Comparative efficiency of immobilized forms of sodium hypochlorite and miramistin in the treatment of experimental distributed peritonitis

Пусковым механизмом развития перитонита является попадание патогенной микрофлоры в брюшную полость. Образование перитонеального экссудата, содержащего большое количество экзо- и эндотоксинов вызывает развитие ряда патологических процессов: системной воспалительной реакции, окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции, кишечной недо- статочности, интраабдоминальной гипертензии, финалом которых является полиорганная недостаточность и смерть пациента [1; 2].

В хирургическом лечении распространённого перитонита после устранения его источника большое значение имеет санация брюшной полости, целью которой является удаление перитонеального экссудата и фибринозных наслоений на париетальной и висцеральной брюшине [3].

Суковатых Б.С., Мосолова А.В., Затолокина М.А., Блинков Ю.Ю. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММОБИЛИЗИРОВАННЫХ ФОРМ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ И МИРАМИСТИНА В ЛЕЧЕНИИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА

Обычно для этой цели используются водные растворы антисептиков: фурацилина, гипохлорита натрия, хлоргексидина и др. Однако, даже многократное промывание брюшной полости не позволяет предотвратить продолжение воспалительного процесса в послеоперационном периоде вследствие сохранения микроорганизмов в оставшихся налётах фибрина, сальнике, париетальной и висцеральной брюшине [4; 5].

В начале XXI века в нашей клинике для предотвращения пролонгации перитонита на заключительном этапе операции в брюшную полость вводилась иммобилизированная на карбоксимметилцеллюлозе форма гипохлорита натрия. При смешивании гипохлорита и карбоксиметилцеллюлозы новая лекарственная форма не образуется, а возникает лишь пролонгация лечебного эффекта анестетика до 3–4 часов, тогда как длительность лечебного эффекта водного раствора не превышает 20–30 минут [6]. Экспериментальные, а затем клинические испытания, показали высокую эффективность антисептического геля [7]. Однако, из-за различных причин, в основном связанных из-за недостаточной устойчивости гипохлорита во внешней среде, промышленный выпуск этой формы осуществить не удалось.

Отечественный антисептик мирамистин нашел широкое применение в медицине. Он эффективен в отношении всего спектра аэробных и анаэробных микроорганизмов, грибов, вирусов, резистентных к антибактериальным препаратам. Мирамистин устойчив во внешней среде, легко смешивается с карбоксиметилцеллюлозой, обладает местным иммуностимулирующим действием. Эффективность иммобилизированной формы мирами-стина в лечении распространенного перитонита остается неизученной.

Цель исследования : сравнить эффективность иммобилизированных форм гипохлорита натрия и мирами-стина в лечении экспериментального распространённого перитонита.

Материалы и методы

Экспериментальное исследование проводили на 288 крысах — самцах линии «Wistar» массой 200–250 г на базе лаборатории «Экспериментальной хирургии и онкологии НИИ экспериментальной медицины» ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России. Перед исследованием животные проходили 2-х недельный карантин для исключения сопутствующих заболеваний. Экспериментальное исследование проведено в соответствии с этикой и правилами проведения биомедицинских исследований с участием животных, утверждённых Конвенцией Совета Европы в 1986 г. и приказом 267 Минздрава России от 19.06 2003 гг. «Об утверждении правил лабораторной практики». Всем животным моделирование перитонита осуществлялось по методике, разработанной в клинике, путем введения в брюшную полость животным 10% каловой взвеси (патент РФ на изобретение 2338265) [8]. Манипуляции на животных проводились под общим обезболиванием. В качестве средства для наркоза применялся эфир. Эвтаназию животных проводили путем передозировки наркотического средства.

Иммобилизированную форму гипохлорита натрия изготовляли следующим образом. К 20 мг порошка натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы добавляли 100 мл очищенной и подогретой до 80 °С воды. После снижения температуры смеси до 20 °С добавляли еще 100 мл очищенной воды комнатной температуры, после чего смесь тщательно перемешивали до однородности. Полученный гель разливали во флаконы по 150 мл и стерилизовали в паровом автоклаве при температуре 120 °С в течение 8 минут. Затем после этого в 5% гель натриевой соли кар-боксиметилцеллюлозы добавляли 50 мл 0,12% раствора гипохлорита натрия. Концентрация гипохлорита натрия в геле снижалась до 0,03%, что соответствовало рекомендованной для внутриполостного применения.

Перед операцией готовили пролонгированную форму мирамистина 0,01%, по следующей методике. 2 г порошка натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы (Na-КМЦ) заливали 100 мл раствора 0,01% мирамистина. Через 2 часа после набухания карбоксиметилцеллюлозы гель переливали во флакон емкостью 100 мл и стерилизовали в автоклаве под давлением в 1,1 атмосферу в течение 10 минут. После этого гель был готов к применению.

Животные были разделены на три группы, по 96 животных в каждой группе. Животным 1-й группы (контрольной) через 24 часа после введения каловой взвеси в асептических условиях производили лапаротомию и промывание брюшной полости 0,9% изотоническим раствором натрия хлорида. Животным 2-й группы (сравнения) на том же сроке на первом этапе вначале производили тщательную санацию брюшной полости 0,9% изотоническим раствором натрия хлорида с удалением гнойного выпота и пленок фибрина, а на втором этапе в нее вводили 5 мл геля иммобилизированной формы гипохлорита натрия. В 3-й (опытной) группе после лапаротомии и санации брюшной полости 0,9% изотоническим раствором натрия хлорида 5 мл геля 0,01% мирамистина равномерно распределяли по всей поверхности брюшины (патент РФ на изобретение) [9].

На протяжении всего эксперимента проводили динамическое наблюдение за общим состоянием животных. Из эксперимента выживших животных выводили в конце 1, 3, 7 суток после операции по 5 особей в каждой группе, путем передозировки средств для наркоза.

Перед выведением животных из эксперимента производили забор крови для ее общего анализа и подсчета лейкоцитарного индекса интоксикации. После выведения животных из эксперимента в указанные сроки производили вскрытие брюшной полости. Оценивали характер и количество выпота. Экссудат брали на бактериологический посев с подсчетом количества микроорганизмов в 1 мл выпота. Подсчитывалась летальность животных в каждой группе. На гистологическое исследование бра-

Суковатых Б.С., Мосолова А.В., Затолокина М.А., Блинков Ю.Ю.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММОБИЛИЗИРОВАННЫХ ФОРМ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ И МИРАМИСТИНА В ЛЕЧЕНИИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА лись участки, париетальной и висцеральной брюшины, которые подвергались исследованию по общепринятой методике с фиксацией препаратов в нейтральном формалине, заливкой в парафин и окраской срезов гематокси-лин-эозином и по Ван-Гизону (пикро-фуксином).

Статистическую обработку проводили с использованием пакета Microsoft Excel 2010. Достоверность отличий между показателями групп оценивали по критерию Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

Результаты и их обсуждение

Динамика показателей эндогенной интоксикации представлена в таблице 1.

Динамика лейкоцитарной реакции у животных первой группы свидетельствует о наличии активного гнойного воспаления в брюшной полости. У животных первой группы количество лейкоцитов было выше нормы на 1-е сутки в 2,1, на 3-е сутки — в 1,9 и на 7-е сутки — в 1,5 раза. При введении в брюшную полость раствора животным 2 группы иммобилизированной формы гипохлорита натрия на 1-е сутки количество лейкоцитов было в 1,8 раза выше нормы, на 3-е сутки в 1,1 раза, на 7-е сутки в 1,1 раза. На последующих сутках у животных второй группы лейкоцитарная формула приходила к норме. При введении иммобилизированной формы 0,01% мирамистина на основе натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы животным 3 группы на 1-е сутки количество лейкоцитов было в 1,6 раза выше нормы, на 3-е сутки количество лейкоцитов было больше по сравнению с нормой в 1,1 раза, на 7-е и последующие сутки наблюдалась нормализация лейкоцитарной реакции. На 1-е сутки по сравнению с первой группой количество лейкоцитов во второй группе было меньше в 1,1, а в третьей в 1,3; и, соответственно, на 3-и сутки в 1,7 и 1,8; на 7-е сутки в 1,4 и 1,5 раза. Аналогичным образом изменялся лейкоцитарный индекс интоксикации. Противовоспалительная активность иммобилизированной формы 0,01% мирамистина на основе натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы превосходила иммобилизированную форму гипохлорита натрия на 1-е сутки — в 1,1 раза, с 3-х суток статистически достоверных различий не было.

Результаты бактериологического исследования экссудата из брюшной полости представлены в таблице 2.

При бактериологическом исследовании количество микроорганизмов в 1 мл экссудата из брюшной полости на 1-е сутки после операции в группе сравнения было в 2,3, а в опытной группе в — 2,2 раза; на 3-е сутки эксперимента, соответственно, в 8,3 и 7,9 раза; на 7-е сутки в 6,3 и 6,7 раза меньше чем в контрольной. При сопоставлении уровней микробной обсемененности опытной группы и сравнения на всех сроках статистически достоверных различий не выявлено.

Динамика летальности в исследуемых группах животных представлена в таблице 3.

Табл. 1. Динамика показателей эндогенной интоксикации у экспериментальных животных

Показатели	Сутки	Группы животных
		1 (n = 96)	2 (n = 96)	3 (n = 96)
Лейкоциты *103 мл (здоровые животные 8,7*±0,5)	1	18,2±0,8	15,9±0,4*	14,2±0,45*
	3	16,1±0,4	9,5±0,4*	9,2±0,3*
	7	13,2±0,4	9,3±0,32*	8,6±0,45*
ЛИИ усл. ед. (здоровые животные 1,3±0,3)	1	6,6±0,4	4,4±0,3*	4,2±0,35*
	3	5,8±0,3	1,9±0,3*	2,1±0,25*
	7	5,1±0,3	1,1±0,2*	1,5±0,4*

Примечание : * — p<0,05 по сравнению с показателями первой группы.

Табл. 2. Динамика количества микроорганизмов, КОЕ*10^-3/мл

Сроки после операции	Группы животных
	1 (n = 96)	2 (n = 96)	3 (n = 96)
1 сутки	120,4±9,2	52,1±3,2*	53,9±3,7*
3	92,9±4,8	11,2±2,5*	11,7±0,54*
7	64,7±3,2	10,3±0,7*	9,7±0,43*

Примечание : * — p<0,05 по сравнению с показателями первой группы.

Табл. 3. Динамика летальности экспериментальных животных

Сроки после операции	Группы животных
	1 (n = 96)		2 (n = 96)		3 (n = 96)
	Абс / Abs.	%	Абс.	%	Абс.	%
1 сутки	58	60,4	25	26*	26	27*
3 сутки	14	14,6	8	8,3*	7	7,3*
7 сутки	9	9,4	4	4,2*	5	5,2*
Итого	81	84,4	37	38,5*	38	39,5*

Примечание : * — p<0,05 по сравнению с показателями первой группы.

Из таблицы видно, что на 1-е сутки эксперимента в группе сравнения летальность была в 2,3 раза, а в опытной в 2,2 раза; на 3-е сутки эксперимента, соответственно, в 1,7 и 2 раза; на 7-е сутки в 2,2 и 1,8 раза ниже, чем в контрольной группе. При сопоставлении опытной группы и сравнения статистически достоверных различий уровней летальности нет.

Многоэтапное комплексное морфологическое исследование проводилось на 1-е, 3-и и 7-е сутки эксперимента. У животных контрольной группы гистологическая картина на этих сроках подробно описана нами ранее в предшествующей работе и характеризовалась стадийностью патоморфологических изменений в брюшине в различные фазы течения перитонита [10].

При микроскопическом изучении гистологических срезов передней брюшной стенки со стороны брюшной полости на 1-е сутки после санации гелем гипохлорита натрия, в области париетального листка брюшины визуализировались рыхло расположенные коллагеновые волокна, между которыми преобладали клетки воспали-

Суковатых Б.С., Мосолова А.В., Затолокина М.А., Блинков Ю.Ю. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММОБИЛИЗИРОВАННЫХ ФОРМ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ И МИРАМИСТИНА В ЛЕЧЕНИИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА

Рис. 1. Микрофотография среза передней брюшной стенки в области париетального листка брюшины на 1-е сутки после оперативного вмешательства: А — санация гелем гипохлорита натрия. Б — санация гелем мирамистина. Окрашено гематоксилином и эозином. Ув. х400.

Рис. 2. Микрофотография среза передней брюшной стенки в области париетального листка брюшины на 3-и сутки после оперативного вмешательства: А — санация гелем гипохлорита натрия. Б — санация гелем мирамистина. Окрашено гематоксилином и эозином. Ув. х400.

тельного компонента (лимфоциты, нейтрофилы. Плотность клеток высокая (Рис. 1А). Аналогичные изменения обнаружены в висцеральной брюшине.

Гистологическая картина висцеральной и париетальной брюшины свидетельствовала о наличии активного воспалительного процесса.

При микроскопическом изучении гистологических срезов передней брюшной стенки со стороны брюшной полости, на 1 сутки после санации гелевой формой ми-рамистина, в области париетального листка брюшины визуализировались рыхло расположенные коллагеновые волокна, между которыми определялись клетки фибробластического дифферона и воспалительного компонента. Плотность клеток высокая. В поле зрения преобладали тучные клетки в стадии накопления секрета и макрофаги. Визуализировались единичные лимфоциты и нейтрофилы (Рис. 1Б).

Морфологическая картина через сутки после санации гелевой формой мирамистина свидетельствовала о выраженном воспалительном процессе в париетальной и висцеральной брюшине. Существенных различий между опытной группой и сравнения на этом сроке нет.

Гистологическое исследование париетального листка брюшины на 3-и сутки эксперимента после санации гелем гипохлорита натрия выявило снижение морфологических признаков воспалительной реакции. В частности, отмечено уменьшение клеток воспалительного ряда (нейтрофилов и лимфоцитов) и преобладание клеток гранулоцитарного ряда (макрофагов и фибробластов) (Рис. 2А).

Через 3 суток после санации гелем гипохлорита натрия в париетальной и висцеральной брюшине сохранялась картина воспаления.

На 3-и сутки после санации гелевой формой ми-рамистина в области париетального листка брюшины

Суковатых Б.С., Мосолова А.В., Затолокина М.А., Блинков Ю.Ю.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММОБИЛИЗИРОВАННЫХ ФОРМ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ И МИРАМИСТИНА В ЛЕЧЕНИИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА

Рис. 3. Микрофотография среза передней брюшной стенки в области париетального листка брюшины на 7-е сутки после оперативного вмешательства: А — санация гелем гипохлорита натрия. Б — санация гелем мирамистина. Окрашено гематоксилином и эозином. Ув. х400 (Б).

отмечалось наличие признаков воспаления — высокая плотность клеток, среди которых преобладают клетки гранулоцитарного ряда. В большинстве срезов наблюдалось подпаивание к париетальному листку брюшины серозных оболочек органов брюшной полости (Рис. 2Б).

На этом сроке после применения гелевой формы мирамистина в париетальной брюшине сохранялся умеренно выраженный воспалительный процесс и постепенное снижение его интенсивности в висцеральной брюшине.

На 7-е сутки после санации гелем гипохлорита натрия отмечено завершение воспалительного процесса. В срезах передней брюшной стенки со стороны париетального листка брюшины в соединительной ткани определялось значительное количество клеток гистоци-тарного ряда, клетки воспалительного ряда встречались в единичных случаях (Рис. 3А). В висцеральной брюшине воспалительный процесс завершен.

Через 7 дней от начала эксперимента, было выявлено что, санация гелевой формой мирамистина привела к стиханию воспалительного процесса в париетальной брюшине, что выражалось в значительном снижении плотности клеток и изменении их качественного состава. В поле зрения визуализировались преимущественно клетки фибробластического дифферона и единичные лимфоциты. Мезотелий как висцеральной, так и париетальной брюшины был без особенностей (Рис. 3Б).

Проведенные исследования продемонстрировали высокую противовоспалительную и противомикроб-ную активность гелевых форм гипохлорита натрия и мирамистина в лечении распространённого экспериментального перитонита. Не выявлено достоверных отличий между изучаемыми антисептиками на течение перитонита. Пролонгированные лечебного эффекта иммобилизированных форм привело к снижению летальности экспериментальных животных. Если изготовление антисептического геля гипохлорита натрия промышленным путем не представилось возможным, то способ приготовления гелевой формы мирамистина более простой, экономически целесообразный, что создает условия для его промышленного изготовления.

Заключение

Статистически достоверных различий влияния на течение экспериментального распространённого перитонита между иммобилизированными формами гипохлорита натрия и мирамистина не выявлено. Результаты исследования позволяют рекомендовать в клинической практике для лечения распространенного перитонита иммобилизированную форму 0,01% мирамистина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).