Ambulatory treatment of gerontological patients with venous trophic ulcers

Трофические язвы являются осложнением хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей и встречаются у 2% трудоспособного населения индустриально развитых стран. У лиц пожилого возраста частота трофических язв достигает 4–5% [5, 8]. В Российской Федерации не менее 3 миллионов человек страдают трофическими язвами венозной этиологии [4]. Венозные трофические язвы (ВТЯ) являются причиной бытовых и косметических неудобств. Нередко пациенты испытывают боль, страх перед физическими нагрузками, боязнь повредить нижнюю конечность, так как минимальная травма способна привести к быстрому прогрессированию патологического процесса. Эта патология приводит к социальной дезадаптации пациентов, увеличивают сроки нетрудоспособности и снижают качество жизни больных [3, 9]. Трофические язвы венозной этиологии составляют более 52% от всех язв нижних конечностей [10, 11]. Лечение ВТЯ нижних конечностей, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста как правило, длительно и нередко приводит к инвалидности.

Не случайно высказывание Е.С. Арнольди «Ulcus cruris venosus crux medicorum: венозные язвы голени – крест медицины» остается актуальным и по сей день [1, 2, 7].

Материалы и методы исследования

В настоящей работе представлен опыт амбулаторного лечения больных пожилого и старческого возраста с ВТЯ, которым проводилось комплексное лечение с применением раневых покрытий на основе альгината Са2+ и полиуретановой пленки, а также оценена эффективность препарата «антистакс» в состав которого входят активные флавоноиды кверцетина глюкуронид и изокверцетин. Критерием данной терапии являлась динамика отечного синдрома, одного из существенных факторов в генезе трофических расстройств. В исследование было включено 104 пациента. Среди них 49 женщин, 55 мужчин. Средний возраст обследуемых больных составил 81,03 ± 0,61 (минимум – 71 год, максимум – 92 года). Средний возраст мужчин – 81,81 ± 0,75 (минимум – 73 года, максимум – 92 года). Средний возраст наблюдавшихся женщин – 80 ± 0,89 (минимум – 71 год, максимум – 91 год). Причинами ВТЯ стали: варикозная болезнь – 41 человек, посттромботическая болезнь (ПТБ) – 63 человека. Амбулаторная хирургическая помощь осуществлялась на базе поликлиник ФСБ России и НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Длительность существования ВТЯ составляла от 3 месяцев до 11 лет. Всем пациентам выполнялось ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен нижних конечностей. Для оценки скорости заживления ВТЯ были применены планиметрические методы исследования. С помощью цифрового фотоаппарата производилась съемка язвенного дефекта с приложенной к нему линейкой. В последующем высчитывалась площадь раневой поверхности в первый день начала лечения, через 3 недели и спустя 6 недель.

Арифметический подсчет уменьшения площади язвенного дефекта производился на основе формулы [6]:

DS- 1 " X 100%, (1) Sx t где DS – процент уменьшения площади язвы; S – площадь язвы в начале лечения, см2; Sn – площадь язвы при повторном измерении, см2; t – временной промежуток между первым и последующим измерениями, неделя.

Оценка динамики отечного синдрома производилась путем измерения маллеолярного объема (окружности голени) с помощью специального прибора «Легометр». Окружность голени измерялась с обеих сторон строго на 2 см выше лодыжек после 10 минутного пребывания пациента в горизонтальном положении. Легометрия производилась каждому исследуемому пациенту в первый день от начала лечения, спустя 6 и 12 недель. Исследование объема голеней на одном и том же уровне позволило оценивать эффективность проводимого лечения в динамике. Арифметический подсчет уменьшения показателей маллеолярного объема производился с помощью модернизированной нами формулы 1:

)

MS = ----— x 100% ,              (2)

Sxt где MS – процент уменьшения маллеолярного объема; S – длина окружности нижней трети голени в начале лечения, см; Sn – длина окружности нижней трети голени при повторном измерении, см; t – временной промежуток между первым и последующим измерениями, неделя.

Для местного лечения язвы использовали раневые покрытия на основе альгината Ca2+ и полиуретановой пленки, поверх них накладывался эластический бинт короткой степени растяжимости. Перевязки осуществляли каждые 3–4 суток. Раневое покрытие на основе альгината Ca2+ – повязка из натуральных кальциево-альгинатных волокон, полученных из коричневых водорослей. Данное раневое покрытие использовали в виде тампонов в фазе экссудации и грануляции. Раневое покрытие на основе полиуретановой пленки – полупроницаемое прозрачное пленочное покрытие использовалось в качестве фиксирующей повязки на основе полиуретана. Это покрытие дополнительно создавало в ране влажную среду, препятствовало проникновению жидкостей и микроорганизмов в рану извне, не нарушая при этом тепло- и газообмен. В качестве медикаментозной терапии использовался биофлаваноид кверцетин (экстракт из красных листьев винограда). Он содержит фармакологически активные флавоноиды, основными из которых являются кверцетин-глюкуро-нид и изокверцетин. Кроме флеботропного действия кверцетин обладает положительным воздействием на лимфатический дренаж [4]. Препарат назначали по 0,36 г 2 раза в день в 14.00 и 18.00 перед приемом пищи на протяжении 12 недель. В исследовании принимали участие пациенты с ВТЯ: в группе № I (52 человека) в комплексном лечении применялся препарат на основе кверцетина, в группе № II (52 человека) флеботропная терапия не проводилась.

Результаты комплексного лечения геронтологических больных с ВТЯ и их обсуждение

Чаще всего ВТЯ развивались при окклюзивных изменениях глубоких вен голени – 31 пациент (29,8%) и 25

пациентов (24%) глубоких вен бедра, что составляло более половины от общего числа исследуемой группы больных (рис. 1). Наличие расширенных и несостоятельных надлодыжечных перфорантых вен отмечалось у 30 (28,8%) человек. Патологический венозный рефлюкс в БПВ имелся у 8 (7,7%) человек, в МПВ – у 5 (4,8%).

Таким образом, 1 место среди причин формирования ВТЯ занимали окклюзивные изменения глубоких вен (53.8%), 2 место – патологически измененные перфорантные вены (28,8%).

Скорость снижения отека нижней трети голени на конечности, имевшей ВТЯ, по замерам к 6-й неделе с момента начала терапии в основной группе составляла 0,93 ± 0,37% в неделю, а в контрольной – 0,42 ± 0,31% в неделю (р < 0,001). К 12-й неделе показатели скорости уменьшения отека по отношению к началу лечения снижались в обеих группах и составили 0,69 ± 0,3% в основной и 0,39 ± 0,24% в контрольной группе (р < 0,001). Динамика снижения маллеолярного отека на нижней конечности, имевшей ВТЯ, по замерам к 6-й неделе, в среднем, составляла 5,6 ± 2,25% объема в основной и 2,51 ± 1,86% – в контрольной группе (р < 0,001), а к 12-й неделе отек в среднем уменьшалась на 8,33 ± 3,55% в основной группе и на 4,68 ± 2,84% в контрольной группе (р < 0,001) (рис. 2).

В основной группе к концу 12 недели отек нижней трети голени, имевшей ВТЯ, полностью отсутствовал у 46% (23 человека) и сохранялся на уровне 5% и более у 14% (7 человек) основной группы. При этом в контрольной группе динамика показателей имела обратную зависимость: отек отсутствовал полностью у 6% (3 человека) и сохранялся на уровне 5% и более у 60% исследуемых (30 человек) (табл. 1).

Венозная патология

I ■ Гл. вены голени

I ■ Гл.вены бедра

I ■ БПВ

I ■ МПВ

I ■ БПВ (рефлюкс)

I ■ МПВ (рефлюкс)

I ■ Перфорант

Рис. 1. Процентное соотношение венозной патологии, выявленной при УЗАС

10,00

6 неделя             12 неделя неделя лечения

3 неделя             6 неделя

(р< 0,001)           (р<0,01)

недели лечения

I ■ основная группа

I ■ контрольная группа

I ■ основная группа

I ■ контрольная группа

Рис. 2. Средний процент уменьшения отека у больных разных групп

Рис. 3. Скорость заживления язв (% в неделю) у больных разных групп

Табл. 1. Динамика отека голени в разных группах пациентов (относительно нижней конечности без ВТЯ)

	основная группа	контрольная группа
отек полностью отсутствовал	46	6
отек сохранился на уровне менее 5%	40	32
отек сохранился на уровне 5% и более	14	60
отек увеличился	0	2

Скорость заживления ВТЯ к 3-й неделе с момента начала терапии в основной группе составляла 12,3 ± 7,79% в неделю, а в контрольной – 8,78 ± 6,34% в неделю (р < 0,001). К 6-й неделе показатели скорости заживления по отношению к началу лечения практически равнозначно снижались в обеих группах: до 10,86 ± 4,93% в основной и 9,24 ± 5,36% в контрольной, р < 0,01 (рис. 3).

К 3-й неделе площадь ВТЯ уменьшалась и, в среднем составляла 36,9 ± 23,4% от первоначальной в основной и 26,4 ± 19,0% – в контрольной группе (р < 0,001). К 6-й неделе язвы эпителизировались на 65,2 ± 29,6% в основной и на 55,4 ± 32,2% – в контрольной группе, р < 0,001 (рис. 4).

Таким образом результаты лечения ВТЯ в основной и контрольной группах были следующими (табл. 2).

Предложенная схема комплексного амбулаторного лечения геронтологических больных, включающая использование раневых покрытий на основе альгината кальция и медикаментозное лечение кверцетином, в общем показала хорошую переносимость и достаточную эффективность.

Выводы

• 1.    Включение в комплексное амбулаторное лечение больных пожилого и старческого возраста с ВТЯ медикаментозного компонента на основе препарата кверцетина способствует уменьшению отека, подтверждаемого снижением маллеолярного объема.

• 2.    Раневые покрытия на основе альгината Са²⁺ и полиуретановой пленки в этой группе больных показали достаточную эффективность в эпителизации язвенного дефекта при отсутствии побочных эффектов. К 3-й неделе лечения трофические язвы уменьшались по площади на 36,9 ± 23,4%, а к 6-й неделе – на 65,2 ± 29,6% (р < 0,001).

  

На 6-й неделе лечения динамика уменьшения отека

Табл. 2. Результаты лечения больных с ВТЯ в разных группах

	основная группа	контрольная группа
площадь язвы уменьшилась более, чем на 80%	46	28
площадь язвы уменьшилась более, чем на 50%, но менее чем на 80%	22	24
площадь язвы уменьшилась менее, чем на 50%	26	44
площадь язвы не изменилась / увеличилась	6	4

3 неделя              6 неделя недели лечения

I ■ основная группа

I ■ контрольная группа

Рис. 4. Процент заживления язв у больных разных групп составляла 5,6 ± 2,25% объема (р < 0,001), а к 12-й неделе отек в среднем уменьшалась на 8,33 ± 3,55% (р < 0,001).