Current state of breast reconstructive surgery

Актуальность проблемы

Рак молочной железы (РМЖ) является ведущей онкологической патологией среди населения [1]. Он составляет 18,3% в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями. В 2019 г. в РФ впервые выявлено 73366 новых случаев заболевания РМЖ. В настоящее время РМЖ у женщин превзошел рак легких в качестве ведущей причины глобальной заболеваемости раком в 2020 г., причем, было зарегистрировано 2,3 млн. больных, что составляет 11,7% всех случаев онкологической заболеваемости. Это пятая ведущая причина летальности от рака во всем мире за год, 685 000 смертей.

Среди женщин РМЖ составляет 1 из 4 случаев рака и 1 из 6 смертей от рака, занимая первое место по заболеваемости в подавляющем большинстве стран (159 из 185 стран) и смертности в 110 странах мира [2].

Несмотря на бурно развивающуюся таргетную терапию моноклональными антителами, оптимизацию лучевой терапии (ЛТ), хирургический этап остается основным в комбинированном и комплексном лечении РМЖ [3]. В 70% случаев [4; 5] показано выполнение радикальной мастэктомии (РМЭ) в связи с неудовлетворительными результатами после эстетических органосохранных операций, высоким риском локального рецидива [6].

С позиции онкологической безопасности, разницы в возникновении частоты локального и локо-региональ-ного рецидива в группе РМЭ и в группе одномоментной реконструкции молочных желез (МЖ) не выявлено [7]. Комбинация онкологического и реконструктивного этапов лечения РМЖ является экономически целесообразной в связи с уменьшением количества госпитализаций пациенток, уменьшением сроков их нетрудоспособности (Singletary, S.E. (1996). Использование силиконовых имплантов МЖ к привело к революции в реконструктивной и пластической хирургии МЖ [8; 9].

По данным Американского общества пластических хирургов ASPS National Clearinghouse of Plastic Surgery Procedural Statistics в 2019 г. выполнено: 79475 одномоментных и 27763 отсроченных реконструкций МЖ, из них в 94% случаев использовались силиконовые импланты, в 6 случаях — салиновые импланты. Двухэтапная реконструкция МЖ была выполнена в 72306 случаях; аутологичные ткани (различные виды лоскутов) для реконструкции МЖ использованы в 19232 случаях; ацеллюлярный дермальный матрикс (АДМ) использован в 65971 случае. Корригирующие операции на восстановленной МЖ произведены в 60996 случаях; удалено по показаниям 20775 ранее установленных имплантов [10].

Аутотрансплантация жировой ткани

На начальном этапе аутопластического восстановления объема МЖ, прежде всего, прибегали к свободной пересадке жировой ткани. Свободную пересадку жировой ткани для восполнения объема МЖ применяли E. Hollander (1910), Wrede (1916), Bartlett W. (1917), Lexer E. (1919; 1924). Burian F. в 1932 г. выполнил свободную пересадку жировой ткани из субмаммарной области в целях увеличения МЖ, позже он перешел к пересадке трансплантатов из подкожной и жировой ткани, взятых из ягодичной области.

Длительно липофилинг широко и активно применялся в различных направлениях практической медицины для достижения самых разнообразных целей, но исследователей всегда смущало рассасывание пересаженной жировой ткани больших и малых объемов, формирование очагов фиброза и липогранулем в реци-пиентной зоне [11].

В 1987 г. Bircoll M. описал методику липофиллинга в МЖ. Coleman S.R. и соавт. (1987) разработали авторскую концепцию структурной жировой трансплантации, а в 2020 г. на основе многолетних наблюдений подтвердили долгосрочный результат коррекции дефектов липофиллин-гом [12]. В реконструктивной хирургии МЖ липофиллинг может быть использован не только для коррекции объема и формы, но и с регенераторной целью. Это обусловлено наличием в жировой ткани адипоцитов, фибробластов, гладкомышечных клеток, эндотелиальных клеток, преадипоцитов, стволовых клеток, отвечающих и принимающих активное участие в регенерации тканей [13].

Множество исследований показывают безопасность применения липофилинга у онкологических пациенток в процессе реконструкции МЖ [14–18].

В 2018 г. был опубликован системный обзор и метаанализ эффективности липофиллинга с целью коррекции деформаций восстановленной МЖ, в который включены 89 исследований, охвативших 5350 пациентов [19]. Авторы сделали вывод, что липофиллинг является эффективной процедурой реконструкции МЖ, что подтверждается высокой удовлетворенностью пациентов и хирургов, низкой частотой клинических и рентгенологических осложнений. Авторы отмечают, что будущие исследования в этом направлении должны быть сосредоточены на оценке технических и клинических факторов, влияющих на скорость резорбции жира, а также его онкологическую безопасность [19].

Аутологичные комбинированные трансплантаты

Использование здоровой МЖ для восполнения объема утраченной, а также для закрытия дефектов после мастэктомии не получили широкого распространения из-за большого процента осложнений и сомнительных эстетических результатов [20; 21].

Следующим шагом в развитии восстановительной хирургии МЖ явились разработка и внедрение в практику методик с использованием разнообразных кожномышечных лоскутов. Появилась возможность для одновременного частичного или полного восстановления объема МЖ [22]. Первым в ряду кожно-мышечных полнослойных лоскутов был метод на основе широчайшей мышцы спины (ТD-лоскут), который был описан в 1906 г. Tansini I. В 1976 г. Olivari N. продемонстрировал использование такого лоскута в качестве нового метода в той форме, в какой он используется и в настоящее время.

Параллельно с данным способом реконструкции разрабатывались методики использования полнослойных лоскутов на основе прямой мышцы живота [22]. Вертикальный кожно-жировой лоскут на основе прямой мышцы живота (VRAM-лоскут), в котором сохраняется единый конгломерат мышцы и кожи с подкожножировой клетчаткой, располагающихся в продольном направлении, был впервые описан Fernandez J. в 1968 г., Drever J.M. — в 1977 г. Для полной реконструкции МЖ данный вариант лоскута применили Robbins T.H. в 1979 г., Drever J.M. — в 1981 году, Dinner M.I. — в 1982 году.

Hartrampf C.R., jr. и соавт. (1982) обратили внимание на сохранение жизнеспособности кожи и подкожной жировой клетчатки, удаляемых в ходе абдоминопластики, если их иссекают и поднимают в виде островка, соединенного с передней поверхностью прямой мышцы живота, и сообщили о 16 случаях успешной реконструкции МЖ с применением поперечного кожно-жирового лоскута на основе прямой мышцы живота (TRAM-лоскута) [23].

Относительно кровоснабжения смежных зон эллипсовидного поперечного кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки длительное время существовала те-

ория, предложенная Hartrampf C.R. (1982), поддержанная Scheflan и Dinner (1983), согласно которой поперечный кожно-жировой лоскут разделен и пронумерован на четыре равные части в соответствии с клинической оценкой качества кровенаполнения.

В 2003–2004 гг. Ch. Holm и соавт. было проведено клиническое исследование, целью которого была оценка качества перфузии тканей DIEP-лоскута с помощью динамической лазерной флуоресцентной видеоангиографии с использованием красителя индигоциана зеленого (ICG) [24]. В настоящее время использование флуоресцентной видеоангиографии с ICG позволяет интраоперационно оценить перфузию тканей и минимизировать количество послеоперационного некроза перемещаемых тканей, постмастэктомических лоскутов при кожесохранной мастэктомии [25].

Внедрение способа свободного перемещения собственных тканей по мнению Taylor G.I., Daniel R.K. (1975), позволило расширить диапазон возможного соответствия донорской и реципиентной зон. Были разработаны следующие варианты реконструкции МЖ свободными кожно-жировыми лоскутами: лоскут с передней брюшной стенки на питающей глубокой нижней эпигастральной артерии, DIEP-лоскут (Allen R.J., Treece P., 1994); лоскут на основе поверхностной нижней эпигастральной артерии, SIEA-лоскут (Grotting J.C., 1991); мышцесохраняющий свободный TRAM-лоскут (Grotting J.C., 1994); лоскут, лежащий над большой ягодичной мышцей на перфорантах ягодичной артерии, GAP-лоскут (Fujino T., Harasina T., Aoyagi F., 1975, Allen R.J., Tucker C.J., 1995); лоскут, лежащий над широчайшей мышцей спины, в виде лоскута на торакодорсальных сосудах (Angrigiani C., 1995, Hamdi M.,, 2004); лоскут, лежащий по внутренней поверхности бедра над четырехглавой мышцей, перемещаемый в виде бокового лоскута бедра (Yousif N.J., 1992); задний лоскут бедра на перфоранте подколенной артерии — PAP-s — лоскут (Maruyama Y., Iwahira Y., 1989).

Свободные кожно-жировые лоскуты имеют преимущество перед перемещенными лоскутами, главным образом, в том, что уменьшение объема мобилизуемых тканей способствует снижению травматизации и тяжести послеоперационных осложнений со стороны донорской зоны [26]. К факторам риска развития послеоперационных осложнений относится активное курение, тучность с индексом массы тела более 30, рубцовые деформации тканей донорской зоны, перенесенная лучевая терапия [27; 28]. Непосредственная реконструкция МЖ при помощи свободных кожно-жировых лоскутов на основе перфорантов не рекомендуется также пациентам, которым как этап комбинированного лечения планируется ЛТ [29].

Аллопластические трансплантаты

Инородные материалы для увеличения или реконструкции МЖ стали применяться сравнительно позже [22]. Впрыскивание парафина, предложенное Gersuny R.

(1887), использовалось крайне редко в связи с вызываемыми осложнениями (парафиномы, миграция парафина, инфицирование, длительные свищи, эмболия легочных и церебральных сосудов) (Tinckler L.F., Stock F.E., 1955). Schwarzmann (1936), а затем Thorek (1942) использовали для пластики МЖ стеклянные шарики. В 1982 г. Вишневским А.А. и Олениным В.П. была разработана и предложена методика имплантации баллонов из силиконовой резины с последующим заполнением сформированной соединительнотканной полости стерильным персиковым или абрикосовым маслом [30].

Важным шагом в развитии пластической хирургии МЖ стало создание фирмой «Dow Corning» в 60-х гг. прошлого века силиконовых имплантов, после чего все ранее используемые материалы постепенно вышли из употребления, так как благодаря применению силикона удалось избежать тех неудач и осложнений, которыми сопровождалось их использование [31]. В 1967 г. Hoopes I. и соавт. в эксперименте доказали их биологическую инертность и неканцерогенность [32].

Впервые силиконовый имплант был использован в реконструкции МЖ в 1969 г. Snyderman R.K. и Guthrie R.H. Pennisi V.R. (1977) и Ryan J.J. (1982) улучшили эту технику формированием субмаммарной складки. В 1977 г. Cronin T.D., а в 1980 г. Bohmert H. совместили использование торако-эпигастрального лоскута с эндопротезированием.

Силиконовые импланты разных поколений различаются как оболочкой (гладкие, текстурированные и т.д.), так и наполнителем (солевой раствор, силикон разной степени когезивности), и, соответственно, разным спектром послеоперационных осложнений [33–35]. Наличие у современных силиконовых имплантов нанотекстури-рованной оболочки, покрытия из микрополиуретановой пены, и в качестве наполнителя высококогезивного геля позволяют широко их использовать в реконструктивновосстановительной хирургии МЖ [36].

Формирование объема мж и инфрамаммарной складки

Поиски идеального аллопластического материала в хирургии начались в XIX столетии, когда Phelps А.М. (1894) впервые использовал серебряную проволоку для паховой герниопластики [37]. Cumberland V.H. (1952) и Scales J.T. (1953) сформулировали критерии идеального синтетического материала: не должен физически размягчаться тканевыми жидкостями, не должен вызывать воспаления или отторжения, обладать канцерогенными свойствами, вызывать аллергию или сенсибилизацию; должен быть химически инертным, обладать механической прочностью, быть пригоден для фабричного изготовления и стерилизации. В настоящее время к ним добавлены следующие требования: размер пор материала должен быть достаточным для врастания соединительной ткани; эксплантат должен стимулировать рост фибробластов и быть достаточно гибким, чтобы сохранять свою целостность [38].

На современном мировом рынке медицинской продукции в настоящее время представлен большой выбор сетчатых эндопротезов. Наиболее широкое распространение приняла полипропиленовая сетка с титановым покрытием TiLoop®Bra (Германия), которая была одобрена в Европе для использования в хирургии с 2008 г. [39]. Использование сетчатого эндопротеза TiLoop®Bra в ходе препекторальной реконструкции МЖ силиконовым имплантом явилось альтернативой традиционной субпекто-ральной реконструкции МЖ с высокими показателями удовлетворенности результатами лечения [40].

Зикиряходжаев А.Д. и Ермощенкова М.В. (2016) сообщили, что использование титанированных сетчатых эндопротезов TiLoop®Bra позволяет увеличить объем субпекторального пространства для помещения силиконового импланта необходимого объема, заменив, таким образом, аутологичные трансплантаты, сократить время оперативного вмешательства, уменьшить объем возможной кровопотери, получить хорошие или отличные косметические результаты [41]. В свою очередь, препек-торальная установка силиконового импланта в карман из титанированного сетчатого эндопротеза TiLoop®Bra позволяет значительно сократить время операции, уменьшить время экспозиции импланта и свести к минимуму риск инфекционных осложнений, увеличить уровень удовлетворенности результатами реконструкции по сравнению с субпекторальной установкой силиконового импланта [42; 43].

Также для укрепления нижнего склона реконструируемой МЖ в последнее время широко используются биологические импланты или ацеллюлярный дермальный матрикс (АДМ) — это донорский дермальный лоскут, лишенный своих антигенных свойств [44; 45]. В РФ к использованию разрешен АДМ Permacol [46].

Tessler O. и соавт. (2014) сообщили, что реконструкция МЖ с помощью сетчатого эндопротеза дает сопоставимые эстетические результаты с АДМ, с более низкими затратами и частотой осложнений [47]. Исследования Logan E.H. и соавт. (2016) показали, что использование АДМ связано с наименьшими показателями инфицирования и несколько более низкой капсулярной контрактурой, но более частым образованием гематом и несколько более высокими показателями некроза кожи и эксплантации на фоне адъювантной ЛТ [48].

Сравнив частоту послеоперационных осложнений после одномоментной реконструкции МЖ силиконовым имплантом и АДМ с двухэтапной реконструкциуй МЖ Hunsicker L.M. и соавт. (2017) не увидели разницы и пришли к выводу, что одномоментная реконструкция МЖ силиконовым имплантом и АДМ безопасна, эффективна и надежна [49].

В последнее время некоторые авторы предлагают использовать перфорированный АДМ (П-АДМ) для увеличения площади покрытия силиконового импланта и уменьшения стоимости его использования [50]. Кроме того, интеграция и неоваскуляризация П-АДМ, обусловленная увеличением трехмерной площади поверхности, в ткани реципиентной зоны происходит также хорошо, если не лучше, чем неперфорированного АДМ (НП-АДМ) [51].

Kasey Leigh Wood и соавт. (2020) в ходе ретроспективного анализа результатов лечения всех пациенток, перенесших реконструкцию МЖ одним хирургом с января 2011 г. по декабрь 2018 г. с использованием П-АДМ и НП-АДМ пришли к выводу, что одномоментная реконструкция МЖ силиконовым имплантом и П-АДМ имеет профиль осложнений, сопоставимый с профилем одномоментной реконструкции МЖ НП-АДМ, включая отсутствие изменений в скорости развития серомы [52].

Качество жизни после реконструктивновосстановительных операций на МЖ

В январе 2021 г. C.F. Davies BSc (Hons) и соавт. представлен обширный литературный обзор исследований по разработке и валидации систем оценки пациентом послеоперационных изменений (PROMs) после реконструкции МЖ [53]. Систематизированный обзор выявил 14 исследований, которые включали 6 различных PROMs, разработанных для использования в популяции после реконструкции МЖ. Из них только три, BREAST-Q, BRECON-31 и EORTC QLQ-BRECON-23, признаны имеющими достаточную содержательную валидность и использовались для оценки результатов, о которых сообщили пациенты в исследованиях по реконструкции МЖ [54]. Наиболее широко используется и цитируется BREAST-Q [55].

Заключение

Несмотря на многообразие имеющихся методик восстановления МЖ, оперирующий хирург в каждом конкретном случае принимает решение о применении того или иного способа оперативного вмешательства. В ходе индивидуального консультирования перед реконструктивно-восстановительной операцией на МЖ хирург в полном объеме должен раскрыть пациентке все особенности применения той или иной методики, перспективы долгосрочности эстетических результатов операции, возможные послеоперационные осложнения, высокую вероятность повторных корригирующих операций. Выбор способа реконструкции МЖ зависит от желания самой пациентки (что она ждет в результате операции — или это только восстановление МЖ, или это одновременно аугментация или редукция с контрлатеральной стороны и т.д.), исходного состояния МЖ, состояния возможных донорских областей, перенесенного ранее лечения (комбинированное или комплексное лечение при РМЖ, неудачные варианты аугментации МЖ, травматические, в том числе и ожоговые, повреждения МЖ и т.д.), возможности дальнейшего длительного динамического наблюдения за пациенткой, собственного опыта хирурга в реконструкции МЖ. Но основным критерием в использовании одного из спо-

собов восстановления МЖ должен быть долгосрочный оптимальный эстетический результат, чувство полного удовлетворения самой пациентки результатами проведенного лечения. Для оценки проведенного лечения и возможности прогнозирования результатов крайне важно использование оперирующим хирургом системы оценки BREAST-Q.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).