Comparative evaluation of EUS-guided fine needle aspiration at pancreatic diseases

Заболеваемость раком поджелудочной железы с каждым годом растет и в 2016 году составила 12,6 случаев на 100 000 [1]. Наиболее часто рак поджелудочной железы диагностируется на поздних стадиях, средний показатель выявления на III и IV стадиях в России – 59,5% [1]. Уровень пациентов с морфологически верифицированным диагнозом постепенно возрастает, доля больных, с выполненной верификацией диагноза, составляет в России 61,2 %, в Приморском крае – 20,6 % [1]. Морфологическая верификация патологического процесса поджелудочной железы способствует улучшению результатов диагностики и лечения пациентов с хирургическими заболеваниями поджелудочной железы.

Для верификации процессов в поджелудочной железе применяют транскутанную биопсию под УЗИ и КТ навигацией, интраоперационную, а также тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем эндоскопической ультрасонографии (ЭУС-ТАБ). Транскутанная биопсия дает возможность получить гистологический материал для исследования, имеет высокую точность от 89% до 94,4%, однако, процент осложнений находится на уровне от 1% до 4,8% [2, 3, 4; 5, 6, 7]. По данным исследования Mallery с соавторами (2002 г.), выполнив в течение 5 лет 149 биопсий под контролем компьютерной томографии, эндоскопической ультрасонографии и интраоперационного получения материала, не обнаружено статистически достоверных отличий в диагностической точности представленных методов, точность составляет 81,8%, 81,4% и 76,4% соответственно (8). Основным преимуществом ЭУС-ТАБ, по данным мультицентрового исследования, является достаточно высокая безопасность методики, обусловленная низким риском возникновения осложнений (0,98%) и еще более низкой смертностью (0,02%) (9). Для выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии на сегодняшний день существует три иглы разного диаметра: 19G, 22G и 25G.

Материалы и методы

Ретроспективно оценены результаты УЗИ, КТ, ЭУС и тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем эн-досонографии у пациентов с очаговыми образованиями поджелудочной железы на базе эндоскопического отделения Медицинского центра ФГАОУ ВО «ДВФУ» с марта 2015 по май 2017 г. Лиц женского пола из них 52 (41,9%), средний возраст больных составил 54,6 лет (±13,9)). В исследовании участвовали пациенты от 29 до 76 лет.

Всем включенным в исследование пациентам выполнены УЗИ, КТ, эндоскопическая ультрасонография, тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ЭУС. В 126 случаях 124 пациентам проведена тонкоигольная аспирационная биопсия иглами разного диаметра (40 кистозных и 86 солидных образований). Двум пациентам осуществлен повторный забор ткани, в связи с недостаточностью материала для гисто- логического и цитологического исследований после оценки врачом -патоморфологом.

Результаты

В исследовании приняли участие 25 женщин (21%) с солидными образованиями поджелудочной железы и 59 мужчин (46,7%). Кистозные образования в исследовании встречались у 26 человек (21%) женского пола, 14 - мужского (11,3%). Доброкачественные образования у женщин встречались в 26 наблюдениях (48,1%), а злокачественные в 24 (44.4%). У женщин доверительный интервал частоты встречаемости доброкачественных опухолей с 95% точностью составляет от 34,2 до 62,1%, а злокачественных – от 30,6 до 58,3%. Доброкачественные образования диагностированы у 38,9 % мужчин, а злокачественные в 55,6% случаев, доверительный интервал частоты встречаемости составил, соответственно, от 27,1 до 50,6% и с 43,6 до 67,5% соответственно.

По результатам исследования у 40 пациентов (31,7%) по данным цитологического заключения образования поджелудочной железы относятся к категории II, 14 случаев -(11,2%) к категории III, в категории IVа определены 10 больных (7,9%), IVb - 8 (6,3%) образований, к категории V определены 6 процессов (4,8%), однако, преимущественно выявлены пациенты со злокачественными новообразованиями (категория VI согласно классификации цитологических рекомендаций общества Папаниколау [10]) - 46 пациентов (36,5%). Кроме того, два случая (1,6%), отнесенных к первой категории по цитологическому заключению, повторно пунктировались, полученный результат определен также к VI категории.

Cреди всех заболеваний поджелудочной железы злокачественные новообразования выявлены в 46 случаях (36,5%), далее по частоте встречаемости находились пациенты с пост-некротическимикистамижелезы–22человека(17,5%)и18слу-чаев (14,3%) псевдотумарозного панкреатита.

По результатам иммуноцитохимического исследования среди злокачественных образований поджелудочной железы наиболее часто диагностировалась высокодифференцированная аденокарцинома (14,3%). Распространенность различных типов злокачественных образований представлена в рис 1.

Используя трансабдоминальное ультразвуковое исследование, очаговые изменения поджелудочной железы обнаружены в 86 случаях (68,3%), однако, нет четкого определения морфологического процесса ни в одном случае. У 10 пациентов (55,5%) с аутоиммунным или псевдотумарозным панкреатитом, подтвержденным иммуноцитохимически, описывалось очаговое образование поджелудочной железы. И, наоборот, у пациентов с доказанными злокачественными образованиями в заключении трансадоминального УЗИ не обнаружены данные об имеющемся заболевании – 27,8% (10 человек).

С помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии и эндоскопической ультрасонографии визуализировано 122 и 126 образований, соответственно.

Рис 1. Частота встречаемости злокачественных новообразований поджелудочной железы.

Однако, воспалительный процесс в поджелудочной железе в 100% случаев определен как очаговое образование как при КТ/МРТ, так и при ЭУС. Заподозренное при эндоскопической ультрасонографии и подтвержденное цитологическим и иммуноцитохимическим исследованиями образование у 6 пациентов (4,8 %) томография не выявила. Таким образом, чувствительность трансабдоминального УЗИ в диагностике очаговых заболеваний поджелудочной железы составляет 88,4 %, но специфичность 20%, а КТ/МРТ и ЭУС – 85%, 80,9 % и 0%, соответственно. Несмотря на одинаковую статистическую эффективность компьютерной/магнитно-резонансной томографии и эндо-сонографии, ЭУС более эффективна, в связи с отсутствием ложноположительных результатов. Достоверно отличается от остальных методов эффективность выявления заболеваний с помощью трансабдоминальное УЗИ (р≤0,01).

Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем эндосонографии иглами 19G, 22G и 25G выполнена в 48 случаях, 62 и 16 соответственно. Средний возраст в группе пациентов, пункция которым выполнялась иглой 19G (группа 1), составил 46,2 ± 15,5 лет, иглой 22G (группа 2) – 59,4 ± 10,3 лет, иглой 25G (группа 3) – 61 ± 7,8 лет и статистически значимо не отличался (р≤0,01).

В группе 1 наиболее часто (62,5%) выполнялась пункция железы по поводу доброкачественных образований, что связано с возможностью получения кистозного содержимого через более широкий по сравнению с другими иглами канал, а также, при подтверждении постнекротического характера кисты, одномоментным выполнением внутреннего дренирования образований. В группе 2 выполнено 38 пункций (61,3%) злокачественных образований, как и в группе 3 – 14 патологических очагов (87,5%).

В первой группе для получения клеточного материала в среднем в момент исследования выполнено 1,7±0,9 пункций, пассов внутри образования – 16,0±22,4 и в 40 случаях приме- нялась методика забора материала с аспирацией, во второй группе 30,8±17, 2,4±0,7 и 38 соответственно, в третьей группе произведено 36,8±21,4 пункции, 2,6±2,6 пассов и 10 раз применена аспирационная методика получения образцов.

При сравнении трех групп с «золотым» стандартом – с гистологическим исследованием, при выполнении оперативного вмешательства, или результатами катамнеза, – доверительный интервал с точностью вычисления более 95% для частоты постановки правильного диагноза в группе 1 составила от 80,31% до 98,41%, в группе 2 – от 92,29% до 100%, в группе 3 – 100%.

Оценка значимости различия частоты встречаемости правильного диагноза между группами произведена с помощью t-критерия Стьюдента, который определил достоверное отличие группы 3 от группы 1 (p≤0,05). Наибольшее количество случаев достаточное для цитологического исследования материала получено в группе 2 (98,39%), а наименьшее в группе 1 (91,67%), что объясняется большим количество пункций кистозных образований с минимальным клеточным составом. Доверительный интервал частоты получения адекватного количества материала в группе 1 находился в диапазоне 83,51% до 99,82%, группе 2 – от 95,12% до 100 и в третьей группе – 100% (р≤0,05). По результатам выполненных пункций и дальнейшей оценки полученного материала цитологическое заключение определено в группе 1 в 42 случаях (87,5%), в группе 2 – в 60 исследованиях (96,7%) и в группе 3 данные получены у 16 (100%) пациентов. Доверительный интервал частоты получения цитологического заключения для группы 1 составляет от 77,74% до 97,26%, в группе 2 – от 92,19% до 100%, и 100% в группе 3. Гистологическое исследование выполнено в 4 случая (8,33%) в группе 1, у 20 пациентов (32,26%) в группе 2, у 2 больных (8,27%) в группе 3. Частота выполнения гистологического исследования в группе 1 находится в диапазоне от 0,18 до 16,49%, в группе 2 – от 20,12 до 44,4%, в группе 3 – 0-29,41% (р≤0,05). Иммуноцитохимическое исследование выполнено 59 случаях, из них в первой группе 10 образований (20,83%) подверглись ИЦХ, во второй группе – 43 (69,35%) пациента, в третьей группе получен результат 6 исследований (37,5%). Итак, с вероятностью 95% доверительный интервал частоты получения результатов иммуноцитохимического исследования в группе составляет от 8,85% до 32,82%, группе 2 – 57,38% - 81,33% и в группе 3 находится на уровне от 12,75 до 62,25%.

Тонкоигольная аспирационная биопсия является инвазивным методом диагностики, в связи с чем существует риск возникновения осложнений. В результате выполнения данного исследования возникло четыре осложнения (3,2%), во всех случаях - кровотечение из места пункции, в трех случаях (2,4%) остановившееся самопроизвольно, в одном случае (0,8%) на место пункции была наложена гемостатическая клипса. В группе 1 кровотечение возникло у 2 пациентов (4,17%), в группе 2 – в 4 случаях (6,45%), в третьей группе эпизодов не отмечалось. С вероятностью 95% доверительный интервал частоты встречаемости кровотечений в группе 1 находится в диапазоне от 0% до 10,06%, в группе 2 с 0,07% по 12,83%. Достоверных статистических отличий между группами не найдено.

Обсуждение

По сравнению с КТ/МРТ и трансабдоминальным УЗИ эн-досонография, дополненная при необходимости тонкоигольной пункцией, обладает более высокой чувствительностью и специфичностью и позволяют чаще визуализировать очаговые образования до 20 мм [11].

Единственное опубликованное рандомизированное проспективное исследование о сравнении игл данного диаметра Song TJ (2010 г.) подтверждает данные исследования и свидетельствует о более высокой диагностической точности иглы 22G (12). Кроме того, игла 22G отличается от иглы 25G в частоте получения гистологического материала с вероятностью 90% и в информативности заключения иммуноцитохимического исследования с вероятностью 95%, однако, по данным рандомизированных исследований Siddiqui UD (2009 г.), Camellini L (2011 г.) и Vilmann P (2013 г.) иглы данного диаметра обладают одинаковой диагностической точность (13, 14, 15). По результатам двух мета-анализов чувствительность иглы 25 G в диагностике злокачественных образований поджелудочной железы выше, что доказано и в данном исследовании (16,17).

Таким образом, тонкоигольная аспирационная биопсия позволяет получить достаточный материал для морфологической верификации процесса поджелудочной железы, однако, необходимо осуществлять выбор диаметра иглы в зависимости от визуализированного патологического процесса, а также от локализации, так как игла большего диаметра имеет технические ограничения при выполнении пункции железы из просвета луковицы двенадцатиперстной кишки.