Modern understanding of the epidemiology, etiology and pathogenesis of retinal detachment and chorionic membranes / placentas

УДК: 618.344/.345:616-036-22-07-092

Центральная районная больница, г. Гудермес

MODERN UNDERSTANDING OF THE EPIDEMIOLOGY, ETIOLOGY AND PATHOGENESIS OF RETINAL DETACHMENT AND CHORIONIC MEMBRANES / PLACENTAS

Отслойка хориона или плаценты определяется как преждевременное отделение хориона или плаценты из матки [3]. По статистике во всем мире отслойка плаценты (ОП) происходит приблизительно в 1% от числа всех беременностей, однако отмечается постоянный рост её частоты. В США тяжелая ОП приводит к гибели плода в 0,12% беременностей (1:830) [10, 17]. Американские исследователи считают близнецовую беременность, преждевременный разрыв амниотичекой оболочки, хо-риоамнионит, хроническую гипертонию и преэклампсию осложнениями, связанными с ОП [3, 99]. Изучая проблему ОП с использованием критериев New Jersey Abruption study, исследовательская группа в Перу обнаружила, что предыдущее мертворождение было значительным фактором риска преждевременного отторжения плаценты [85].

В РФ отмечается рост удельного веса кровотечений в связи с преждевременной ОП с 25,4% от числа всех родов, сопровождавшихся кровотечением в 1999 г. (года начала регистрации этой патологии при переводе статистического учета на МКБ-10) до 32,0% в 2004 г. Этот факт закономерно связан с сохраняющимся высоким уровнем патологии среди рожающих женщин, и, прежде всего, гестоза (225,1 на 1000 родов в 2004 г.), болезней системы кровообращения (68,3%), мочеполовой системы (до 93,6%о) и др. С 2001 г. отмечается рост доли кровотечений в связи с нарушением свертываемости крови (до 2,5% от числа всех акушерских кровотечений). [Данные статистической формы №32 МЗРФ]. По данным международного библиографического ресурса статистический анализ ретроамниальных, ретрохориальных и ретроплацентарных гематом в первой половине беременности в РФ отсутствует.

Однако в Европе, в частности Финляндии, картина выглядит более позитивно. Анализ демографических данных о беременности и родах за период с 1980 по 2005 гг. показал, что на 1 576 051 родов приходится 6231 случай ОП. Однако необходимо отметить снижение частоты ОП в течение данного 25-летнего периода. Самой высокой частота была среди женщин в возрасте 45 лет или старше, у повторнородящих курящих женщин, при многоплодной беременности и у женщин с низкой массой тела новорожденных [96].

ОП является более распространенной среди афроамериканских женщин в США, чем у белых или латиноамериканских женщин. Например, частота ОП среди афроамериканок выросла с 13 584 случаев в 1979–1981 годах до 18 960 женщин в 1999–2001 гг. Среди белых женщин частота ОП напротив, уменьшилась с 66 186 случаев до 59 284 за те же периоды [10]. Однако, является ли это результатом социально-экономических, генетических, или комбинированных факторов остается неясным [10].

В научной литературе приводятся данные, что повышенный риск ОП выявлялся у пациентов моложе 20 лет и женщин старше 35 лет [10]. Материнский возраст моложе 20 лет и старше 35 лет и низкий социально-экономический статус как факторы риска ОП могут рассматриваться только в контексте неадекватной пренатальной медицинской помощи, в связи с отсутствием употребления витаминов и фолиевой кислоты при подготовке и во время беременности, а так же отягощением акушерского анамнеза, особенно у женщин старше 35 лет.

Классификация ОП основана на степени разделения (например, частичная или полная) и местонахождении отделения (т. е. краевая или центральная). При отслойке нормально расположенной плаценты различают [1, 2, 59]: – отслойку с наружным или видимым кровотечением (выделение крови из влагалища);

– отслойку с внутренним или скрытым кровотечением (кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуется ретроплацентарная гематома);

– отслойку с комбинированным или смешанным кровотечением (имеется как скрытое, так и видимое кровотечение).

По площади различают частичную (прогрессирующую или непрогрессирующую) и полную, отслойку.

По степени тяжести клинической картины отслойка делится на:

– легкую (отслойка небольшого участка плаценты);

– среднюю (отслойка 1/4 поверхности плаценты);

– тяжелую (отслойка более 2/3 поверхности плаценты).

Классификация, принятая в США, подразделяет клиническую ситуацию на классы:

– Класс 0 – бессимптомная.

– Класс 1 – легкая (составляет около 48% всех случаев). – Класс 2 – умеренная (составляет около 27% всех случаев).

– Класс 3 – тяжелая (составляет около 24% всех случаев).

Диагностика отслойки класса 0 проводится, как правило, ретроспективно, при обнаружении организованного сгустка крови или углубления в плаценте при осмотре плаценты после ее рождения.

Класс 1 включает в себя следующие характеристики:

– отсутствие вагинального кровотечения,

– пальпаторную мягкость матки,

– нормальные показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений пациентки,

– отсутствие коагулопатии,

– отсутствие признаков дистресса плода (по данным кардиотокографии и допплерометрии).

Характеристики 2 класса включают в себя следующее:

– отсутствие вагинального кровотечения,

– болезненность матки от умеренной до тяжелой степени с возможными тетаническими сокращениями, – тахикардия с ортостатическими изменениями артериального давления и частоты сердечных сокращений у беременной,

– данные о дистрессе плода,

– гипофибриногенемия (50–250 мг/дл).

Клинические сиптомы 3-го класса включают:

– отсутствие вагинального кровотечения или тяжелое вагинальное кровотечение,

– очень болезненные сокращения матки,

– материнский шок,

– гипофибриногенемия (< 150 мг/дл),

– коагулопатия, – гибель плода.

Субхорионическое кровоизлияние (гематома) является наиболее распространенной аномалией, диагностируемой при УЗИ. Вагинальные кровотечения выявляются у 25% всех женщин в течение первой половины беременности и являются частой причиной ранних репродуктивных потерь.

Кровоизлияние в базальной части децидуальной оболочки происходит при отделении от матки. Далее обычно следует вагинальное кровотечение, хотя также возможно наличие скрытого кровотечения [22]. Дальнейшее формирование гематомы способствует отделению плаценты от стенки матки, что приводит к сжатию этих структур и препятствию притока крови к плоду. Ретроплацентар-ная кровь может проникать через толщу стенки матки в брюшную полость, что представляет собой явление известное как матка Кювелера. Миометрий в этой области повреждается и при повышении внутриматочного давления во время схваток возможен разрыв тканей стенок матки. Разрыв миометрия немедленно приводит к опасным для жизни состояниям, что диктует в этих случаях необходимость неотложной акушерской помощи [2].

Патофизиологически в основе нарушения маточноплацентарного кровообращения при отслойке хориона, плаценты или оболочек плодного яйца лежат несколько основных процессов: ишемия и нарушение микроциркуляции, сокращение миометрия, маточный венозный застой и артериальное кровоизлияние [2].

Нарушение маточно-плацентарного кровотока приводит к ишемии, нарушению микроциркуляции, отложению иммунных комплексов в трофобласте, нарушению его структуры, дисбалансу между разветвляющим и неразветвляющим ангиогенезом, нарушению транспорта кислорода и питательных веществ через плаценту и доставки кислорода к плоду [66].

Снижение объёмной скорости кровотока в межворсинчатом пространстве приводит к ишемии, в условиях которой происходит активация системы перекисного окисления липидов с образованием свободных кислородных радикалов, высвобождению из активных нейтрофилов эластазы, что вызывает повреждение эндотелия сосудов. В эндотелии происходит снижение синтеза цитопротекторов и вазодилататоров: простациклина и эндотелиального фактора релаксации миоцитов (оксида азота). Выделение повышенного количества тканевого тромбопластина, усиливающего агрегацию и адгезию тромбоцитов, увеличивает синтез тромбоцитарного тромбоксана А2 и эндотелина, обладающего вазоконстрикторным действием. Происходит патологическое увеличение индекса тромбоксан/простациклин. В участках повреждения эндотелия откладывается фибрин, липидные депозиты, возрастает число рецепторов, связывающих вазопрессорные вещества, что приводит к повышению резистентности сосудов, на фоне которой снижается маточноплацентарный кровоток [73]. В каждом конкретном случае отслойки происходит свой сценарий патогенетических событий [22].

Содержимое матки предотвращает сокращение миометрия во время схваток или при преждевременной родовой деятельности, по крайней мере, пока шейка матки закрыта. С изгнанием содержимого матки, миометрий заметно сокращается (диаметр матки уменьшается, в среднем с 21 до 5 см) [31]. Плацента не может сокращаться. В результате стресса децидуальная оболочка разрывается и плод, а затем и плацента выталкиваются. Этот фундаментальный механизм отделения плаценты основан на том, что сокращение миометрия расслаивает децидуальную оболочку под несокращающейся плацентой. Спиральные артерии и вены, проходящие через эндометрий децидуальной оболочки, обычно обрываются во время отделения плаценты. Эти сосуды могут кровоточить и могут образовываться очаговые гематомы.

Механизм образования отслойки наблюдается при окклюзии полой вены в результате прямой компресии в области живота [54, 65, 88, 94]. Этот механизм отслойки был предложен в качестве одного из осложнений «гипотензивного синдрома сдавления полой вены в положении лежа», При экспериментальной окклюзии полой вены

Гаджиева М.Т.

было выявлено стремительное развитие матки Кювелера, то есть обширные кровоизлияния в миометрий [27, 102]. Принято считать, что повышенное венозное давление в капиллярно-венулярном слое матки разрывает сосуды не только в базальной децидуальной оболочке. Повышение венозного давления матки также должно растягивать межворсинчатое пространство и париетальные децидуальные вены. Проводились экспериментальные воспроизведении отслойки при окклюзии нижней полой вены и левой яичниковой вены у собаки, однако в большинстве случаев гипотензии отслойки плаценты не происходят [24, 47, 91].

Артериальное кровотечение провоцирует скопление крови из поврежденной артерии с образованием базальной или децидуальной гематомы при отделении плаценты или оболочек. Гематома, возникающая в таких случаях, будет расширяться, пока не будет достигнуто внутри нее давление крови, равное системному артериальному давлению [84]. В случаях клинического кровотечения более чем за 72 часа до родов значительно чаще выявляют гемосидерин в обеих мембранах – базальной и децидуальной, что доказывает, что разрыв может быть связан с долгой артериопатией зaстоя. Можно интерпретировать эти результаты по-разному, так как кажется, что отложение гемосидерина на мембране связано с вагинальным кровотечением, которое предполагает, что некоторые отслойки связанны с кровоизлиянием под оболочки до клинической отслойки. Доказательства некоторых исследователей, что выявление базального децидуального гемосидерина является маркером для потенциальной отслойки, является малообоснованным [84].

Кровоизлияние может произойти, когда патологический процесс ослабляет стенки артерий под системным давлением. Это знакомый механизм гипертонического кровоизлияния в мозг. Артериопатия во время беременности с признаками атероза способствует формированию микроаневризм и фибриноидного некроза мышечной стенки часто с пенообразным накоплением липидов клетки. Это поражение возникает во время беременности на фоне гестоза, сопровождающегося гипертонией. В таких случаях поражение ограничено спиральными артериями. В исследовании Witlin A.G. из 445 женщин с тяжелой преэклампсией/эклампсией ни в одном случае отслойка и сиптомы острого атеросклероза не были связаны со степенью клинической тяжести преэклампсии [103]. Статистический анализ данных патоморфологических постнатальных исследований последов показали, что признаки острого атеросклероза был обнаружены только в 7 случаях из 174 преждевременных отделений плаценты. Авторы предложили классификацию отслойки, основанную на проценте повреждения плацентарной площадки ретроплацентарной гематомой, а также выдвинули разумную гипотезу, что преэклампсия может привести к ретроплацентарному кровоизлиянию в результате возникновения инфаркта или некроза артериол.

Маргинальные кровоизлияния могут возникнуть из-за сокращения нижнего сегмента матки под нижним полюсом плаценты. Это может привести к вагинальным кровотечениям, которые не отражаются на состоянии плода. Вскрытие ретроплацентарной гематомы у нижнего края плаценты, вызывающее вагинальное кровотечение, в свою очередь может привести к декомпрессии ретроплацентарной гематомы, и, возможно, предотвратить более полное отделение плаценты [22]. Центральная гематома достоверно чаще выявляется при клинически тяжелой ОП и при преждевременных родах. [2]. Альтернативная теория маргинального кровоизлияния заключается в том, что разрыв происходит в крупных венах на периферии плаценты в децидуальной оболочке и в миометрии [47]. Ретроспективное исследование пациентов с клиническим диагнозом отслойки, обнаруженных с помощью УЗИ, показало, что в 25% случаев визуализируются ретромембранные или ретроплацентарные гематомы [90].

Независимо от того, является отслойка клинически очевидной или гематома асимптомна, если значительная площадь плаценты является нежизнеспособной, ребенок может умереть от асфиксии в результате снижения газообмена с кровью матери или ацидоза. Если плод извлекается экстренно, то новорожденный все еще может страдать от последствий гипоксической, в том числе ишемической энцефалопатии с риском в дальнейшем стойкого неврологического поражения [20, 26, 37, 43, 82, 95].

Основная причина ОП, как правило, остается неизвестной [3, 73]. Тем не менее, в литературе представлен довольно обширный список причин, которые имеют разную степень статистической корреляции с этой патологией [74, 57]. Исследовательская группа, изучившая проблемы ОП с использованием критериев «New Jersey Abruption study», обнаружила, что предыдущее мертворождение было значительным фактором риска преждевременного отторжения плаценты [15].

Факторы риска ОП:

– Материнская гипертония.

– Материнская травма, внезапная декомпрессия матки.

– Курение.

– Употребление алкоголя.

– Употребление кокаина.

– Короткая пуповина.

– Коагулопатии.

– Ретроплацентарные фибромиомы.

– Ретроплацентарное кровотечение из проколов иглой (например, после амниоцетеза).

– Предыдущие отслойки плаценты.

– Хориоамнионит.

– Субхорионическая гематома.

– Идиопатическая.

Материнская гипертония – наиболее частая причина отслойки, происходящяя примерно в 44% всех случаев. Большинство опубликованных исследований представили ассоциации ОП с материнскими заболеваниями, которые могут быть причиной артериальных заболеваний, включая хроническую гипертонию, гипертонии беременных, а также использование вазоактивных препаратов, таких как кокаин и сигареты. Метанализ случайно выбранных 36 875 историй беременности и родов в одной больнице выявил ассоциации 415 случаев отслойки с задержкой внутриутробного развития, гистологически диагостиро-ванным хориоамнионитом, разрывом плодных оболочек длительностью более 24 часов, преэклампсией, хронической гипертонией и курением [40].

Многие исследования обнаружили связь преэклампсии с отслойкой. Финские врачи провели десятилетнее исследование 22905 рожениц, которое показало значимую корреляцию преэклампсией с отслойкой у 170 женщин когорты [96]. Однако авторы отмечают, что сама преэклампсия является слабым фактором риска, так как только у 2,8% беременных с преэклампсией развилась отслойка, тогда как в группе беременных с ОП 13% были связаны с преэклампсией. Это исследование, как и большинство эпидемиологических исследований ОП , опеределило типичные критерии [68, 89, 103]. По крайней мере два из следующих критериев было необходимы для диагноза: 1) вагинальное кровотечение на поздних сроках беременности, 2) болезненность матки с увеличением базового тонуса матки с внешним мониторингом, 3) дистресс плода или смерть плода и 4) сверток крови на плаценте [4, 12, 15, 92].

Частота внутриутробных гематом при угрожающем аборте является относительно высокой. Borlum K.G. с коллегами, используя ультразвуковую диагностику у женщин с угрозой выкидыша в сроках беременности от 2–24 недель, в 22% случаев выявили внутриутробные гематомы от 10 до 30 мл. Исследователи обнаружили так же повышенный риск 16,3% возможной потери плода.

Harris B.A. представил обзор случаев краевого отрыва и предположил, что имеется связь с преждевременными родами и преждевременным разрывом плодных оболочек [43]. Хрупкость краевого прикрепления и основных крупных вен является основной причиной отделения плаценты с последующей травмой децидуальной оболочки продуцирующей простагландины, которые вызывают преждевременные роды. Автор сравнил данные исследования 90 недоношенных плацент при преждевременных родах ва сроках от 20 до 37 недель беременности с описанием 45 доношенных плацент. В плацентах при преждевременных родах было выявлено значительно больше патологических изменений, в том числе краевые гематомы, краевой некроз и отложения фибрина. Однако, эти наблюдения не доказывают, что гематома предшествует началу преждевременных родов, поскольку такие находки могут произойти даже в длительном третьем периоде родов при недоношенных беременностях. Наблюдение краевого синуса само по себе, скорее всего, является артефактом разделения децидульной оболочки от стыка мембраны хориона и базальной пластины хориона. Скорее всего, венозный возврат затруднен процессом родов, особенно через коллатеральные вены в шейке матки или нижнем сегменте матки, и это обратное давление может привести к разрыву больших тонкостенных вен в краевой децидуальной оболочке.

Одним из осложнениий ретромембранной или краевой гематомы может быть разрыв в амниотической полости, наблюдаемый при УЗИ. Макроскопически мы можем увидеть окрашенные в красный цвет амниотические воды, что вызвано, скорее всего, распространением гемоглобина через вышележащие оболочки, а не прямым кровоизлиянием. Гематома ограничивается ретроплацентарным местоположением и не может окрашивать жидкость амниона, но гематомы на краю или под оболочкой могут окаршивать жидкость амниона. Роль ре-тромембранных гематом в лишении жизнеспособности плода и вызываемый ею разрыв плодных оболочек не установлена.

Материнская травма (например, автомобильные столкновения, нападения, падения) явлется причиной отслоек и кровотечений в 1,5–9,4% всех случаев. Травмы живота являются основным фактором риска развития отслойки плаценты при дорожно-транспортных происшествиях, поскольку нижние ремни безопасности должны располагаться в области таза и над маткой. Внезапная декомпрессия матки, например, преждевременный разрыв плодных оболочек, рождение первого близнеца, также могут привести к образованию отслоек и гематом [99–104].

Курение увеличивает общий риск пациента ОП, при этом риск увеличиватся на 40% за каждый год курения до беременности. В дополнение к повышенному риску отслоек, вызванных табаком, увеличивается частота перинатальной смертности младенцев [6, 7, 8].

В то же время некоторые гистологические исследования показали отсутствие достоверного риска возникновения поражений и отслойки ОП, которые могли бы быть связанны с курением сигарет [81]. В исследовании женщин с ОП найдено статистически достоверное увеличение тромбов межворсинчатого пространства у курящих беременных женщин по сравнению с данными гистологического исследования плацент некурящих пациенток [82]. В то же время в этом исследовании на основании иммуннофлюоресцентной окраски фетального гемоглобина, было показано, что поражение является результатом фетального кровоизлияния в межворсинчатое пространство с тромбозом материнской и фетальной крови. Это противоречивая находка говорит о том, что патогенез возникновения тромбов в плаценте и децидуальной ткани является многофакторным.

Многочисленные исследования доказали связь употребления алкоголя беременными женщинами и ОП. Авторы исследования, которое проводилось в Tygerberg Academic Hospital в Южной Африке, нашли корреляцию между пренатальным потреблением алкоголя и ОП. Риск отслойки и кровотечения повышался в 4 раза при употреблении алкоголя за 12 месяцев до зачатия и в 3 раза при золоупотреблении алкогольной продукцией за 3 месяца до зачатия Употребление алкогольных напитков во время беременности повышает более чем в 3 раза риск развития ОП. Исследовательская группа нашла положительную

Гаджиева М.Т.

корреляцию отслоек с тенденциями к запоям с 2–4 сессиями в месяц.

Масштабное исследование данных течения 1 221 310 одноплодных беременностей было проведено в штате Миссури в период с 1979 по 2001 г. с целью изучить связь между перинатальным потреблением алкоголя и возникновением ОП и предлежанием. Женщины, которые употребляли алкоголь во время беременности, имели на 33% большую вероятность для ОП во время беременности. В то же время не было выявлено достоверной связи между употреблением алкоголя в течение беременности и риском предлежания плаценты. Авторы на основании полученных результатов подчеркивают необходимость для скрининга и консультационных мероприятий коррекции поведения и по борьбе с употреблением алкоголя беременными женщинами и женщинами детородного возраста.

Употребление кокаина во время беременности приводит к гипертензии и повышению уровня катехоламинов, в результате вазоспазма в аретриальных сосудах, включая маточные сосуды, что вызывает, в свою очередь отделение плаценты и ее отслойку [78]. Однако эта гипотеза не была окончательно доказана [9]. В то же время получены данные, что частота отслойки у пациентов, употребляющих кокаин, составляет примерно 13–35% и является дозозависимой [9].

По мнению многих исследователе артериальный спазм может лежать в основе ассоциации отслойки с курением или употребленем кокаина [9]. Временной интервал от момента употребления кокаина до возникновения отслойки составляет от нескольких минут до нескольких часов. У таких пациенток выявляются кровоизлияния хорионических ворсинок. Такие межворсинчатые кровоизлияния обычно связаны с преждевременным отделением плаценты. Децидуальные спиральные артерии, снабжающие плаценту, теряют мышечную оболочку, и со-обтветственно способность сокращаться. Стойкие спазмы сосудов могут привести к некрозу и последующему разрыву дистального сосуда или даже разрыва с сужением преобразованных спиральных артерий, что приводит к глубокому артериальному кровотечению, которое расслаивает децидуальную оболочку. Возможно, пациенты с отслойкой могут быть необычайно восприимчивы к сосудосуживающим эффектам лекарств или, возможно, внезапное повышение артериального давления может физически нарушить целостность артерий [83–85]. В литературе описана некоторая корреляция между выявлением короткой пуповины и риском ОП. Так, группа исследователей использовала национальную базу выписок ежегодного обследования в общих и специальных больницах в США в промежутке с 1979–2001 гг. В перечне клинических детерминант отслойки наряду с общепринятыми (гипертоническая болезнь, анемия, гестационный сахарный диабет, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, хориоамнионит, маловодие, акушерские травмы, опухоли матки) были представлены абсолютная и относительная короткость пуповины и оболочечное прикрепление пуповины.

Коагулопатии (тромбофилии) , например, нарушение свертывания крови, связанные с дефицитом протеина C или S, и гипергомоцистеинемии описаны в отечественной и зарубежной литературе в ассоциации с ОП [51–53]. Анализ зарубежных исследователей показал, что в 7,1% роды завершаются мертворождением, ассоциированным с отслойкой, при этом коагулопатия диагностируется в 2,5%, при том, что у пациенток без коагулопатии новорожденные погибают значительно реже (0,05%) [60]. Чаще всего у таких пациенток выявляют мутацию фактора Лейдена V (гетерозиготы, гомозиготы), мутацию MTHF и протромбина [54]. В других исследованиях не было найдено связи Лейденских мутаций экзона 10 гена V фактора с ОП, кроме того была выявлена отрицательная коррелятивная связь с отслойкой генетического полиморфизма, M385T, в экзоне 8 гена [55]. Авторы рекомендуют использовать следующие прогностические и подтверждающие критерии наличия гематомы (на основе гистологического подтверждении): 1) вагинальное кровотечение на поздних сроках беременности, 2) повышенный тонус матки 3) дистресс плода, вплоть до внутриутробной смерти.

Исследование «The New Jersey Placental Abruption study» сравнило патологию плаценты у женщин с ОП без тромбофилии и с различными видами тромбофилий, такими как: мутация фактора V Лейдена, мутация гена протромбина, волчаночный антикоагулянт и антикардиолипин (IgG и IgM) . Из 135 женщин когорты 85 имели тромбофилию. В этом исследовании обнаружили связь между старым плацентарным инфарктом с группой тромбофилий, так как инфаркт мог бы быть следствием тромбоза спиральных артерий. Но другое исследование 110 женщин с преэклампсией, отслойкой или рождением мертвого ребенка в предыдущие беременности не подтвердило прогностической ценности тестирования тромбофилии для порогнозируемых осложнений [43]. Исследование, основанное на генотипировании новорожденных, не обнаружило ассоциацию дородового кровотечения с любой мутацией фактора V (Лейдена), MTHFR или протромбина [44].

Исследования The New Jersey Placental Abruption study опросило 212 матерей с отслойкой и 206 женщин из контрольной группы после родов о наличии у них и у родственников в первой степени родства тромботических заболеваний (тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, инсульт, инфаркт и др.). Был выявлен значительный рост заболевания матери (32 (7%) по сравнению с 13 (3%)), но не с отцовской стороны (7% для обоих) [61]. Не найдено простого объяснения этого расхождения между мужской и женской наследственностью, что могло бы помочь в исследовании рассматриваего вопроса.

Не ясен на сегодняшний день механизм осложнения отслойки в виде дефибринации или диссеминированной коагуляции. Ранние экспериментальные исследования продемонстрировали, что холодные солевые растворы,

Гаджиева М.Т.

вводимые в плаценту беременных животных, вызвали потребление фибрина, легочную тромбоэмболию и гораздо реже церебральные тромбы. Плацентарная травма у экспериментальных животных показала схожие результаты, и авторы предположили, что из краевых ретроплацентарных гематом плацентарный и децидуальный тромбопластин поступает в материнский кровоток. Позднее исследователи предположили, что влияние отделения плаценты на коагуляцию может быть более сложным, но основная патология начинается с внутрисосудистого введения тромбопластина. Это исследование также показало наличие достоверной корреляции тяжести отслойки с клиническими критериями (в том числе и степени отделения плаценты) с показателями периферического свертывания крови, особенно фибринолитического.

В результате совместного анализа полученных данных ученые пришли к единому мнению, что сокращение миометрия, повышение уровней факторов свертывания крови во время беременности и местное повреждение тканей приводят к тромбированию сосудов матки, которая кровоснабжает плаценту. Было проведено исследование, показавшее локальное увеличение факторов свертывания крови в матке на основании показателей измерений непосредственно в крови маточной вены после отделения плаценты во время КС [98]. В исследовании Golditch I.M. и Boyce N.E. было доказано повышение активности VII фактора свертывания. Наиболее поразительным было повышение свертывания цельной крови в вене матки по сравнению с предварительно одномоментно отобранными образцами периферической крови и из пупочной вены. С помощью МРТ была получена возможность непосредственной визуализации снижения кровоснабжения полости матки и заметного снижения перфузии дна матки через 5 часов после родов. При возникновении ретроплацентарной гематомы кровоток не остановливается и местные тромботические факторы в децидуальной оболочке могут быть повышены. В случае венозного возврата под ретроплацентарной гематомой возможно повышение риска ДВС.

Большие ретроплацентарные гематомы коррелируют со снижением уровня гематокрита, но без признаков гемолиза, и симптомами диффузного внутрисосудистого свертывания ДВС, что может быть проявлением HELLP-синдрома. Ретроплацентарные гематомы всегда находятся в децидуальной оболочке, при этом не наблюдается разрыв базальной мембраны, а инфаркт ворсинки, как правило, возникает над гематомой, с которой сообщалась кровь в межворсинчатом пространстве.

Еще в исследованиях 60-х годов прошлого века на основе анализа гематологических параметров и показателей мочи в качестве непрямой количественной оценки содежания фолатов в сыворотке крови, было высказано предположение, что недостаток фолиевой кислоты может быть фактором риска ОП [62, 63]. Еще тогда была выявлена корреляция отслойки с мегалобластной анемией и повышенной экскрецией дериватов фолие- вой кислоты [64]. И только в 1986 году была выявлена ассоциация ОП с гипергомоцистеинемией [53]. Биологически обоснованным для фолиевой кислоты явлется ее применение для профилактики гиперкоагуляции в гипергомоцистеинемии [66]. Предыдущие исследования фолиевой кислоты не смогли раскрыть этот эффект на уровне субпопуляционной когорты. Исследования с использованием норвежского реестра рождаемости нашли снижение риска клинической отслойки, в том числе и частоты ретроплацентарных гематом, у женщин, которые принимали фолиевую кислоту и витамины [51].

Лекция-симпозиум, проведенная группой Eskes, выявила сложные отношения фолиевой кислоты и кофактора для 5,10 метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) в процессе ремителирования гомоцистеина в метионин и контроль крови уровня гомоцистеина [52]. Гипергомо-цистеинемии была зафиксирована у женщин с ОП или инфаркта плаценты по сравнению с контрольной группой. Мутация C677T MTHFR может привести к повышенным уровням гомоцистеина. В другом исследовании не было найдено никакой корреляции с мутацией MTHFR C677T, но выявлена ассоциация с мутацией A1298C, как гетерозиготные и гомозиготные в сочетании с мутацией C677T [68]. A1298C мутация не повышала уровень гомоцистеина. В исследовании, проведенном в «The New Jersey Placental Abruption study», не обнаружили ассоциацию отслойки с MTHR полиморфизм 677C Т или 1298A С мутаций [69].

Роль метионина/гомоцистеина в возникновении отслоек, по данным научной литературы, зависит от некоторых факторов риска: последствиями несбалансированного питания, низкого потребления витамина В6 и фолиевой кислоты, курения и употребления алкоголя, а также возможности взаимодействия нескольких полиморфизмов гена MTHFR на уровень гомоцистеина. Во всех исследованиях необхродимо учитывать вмешивающиеся факторы: собственно тяжесть тромбофилии, роль терапии, а также учет биомеханизма отслойки при недоношенности и преэклампсии. Таким образом, тромбофилия не может быть исключена как фактор риска отторжения [56–59, 67, 70].

Ретроплацентарные фибромиомы являются фактором риска ОП, если размер лейомиомы привышает 200 см³. К такому выводу пришли итальянски ученые по результатам анализа данных 12 708 беременных с миоами матки, которым проводилось УЗИ. Оказалось, что ОП при наличии единичных миом были обнаружены в 88% случаев и в 12% – при множественных миомах. Исследователи из Вашинтонского университета представили доказательства статистически значимого повышения частоты угрозы прерывания беременности, угрозы преждевременных родов, ОП, и тазовой боли у беременных с миомой матки. Риск развития ОП возрастает у женщин с миомой объемом более 200 см³, субмукозном расположении узла или локализации в области плацентации. Как оказалось, наличие миомы не влияет на способ ро-доразрешения, повышение частоты преждевременных

Гаджиева М.Т.

родов, преждевременного разрыва плодных оболочек и массы и роста плода. Авторы исследования рекомендуют раннюю ультразвуковую диагностику миом матки и их описание, при этом в дополнение к размеру миомы, УЗИ у беременных с миомой должено включать описание положения, локализации, отношение к плаценте и эхогенную структуру узла. По мнению авторов результаты УЗИ позволяют выявить группу повышенного риска осложнений, связанных с миомой матки, что является крайне важным при ведении беременности.

Ретроплацентарное кровотечение после проколов иглой (например, после амниоцетеза) . В исследовании, проведенном группой из США, было выявлено следующее: наличие ультрасонографически обнаруженых субхорионических кровоизлияний увеличивает риск выкидыша, мертворождения, ОП и преждевременных родов. Однако, поскольку само по себе кровотечение увеличивает риск выкидыша, остается неясным, является ли субхорионическое кровоизлияние следствием ятрогенного вмешательства или же это просто признак основного процесса, который производит эти негативные эффекты.

Предыдущая отслойка плаценты. Любой эпизод вагинального кровотечения, которое произошло до 20 недель гестации, повышает риск ОП. Наибольший риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты имеют беременные с кровотечением в I и II триместрах. Наличие гистологические поражения в плаценте, пуповины и плодных оболочках коррелирует с повышенным риском ОП, даже при отсутствии вагинального кровотечения. При этом риск ОП на поздних сроках беременности наиболее высок при сочетании обоих гистологических признаков повреждений плаценты, пуповины и оболочек, и вагинального кровотечения на ранних сроках беременности. Тем не менее, повышенный риск, связанный с плацентарным поражением, особенно при хронических воспалительных поражениях, даже при отсутствии раннего вагинального кровотечения, предполагает, что длительное воспаление может вовлекать и рядом расположенную плаценту.

В мультицентровом исследовании в США была выявлена корреляция между патоморфологически подтвержденным хориоамнионитом и фуниситом с ОП. По данным New Jersey-Placental Abruption Study, многоцентрового исследования случай-контроль, на основе установленных клинических критериев оценивалось влияние гистологических повреждений, характерных для острых и хронических патологических процессов, на повышение риска отслойки. Авторы исследования рассматривали следующие клинические критерии для диагностики отслойки: доказательства ретроплацентарного сгустка или множественных свертков крови по данным УЗИ, диагностированная с помощью пренатальной ультразвуковой диагностики отслойка, или вагинальное кровотечение, угрожающее состоянию плода или гипертонусом матки. Патоморфологические критерии верификации включа- ли гематому, отложения фибрина, сжатые ворсинки и наличие гистиоцитов с гемосидерином внутри клеток в случаях со старыми гематомами. Острые поражения включали хориоамнионит, фунисит, острый децидуит, окрашенные меконием мембраны, кровоизлияние в стромы ворсинок, и отек ворсинок. Хронические поражения включали хронический децидуит, децидуальный некроз, децидуальную васкулопатию, плацентарный инфаркт, неправильное развитие ворсинок (задержку или ускорение созревания), отложения гемосидерина, межворсинчатый тромб и хронический виллузит. Наличие ретроплацентар-ного сгустка оставалась единственной наиболее частой находкой (77,1%) среди клинически диагностированных случаев. Авторами была выявлена прямая ассоциативная связь между ОП и такими острыми поражениями как хориоамнионит и фунисит. Из гистологических признаков хронического поражения плаценты только плацентарный инфаркт был коррелятивно напрямую связан с отслойкой. Достоверного соответствия между клиническими и патоморфологическими критериями диагностики отслойки найдено не было. По мнению авторов этого исследования, диагностика отслойки хориона или плаценты в обязательном порядке должна включать ультразвуковую визуализацию отслойки, доказательства ретроплацентарных сгустков или диагностику вагинального кровотечения, которое угрожает эмбриону или плоду, а также гипертонус матки [4, 36, 38, 39].

Исследование матерей первого триместра с ретро-плацентарной или субхорионической гематомой обнаружило значимую корреляцию с несколькими акушерскими осложнениями в конце беременности. Наибольший относительный риск гематомы (ретроплацентарной и субхорионической или комбинированной) для отслойки имеет преэклампсия. Ретроплацентарная гематома коррелирует с высокой частотой преэклампсии, преждевременными родами и задержкой роста плода.