять при сочетании гемодинамически значимого стеноза ВСА с клинически умеренно выраженной ИБС при поражении 1 и/или 2 коронарных артерий. При этом на первом этапе следует выполнить КЭ, а через 2-3 недели – АКШ [5].

Работников В.С. и Алшибая М.М. (1996) представили данные одномоментных хирургических вмешательств на коронарных артериях и БЦА 130 больных. По результатам исследования периоперационный ОИМ составил 4,5%, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – 3,8%, летальность – 5,4%. При двухэтапных операциях – 5,4% – ОИМ, 4,7% – ОНМК и 6% – летальность [6].

В 2002 году Бокерия Л.А., Работников В.С., Алши-бая М.М. представили результаты одномоментной реваскуляризации головного мозга и миокарда у 98 больных. Частота послеоперационных осложнений и летальности составила: ОНМК – 2,04%, ОИМ – 3,1%, летальность – 4,1% [4].

A. Naylon и соавторы (2003) провели анализ 97 публикаций, объединивших 8972 операции при мультифокальном атеросклерозе, преимущественно сочетанной локализации поражений венечных и сонных артерий. Операции АКШ и КЭ выполнялись либо одновременно, либо поэтапно. Были сделаны выводы, что в течение 30 суток после операции, независимо от типа вмешательства, 10–12% больных умирают или переносят сердечно-сосудистые осложнения. В целом не было получено достоверных различий результатов лечения в зависимости от тактики вмешательства – одновременной или поэтапной.

А.М.Чернявский и соавт. (2006) провели оперативное лечение 136 больным с атеросклеротическим поражением коронарных и БЦА: 50 пациентам выполнена одномоментная операция, у 77 – двухэтапное оперативное лечение, у 9 – трехэтапное. Показаниями к одномоментной операции авторы считают тяжелое поражение коронарного русла с выраженной клиникой стенокардии, поражением ствола левой коронарной артерии (ЛКА), многососудистым поражением; наличием значимых стенозов БЦА (> 70%), контралатеральной окклюзией ВСА с выраженной клинической симптоматикой мозговой недостаточности, интраторакальным поражением ветвей дуги аорты у больных тяжелой формой ИБС. При двухэтапных хирургических вмешательствах в первую очередь оперировали наиболее пораженный бассейн. По результатам работы сделан вывод о том, что этапный подход к оперативному лечению этой категории больных более безопасен и эффективен. При одномоментных операциях летальность составила 8,0%, интраоперационный ОИМ – 6,3%, интраоперационные ОНМК – 10,0%, при многоэтапных – 2,2, 2,3 и 4,3%, соответственно [8].

Результаты исследования В.М. Авалиани были основаны на хирургическом лечении у 103 пациентов с поражением брахицефального и коронарного бассейнов [1]. Одномоментные операции выполнены 51 пациенту, этапные – 52. Всем больным вначале выполняли КЭ, затем АКШ (у 21 человека на работающем сердце). Послеоперационная госпитальная летальность составила 7,8%, неврологические осложнения – 4%. При двухэтапной тактике в первую очередь выполняли КЭ в случае симптомного поражения БЦА или асимптомного билатерального поражения каротидных артерий (на стороне наибольшего стеноза) у больных со стенокардией не выше 2 ФК. У больных со стенокардией III–IV ФК, нестабильной стенокардией, поражением ствола ЛКА, сниженной сократительной способностью миокарда, при асимптомном течении цереброваскулярной болезни в первую очередь проводили хирургическую реваскуляризацию миокарда, а на втором этапе – КЭ. При двухэтапной тактике хирургического лечения послеоперационная госпитальная летальность составила 3,8%, кардиальные (ОИМ) и неврологические осложнения (инсульт/ТИА) – 1,9%. Шестилетняя выживаемость после операций на КА и БЦА составила 76,8%. Отмечены относительно лучшие отдаленные результаты у пациентов после этапных операций – 79,1% против 74,4%.

В Центре Сердца Дуйсбурга за 7 лет выполнено 313 одномоментных операции на каротидном и коронарном артериальных бассейнах. Частота развития осложнений: ОИМ – 3,2% и ОНМК – 2,2%. Данные показатели не превышали таковых при этапном лечении, что позволило сделать вывод, что одномоментная реваскуляризация является безопасным методом при значимом поражении каротидного и коронарного бассейнов [15].

В Англии в 2003 г. проведен анализ результатов 8972 одномоментных и этапных операций. Более высокая летальность (4,6%) отмечена при одномоментных операциях. При этапной тактике имелся высокий риск развития ипсилатерального (5,8%) и любого инсульта (6,3%). При этапном хирургическом лечении по сравнению с одномоментными операциями периоперационный ОИМ встречался значительно реже. Летальность и частота развития инсульта была выше при одномоментном лечении (8,7%), чем при этапном (6,1%). Исследователями был сделан выводы, что в обеих группах пациентов у 10–12% имеется риск летального исхода или тяжелых сердечно-сосудистых осложнений в течение 30 дней после операции [22].

В 1999 году проведен мета-анализ 16 исследований, посвященных хирургическому лечению венечных и брахиоцефальных артерий. Статистически значимых различий по частоте развития инсульта или смертельных исходов между группами не выявлено [12].

В соответствии с Рекомендациями Американской ассоциации сердца и Американского кардиологического колледжа (ACC/ AHA) по коронарному шунтированию при сочетанном поражении КА и СА оперативное вме- шательство может быть выполнено в один этап (в одной операционной, операция на СА предшествует коронарному шунтированию), либо в 2 этапа. Поэтапный подход используется наиболее часто, особенно у пациентов с некритическими изменениями коронарного русла. Реваскуляризация церебрального бассейна по поводу выраженного поражения СА должна предшествовать реваскуляризации миокарда, за исключением редких случаев, когда коронарное шунтирование проводится по экстренным показаниям. В этой ситуации операция КЭ должна следовать сразу же за операцией на коронарных артериях [10, 11].

Однако, невзирая на наличие множества публикаций, посвященных данной проблеме, на то, что многие хирурги отдают предпочтение той или иной методике, к настоящему времени нет единого мнения о подходах к хирургическому лечению пациентов с сочетанным поражением коронарных и БЦА. Связано это, в основном, с критериями, используемыми при отборе пациентов для выполнения сочетанных операций коронарного шунтирования и КЭ. Каждое медицинское учреждение придерживается своей методики, отработанной в течение многих лет.

Техника выполнения этапного оперативного вмешательства сопряжена с риском развития осложнений (ОНМК, ОИМ) нереваскуляризированного сосудистого бассейна.

В случае выполнения первым этапом операции на БЦА увеличивается риск осложнений и летальности от ОИМ.

Вмешательство на коронарных артериях первым этапом сочетается с риском развития ОНМК в периопе-рационном периоде.

Вмешательство на брахицефальных и коронарных артериях одномоментно сочетается с риском развития, как инсульта, так и инфаркта миокарда.

Таким образом, несмотря на развитие хирургии в лечении атеросклеротического поражения БЦА и ИБС, периоперационные кардиальные и неврологические осложнения остаются основной проблемой у пациентов с мультифокальным атеросклерозом.

Нерешенными вопросами лечения этой категории пациентов являются:

• 1.    Целесообразность хирургической коррекции экстра-коронарного бассейна;

• 2.    Принятие решения о выборе варианта операции – одномоментная или поэтапная реваскуляризация, а также последовательность определения временного интервала между этапами.

В настоящее время имеется большое количество исследований и публикаций, посвященных проблеме мультифокального атеросклероза. Во многих медицинских учреждениях проводятся хирургические вмешательства при сочетанном поражении коронарных и брахиоцефальных артерий, и в каждом из них доминирует своя многолетняя тактика. Однако периоперационные кардиальные

Байков В.Ю.

и неврологические осложнения остаются основной проблемой у пациентов с мультифокальным атеросклерозом, и решение данной проблемы является одной из важных задач современной сердечно-сосудистой хирургии.