Comparative analysis of morphological parameters of reparative activity of the foveolar zone under various methods of closing the macular hole with plasticity of the internal limiting membrane

Обоснование

Макулярный разрыв (МР) является актуальной медико-социальной проблемой и определяется как сквозной дефект всех слоев сетчатки в центральной зоне макулы, включая внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ) и слой фоторецепторов [1; 2]. Пик встречаемости данной патологии приходится на седьмой десяток жизни человека, причем женщины страдают чаще чем мужчины (3:1) [3; 4].

С развитием витреоретинальной хирургии, появилось много вариаций хирургического лечения закрытия МР [5]. Для повышения общего процента успешных исходов хирургического лечения данной патологии, удаление ВПМ, является широко используемой методикой и эта процедура стала популярной среди хирургов [6; 7]. Однако, несмотря на более высокий процент закрытия МР, функциональные результаты не всегда удовлетворяют пациентов [8; 9].

Файзрахманов Р.Р., Павловский О.А., Ларина Е.А., Суханова А.В.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ РЕПАРАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ ФОВЕОЛЯРНОЙ ЗОНЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ ПЛАСТИКИ ВНУТРЕННЕЙ ПОГРАНИЧНОЙ МЕМБРАНЫ

В последнее время, рядом исследовательских работ, доказана дополнительная микротравматизация нейро-ретинальной ткани при проведении пилинга из-за ее тесной связи с внутренними слоями сетчатки и с клетками Мюллера [10–12]. Также доказано отрицательное влияние удаление ВПМ на показатели электроретинографии [13; 14]. Вышеописанные обстоятельства, несомненно влияют на конечный функциональный результат после операции при закрытии МР [15].

Цель

Предложить новую технику операции по поводу МР, в основе которой лежит сохранение ВПМ и оценить динамику морфофункциональных параметров сетчатки при разных вариантах заживления.

Методы

Проведено рандомизированное проспективное одноцентровое исследование и проведен анализ результатов хирургического лечения 140 пациентов (140 глаз) с диагнозом: МР на базе Центра офтальмологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова. В группу для исследования были включены пациенты со сквозными макулярными разрывами. Критериями исключения из исследования являлась сопутствующая глазная патология (возрастная макулярная дегенерация, глаукома, сосудистые нарушения, диабетическая ретинопатия, миопия высокой степени), а также случаи макулярных разрывов травматического генеза, хронические макулярные разрывы (более 6 месяцев) и рецедивирующие формы разрывов.

Всем пациенты были разделены на на две группы в зависимости от тактики проведенного лечения пациенты:

• 1    группа (70 глаз) — пациенты, которым проводилось оперативное лечение по методике интровертного лоскута: после витректомии, проводили удаление ВПМ вокруг отверстия лепестками и последний лепесток «запаковывали» в полость макулярного разрыва. Операцию заканчивали газовоздушной тампонадой витреальной полости и использованием C2F6.

• 2    группа (70 глаз) — пациенты, которые были прооперированы по оригинальной методике с сохранением ВПМ в фовеолярной зоне.

Суть данной методики состоит в следующем: после проведения стандартной витрэктомии и после прокрашивания ВПМ, на расстоянии 2 диаметров диска зрительного нерва от МР с носовой стороны витреальным пинцетом формируем насечку ВПМ. Затем со стороны МР приподнимаем край пограничной мембраны и формируем лоскут (флэп). Далее, этот лоскут отсепаровываем в сторону разрыва и на расстоянии 1 диаметра ДЗН от разрыва, производим переворот и закрытие интравертной частью лоскута. При этом ВПМ не удаляется.

Всем пациентам до и после операции проводили стандартное офтальмологическое обследование, включая визометрию с определением максимально коррегиро- ванной остротой зрения (МКОЗ), биомикроскопию, офтальмоскопию. Постановку окончательного диагноза и оценку морфологических изменений в фовеолярной зоне мы проводили при помощи оптической когерентной томографии (ОКТ).

Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи программы IBM SPSS Statistics 23. Нормальность распределения оценивали по критерию Колмогорова-Смирнова. Для оценки значимости различий использовали T — критерий для парных выборок. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Результаты описательной статистики в таблицах представлены в виде в виде M± σ , где M — среднее значение, σ — стандартное отклонение.

Результаты

На момент госпитализации функциональные параметры сетчатки у пациентов обеих групп были сопоставимы (табл. 1). МКОЗ соответствовала 0,11±0,07 в I-й группе, 0,12±0,08 во II-й группе.

Учитывая всю важность оценки морфологических данных, выделены дополнительные параметры для оценки макулярного разрыва (Рис. 1):

– MHDmax — maximum diameter of macular hole (максимальный диаметр макулярного разрыва);

– MHDmin — minimum diameter of macular hole (минимальный диаметр макулярного разрыва);

• – EZ — edema zone (зона отека);

  – MH height — macular hole height (высота макулярного разрыва);

  – M height — macular height (высота сетчатки в макуле за зоной отека);

  – RPEd — distance from retinal pigment epithelium (расстояние от пигментного эпителия сетчатки до MHD-min);

  – VCd — distance from vitreal cavity (расстояние от ви-трельной полости до MHDmin).

Статистической разницы по функциональным показателям в исследуемых группах выявлено не было (табл. 1).

Табл. 1. Морфометрические данные пациентов перед операцией, (M± σ )

Показатель	1 группа	2 группа
MHDmin	391,6±132	358,7±138
MHDmax	492,6±164	530,3±172
VCd-t	224,0±21*	245,2±26*
VCd-n	193,0±17	132,67±14
RPEd-t	213,6±18	192,5±16
RPEd-n	225,6±24	194,7±23
MH height-t	436,2±45	442,5±46
MH height-n	418,8±52	444,0±64
EZ	2388,0±350	2118,33±383
M height-t	278,0±12	256,2±14
M height-n	270,2±18	239,2±19

Примечение : * — p<0,05 в сравнении с показателями категории t.

Рис. 1. Основные параметры расчёта по данным ОКТ.

Рис. 2. Закрытие МР с образованием «псевдокисты».

Хирургические вмешательства у пациентов обеих групп выполнены в полном объеме без осложнений во всех случаях. У пациентов 1-й группы закрытие МР наблюдалось в 68 случаях (94,2%). У пациентов 2-й группы — в 69 случаях (97,6%).

В ходе исследования были выделены 4 типа закрытия МР:

– закрытие с образованием «псевдокисты» на уровне эллипсоидной зоны фоторецепторов (вплоть до его полного закрытия);

– формирование ретинальной ткани в центре фовеолярной зоны;

– отсутствие закрытия МР.

Закрытие МР с образованием «псевдокисты»

Данный тип закрытия характеризуется образованием в проекции нейроретинальных слоев фовеолярной зоны фовеолярной зоне «псевдокисты» — гипорефлективного участка. Формирование данного феномена мы связываем с резистентностью ретинальной ткани для полного смыкания краев разрыва (Рис. 2). Данный тип репаративной активности был выявлен у пациентов 1-й группы в 27,6% случаев и 20,6% случаев пациентов 2-й группы из всех прооперированных пациентов.

По результатам оперативного лечения на 7-е сутки после операции выявлена динамика показателей функциональных параметров сетчатки у пациентов обеих групп (табл. 2). Так, у пациентов 1-й группы МКОЗ через 7 суток после операции повысилась в 1,66 раз (p = 0,08 в сравнении с данными до оперативного лечения), у пациентов 2-й группы в 2 раза (p = 0,071 в сравнении с данными до оперативного лечения).

При обследовании сетчатки пациентов данной категории в более отдаленном послеоперационном периоде отмечается полное закрытие макулярного разрыва с формированием элипсоидной формы фовеолярного профиля и восстановлением структуры сетчатки на 7-е и 30-е сутки в 90,6% случаев в 1-й группе и 94,6% во 2-й группе. При этом на снимках отчётливо визуализировалась наружная пограничная мембрана. Таким образом, отмечалось заживление через формирование «псевдокисты».

При проведении морфологической оценки «псевдокист» по данным ОКТ (Рис. 3).

Табл. 2. Морфофункциональные данные пациентов после операции, (M± σ )

Показатели	1 группа	2 группа
До операции	0,09±0,06	0,1±0,07
После операции 7-е сутки	0,15±0,1	0,2±0,12
После операции 30-е сутки	0,2±0,12	0,25±0,18

I I 1 группа

2 группа

Рис. 3. Морфометрические данные параметров «псевдокисты» и их динамики у пациентов после операции.

На всех этапах наблюдения выявлено, что средний размер «псевдокисты» во 2-й группе меньше чем в 1 группе. При оценке динамики среднего размера «псевдокисты» выявлено, что на 7-е сутки после операции у пациентов 1-й группы диаметр гипорефлективного дефекта 15,8% больше у пациентов 2-й группы (p = 0,57). Тем не менее, на 30-е сутки после оперативного вмешательства данная зона у пациентов 1-й группы больше чем у пациентов 2-й группы на 17% (p = 0,041). Подобная динамика выявлена и на 6 месяц после операции: у пациентов 1-й группы диаметр гипорефлективного дефекта 36% больше у пациентов 2-й группы (p = 0,024). Неравномерный вектора динамики репарации «псевдокисты» макулярной зоны пациентов обеих групп демонстрирует более выраженную резистентность нейроретинальной ткани у пациентов 1-й группы. Во 2-й группе выявлена более выраженная динамика снижения морфологических параметров гипорефлективного дефекта на протяжении всего периода наблюдения. Так, через 6 мес. после оперативного лечения зона «псевдокисты» во 2-й группе уменьшилась на 104±32 мкм в сравнении с данными на 30-е сутки (p = 0,035) и на 123±41 мкм в сравнении с данными на 7-й сутки (p = 0,029). Более выраженная динамика

Файзрахманов Р.Р., Павловский О.А., Ларина Е.А., Суханова А.В.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ РЕПАРАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ ФОВЕОЛЯРНОЙ ЗОНЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ ПЛАСТИКИ ВНУТРЕННЕЙ ПОГРАНИЧНОЙ МЕМБРАНЫ снижения морфологических параметров «псевдокисты» у пациентов 2-й группы определена более высокими тампонирующими свойствами флэпа ВПМ.

Полное закрытие МР

Данный тип репарации характеризуется полным закрытие макулярного дефекта с формированием физиологического фовеолярного профиля (Рис. 4). При обследовании сетчатки пациентов с данным типом репаративной активности вывлено полное закрытие макулярного разрыва с формированием элипсоидной формы на 7-е сутки после рассасывая газо-воздушной смеси. Данный тип репарации был выявлен в 62,3% случаев в 1-й и 79,2% 2-й группе из всех прооперированных пациентов.

При проведении ОКТ выявлена динамика морфологических параметров фовеолярной зоны после проведения операции (табл. 3).

По результатам оперативного лечения на 7-е сутки после операции выявлены более высокие показатели функциональных параметров сетчатки у пациентов 2-й группы — увеличение остроты зрения в 1,86 раз (p = 0,036) в сравнении с показателями 1-й группы, что может быть связано с более высокими темпами регресса отека. Учитывая то, что у пациентов 2-й группы макулярная зона была полностью тамонирована ВПМ зона ликеджа из витреальной полости была блокирована. В сравнении с данными до оперативного лечения МКОЗ в 1-й группе повысилась в 2 раза (p = 0,042), во 2-й группе в 3,15 раз (p = 0,039).

При анализе данных сканограмм ОКТ выявлено достоверное снижение MH height-t у пациентов 1-й (p = 0,034 в сравнении с данными до оперативного лечения) и 2-й групп (p = 0,043 в сравнении с данными до оперативного лечения) в 1,68 и 2,12 раз соответственно. Выявлено наличие кистозных изменений сетчатки в 6 случаях (26,1%) у пациентов первой группы и 3 случаях (12,5%) у пациентов второй группы после оперативного лечения, что определяется достоверной депрессией MH height-t у пациентов 2-й в сравнение с данным показателем пациентов 1-й группы (p = 0,036).

При проведении корреляционного анализа определена отрицательная корреляция динамики МКОЗ и MH height-t в 1-й (r = -0,71 , р = 0,026) и 2-й (r = -0,52, р = 0,044) группах, соответственно, что определяет зависимость функциональных показателей от закрытия МР.

При анализе данных параметров на 30-е сутки после оперативного лечения выявлена динамика морфофункциональных показателей (табл. 4).

На 30-е сутки выявлено отсутствие динамики функциональных показателей у пациентов 1-й группы в сравнении с показателями на 7-е сутки. Во 2-й группе выявлено повышение МКОЗ в 1,41 раза в сравнении с данными показателями на 7-е сутки и достоверное повышение в сравнении с данными до оперативного лечения (p = 0,042), что определяет постепенное восстановление

Рис. 4. Закрытие МР с формированием ретинальной ткани.

Табл. 3. Морфофункциональные данные пациентов на 7 день после операции, (M± σ )

Показатели	1 группа		2 группа
	До операции	После операции	До операции	После операции
МКОЗ	0,11±0,07	0,22±0,08*	0,13±0,08	0,41±0,05*#
MH height-t, мкм	436,2±45	259±37*	442,5± 46	209,4±32*#
M height-t, мкм	278,0±12	323,8±37	256,2±14	253±42
M height-n, мкм	270,2±18	354,6±24	239,2±19	264,5±38

Примечание : здесь и далее MH height-t соответствует толщине сетчатке в фовеоле в послеоперационном периоде. * — p<0,05 в сравнении с показателями до операции, # — p<0,05 в сравнении с показателями 1-й группы.

Табл. 4. Морфометрические данные пациентов на 30 день после операции (M± σ )

Показатели 1 группа 2 группа До операции После операции До операции После операции МКОЗ 0,11±0,07 0,28±0,05* 0,13±0,08 0,58±0,09*# MH height-t, мкм 436,2±45 253,3±20* 442,5± 46 220,8±13*# M height-t, мкм 278,0±12 229±29 256,2±14 237,7±31 M height-n, мкм 270,2±18 276,4±37 239,2±19 241,7±29 функциональных параметров сетчатки. В сравнении с данными до оперативного лечения функциональные параметры центрального отдела сетчатки увеличились в 2,55 раз в 1 группе (p = 0,038), в 4,46 раз во 2-й группе (p = 0,041).

Незакрытие МР после оперативного вмешательства

Данный случай был отмечен у пациентов в 1-й группе — 6,6% и во 2-й группе — 2,5% случаев (Рис. 5).

Макроскопически при незакрытии МР по данным ОКТ отмечается увеличение параметров MHDmin (p = 0,042) и MHDmax (p = 0,045) в 1,3, 1,4 раза в сравнении с данными до операции (табл. 5). При этом показатели VCd-t, VCd-n, RPEd-t, RPEd-n, MH height-t M height-, M height-n, EZ достоверно не изменялись в сравнении с данными до операции. Выявлено усиление отека нейроэпителиальной ткани как с височной так и с носовой стороны, что определено тенденцией увеличения

Табл. 5. Морфометрические данные пациентов с незакрытием МР, мкм (M± σ )

Показатель	До операции	После операции
MHDmin	535	603*
MHDmax	585	783*
VCd-t	224,0	245
VCd-n	193	186
RPEd-t	211	234
RPEd-n	227	245
MH height-t	438	488
MH height-n	412	444
EZ	2354	2456
M height-t	276	284
M height-n	271	284

Примечание : * — p<0,05 в сравнении с показателями до операции.

Рис. 6. Закрытие МР с формированием рубцовой ткани.

Рис. 5. Не закрытие МР после оперативного вмешательства.

показателей MH height-t и MH height-n в 1,2 и 1,3 раза, соответственно, в сравнении с данными до операции (p = 0,053, p = 0,061 соответственно).

Данное явление связано с дополнительной травма-тизацией нейроэпителия во время проведения пиллинга ВПМ.

Закрытие МР с формированием грубой рубцовой ткани

При образовании рубца в макулярной зоне определяется гиперрефлективный участок с отсутствием дифференцировки слоев ретинальной ткани (Рис. 6). Данный тип репарации наблюдался в 3,7% случаях и только в 1-й группе.

При морфологическом исследовании ОКТ снимков было обнаружено закрытие разрыва с грубым нарушением структуры сетчатки и её резким истончением в макуле (формирование рубцовой ткани), наружная пограничная мембрана и сегменты фоторецепторов не визуализировались. Достоверной динамики на всех последующих сроках послеоперационного наблюдения не было. Выявлено достоверное снижение показателей MH height в 4,45 раз (p = 0,028), M height-t в 1,44 раза (p = 0,034), M height-n в 1,51 раз (p = 0,031) в сравнении с данными до оперативного вмешательства. Несмотря на значительные изменения морфологических параметров центрального отдела сетчатки по данным ОКТ наблюда- ется значительное снижение зрительных функций, что обусловлено дефектом фоторецепторного компонента.

Подобный тип репарации МР связан с возможным интраоперационным повреждением пигментного эпителия и нейроэпителия сетчатки при проведении пилинга, дренировании субретинальной жидкости и удалением ВПМ.

Заключение

В процессе исследования было выявлено 4 типа репаративной активности фовеолярной зоны. Однако наиболее высокие функциональные параметры были получены при закрытии МР с формированием ретинальной ткани. При данном типе репарации достигнуты более высокие морфофункциональные показатели у пациентов 2-й группы. Данный эффект мы связываем с более высокими тампонирующими свойствами флэпа ВПМ и отсутствием дополнительной микротравматизации в связи с отсутствием пилинга во время проведения оперативного лечения у пациентов этой группы. Низкие зрительные функции отмечались при формировании грубой рубцовой ткани. Данный тип репарации отмечался у пациентов 1-й группы. Данный эффект мы связываем с возможным интраоперационным повреждением пигментного эпителия и нейроэпителия сетчатки при проведении пилинга.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).