Comparative analysis of modern methods for diagnosing microcholedocholithiasis

В нашей стране доля заболевших ЖКБ среди всех обследованных пациентов с хирургической патологией колеблется в пределах 3–12 %. Так, по результатам исследования Н.А. Ку-делькиной, 2009 г., одномоментное выборочное обследование 7752 человек в возрасте 20–65 лет выявило ЖКБ в 12 % случаев (у 6,3 % мужчин и 17 % женщин). По данным В.Т. Ивашкина с соавт. (2016) ЖКБ характеризуется высокой распространенностью в Европе, Северной Америке и в России, и выявляется с частотой 10–15 %. Холедохолитиаз, как осложнение ЖКБ, встречается в 5–20 % случаев [1, 2, 3, 4].

До сегодняшнего дня проблема диагностики и лечения ЖКБ и его осложнений не утрачивает своей актуальности, несмотря на предпринимаемые усилия профессионального сообщества и закономерное изменение образа жизни и гастрономических привычек населения за истекший период времени. Кроме того, в настоящее время к уже имеющимся проблемам в диагностике часто встречаемых при ЖКБ осложнений присоединилась еще одна – микрохоледохолитиаз, частота и иные особенности развития которого, как раннего проявления ЖКБ, изучены плохо.

В литературе ранняя форма желчнокаменной болезни обозначается разнообразно – микрохоледохолитиаз, сладж, билиарный песок, микрокристаллическая болезнь, псевдолитиаз, скрытый холедохолитиаз, а также обратимый холелитиаз. Одни авторы считают, что микрохоледохолитиазом – это микрокристаллы в желчи, другие – конкременты менее 5 мм или менее 3 мм [5, 6].

Среди причин образования конкрементов в желчевыводящих путях и желчном пузыре наиболее важными являются не только дисфункциональные нарушения, изменения биохимии желчи и воспалительные заболевания, но и развитие холестаза и стриктур терминального отдела холедоха (СТОХ) [7].

По данным Xi Ran и соавт. (2017), холестаз является основным этиологическим фактором образования конкрементов в просвете желчных протоков. Холестаз может развиться как из-за патологических изменений печени, связанных с бактериально-вирусными, паразитарными, лекарственными или токсическими изменениями, так и поражением желчных протоков опухолью, конкрементами и прочими различного рода нарушениями протоковой проходимости.

Нередко ЖКБ развивается и в отсутствии механической обструкции общего желчного протока. В подобных случаях нельзя исключить функциональную непроходимость, причиной которой могут быть дистальный отек общего желчного протока и спастические состояния анатомических сфинктеров, вызванные с холангитом. Выше уровня обструкции давление в желчных протоках увеличивается, поток желчи замедляется, в результате возникает холестаз. У пациентов, страдающих дисфункцией желчного пузыря, а также у лиц, перенесших холецистэктомию, нарушения моторики желчевыводящих путей и выведения желчи, приводящие к холестазу, закономерны. В результате холестаза одновременно реализуются так называемый «осадочный» механизм формирования в желчных протоках сладжа из содержащихся в желчи солей и клеточного десквамата, а также повреждение эндотелиальной выстилки протоков, накапливающимися токсичными желчными кислотами в сочетании с усугубляющим клинику холангита воспалением стенок желчевыводящих путей. Таким образом, создаются условия для восходящей инфекции, которая, вместе с образующимся и усугубляющим непроходимость желчных протоков билиарным осадком, замыкает этот порочный круг [8].

К настоящему времени отсутствует устоявшееся определение понятия микрохоледохолитиаз. Наиболее приближенное к истине определение микрохоледохолитиаза принадлежит Negro Paolo, который, исходя из клинической целесообразности, предложил считать микрохоледохолитиазом конкременты или микроагрегации кристаллов, не идентифицирующиеся общепринятыми в диагностике желчнокаменной болезни рентгенологическими методами исследования и трансабдоминальным УЗИ [9].

Сложность диагностики мелких конкрементов приводит к тому, что даже при отсутствии патологических изменений в биохимическом анализе крови и после проведения трансабдоминального ультразвукового исследования, у некоторых пациентов все же сохраняется клиническая картина микро-холедохолитиаза. Данной категории пациентов рекомендуется применять неинвазивные методы обследования (МСКТ, МРХПГ). В зависимости от результатов неинвазивных исследований, определяются показания к инвазивным исследования [10].

Среди неинвазивных методов исследования в диагностике микрохоледохолитиаза особое место отводится лучевым методикам: УЗИ, МСКТ и МРХПГ.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование на сегодняшний день занимает первое место при первичном обследовании больных с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей. В большинстве случаев исследованию доступны различные отделы общего желчного протока, что позволяет получить сведения о его ширине, состоянии стенки, наличии конкрементов, сладжа и другой патологии. Чувствительность метода составляет 37– 94 %, а специфичность – 48–100 % [11].

Компьютерная томография (КТ) позволяет провести дифференциальную диагностику между доброкачественным и злокачественным поражением органов панкреатобилиарной зоны. Чувствительность, специфичность и точность спиральной КТ для диагностики камней гепатикохоледоха колеблются от 85 до 88 %, однако конкременты размерами менее 5 мм обнаруживаются только в 67 % случаев. Кроме того, при КТ трудно выявить чистые холестериновые конкременты. [12]

МРХПГ имеет высокую точность в диагностике холедохо-литиаза. Мета-анализы сообщают об общей чувствительности 93–95 % и специфичности 99 %. До сих пор существуют споры относительно оптимального метода визуализации при предоперационной оценке пациентов с конкрементом желчного протока, но МРХПГ имеет преимущества, которые включают отсутствие инвазивности, ионизирующего излучения и / или контрастных сред в желчных и панкреатических протоках.

Кроме того, важным приоритетом МРХПГ можно считать возможность ее выполнения без анестезии и выявление значимых внебилиарных заболевания протоков [13, 14].

Наиболее чувствительным методом диагностики микрохо-ледоходитиаза на сегодняшний день является эндоскопическое ультразвуковое исследование желчных протоков, которое обладает чувствительностью до 95–97 % и специфичностью около 100 %. В настоящее время эндосонография при подозрении на микрохоледохолитиаз при ЖКБ рутинно используется в клинической практике, что позволяет выявить конкременты менее 3мм и выбрать правильную тактику ведения пациента [15, 16, 17].

При выявление холедохолитиаза/микрохоледохолитиаза по данным трансабдоминального УЗИ выше указанные методы МРХПГ и ЭУС можно рассматривать как дополнительные уточняющие методы диагностики.

Пациентам с подозрением на холедохолитиаз / микрохо-ледохолитиаз может быть выполнено как МРХПГ, так и ЭУС, причем выбор между методами дополнительного исследования определяется предпочтениями хирурга. При этом, стоит отметить, что ЭУС является единственным дополнительным методом исследования, который можно выполнить у пациентов с нарушением ритма сердца с установленными кардиостимуляторами и клаустрофобией, а МРХПГ – единственный дополнительный метод исследования для пациентов с анастомозом желудка по Roux-en-Y ввиду послеоперационных анатомических особенностей [18].

Материалы и методы (собственные наблюдения)

За период 2020–2022 год в ГКБ им. С.П. Боткина обратилось 54 пациента с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, общую слабость.

Среди пациентов преобладали женщины – 42 (77,7 %), мужчин было 12 (22,3 %). Возраст больных варьировал от 34 до 82 лет и в среднем составил 48± 0,8 лет.

Все вышеперечисленные пациенты были разделены на две группы.

В первой группе было исследовано 38 пациентов с наличием клинических проявлений (интенсивные боли в правом подреберье) ЖКБ, у больных по данным биохимического исследования крови и трансабдоминального УЗИ были признаки расширения гепатикохоледоха, без выявления конкрементов.

Во вторую группу было включено 16 пациентов с клиническими проявлениями ЖКБ, но по результатам лабораторных исследований и трансабдоминального УЗИ отсутствовали признаки механической желтухи, холестаза, расширения ге-патикохоледоха.

Всем пациентам в обеих группах в процессе обследования были выполнены магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), эндоскопическая ультрасонографи (ЭУС) и ретрограградное транспапиллярное вмешательство пациентам с подтвержденными конкрементами по данным МРХПГ и ЭУС.

Результаты

В приемном отделении всем поступившим с ЖКБ больным было выполнено исследование общего и биохимического анализа крови и трансабдоминальное УЗИ.

При исследовании общего анализа крови значимой патологии не выявлено.

По данным биохимического анализа в первой группе пациентов цифры общего билирубина варьировались от 35 до 54 мкмоль/л, за счёт прямого билирубина, АЛТ – от 300 до 590 Ед/л; АСТ – от 240 до 430 Ед/л; щелочная фосфотаза в среднем значение составляла 400. Повышение альфа-амилазы было отмечено до 300Ед/л и лишь у двоих пациентов.

По результатам трансабдоминального УЗИ у всех пациентов выявлены конкременты в желчном пузыре и им был выставлен диагноз желчнокаменной болезни.

Всем 38 пациентам первой группы было выполнено МРХПГ (рис. 1) по результатам которой у 28 (73,6 %) больных конкрементов выявлено не было. У 10 (26,4 %) пациентов выявлены дефекты наполнения диаметром 3–4 мм в дистальной части холедоха при дилатации самого холедоха до 10 мм.

Рис. 1. Пациент З. 43 года. Магнитно-резонансная холангиография: определяется расширение гепатикохоледоха до 7-8мм и тени конкрементов в дистальной части холедоха

Fig. 1. Patient Z., 43 years old. Magnetic resonance cholangiography: the expansion of the hepaticocholedochus up to 7-8 mm and the shadow of calculi in the distal part of the common choledochus are determined

С учётом клинических проявлений и изменений в биохимическом составе крови (холестаз) 28 (73,6 %) пациентам первой группы была выполнена эндоскопическая ультрасонография (рис. 2), по результатам которой у 11 (39 %) конкрементов выявлено не было. У 17 (60,1 %) больных были выявлены гиперэхогенные включения неправильной формы с акустической эхонегативной тенью, размеры которых варьировали от 2 мм до 4 мм, расширение гепатикохоледоха составляло 10 мм, у двух (7 %) пациентов помимо конкрементов также было выявлено сужение терминального отдела холедоха.

Рис. 2. Пациент Б. 54года. Эндоскопическая ультрасонография: конкремент диаметром 3мм с четкой акустической дорожкой в просвете гепатикохоледоха; панкреатический проток диаметром 1мм

Fig. 2. Patient B., 54 years old. Endoscopic ultrasonography: calculus 3 mm in diameter with a clear acoustic track in the lumen of the hepaticocholedochus; pancreatic duct with a diameter of 1 mm

Во второй группе исследования (16 пациентов) всем больным, после трансабдоминального УЗИ, также была выполнена МРХПГ по результатам которой у 6 (37,5 %) больных выявлены тени конкрементов размерами до 3–4 мм, а у 10 (62,5 %) пациентов патологии выявлено не было. Последним 10 пациентам данный группы также была проведена ЭУС, при которой у 5 (50 %) определялись гиперэхогенные включения с нечеткой эхонегативной тенью, размерами до 2–3мм, а у 5 (50 %) патологии выявлено не было.

При этом, в результате выполненной ЭУС были выявлены причины микрохоледохолитиаза: у 6 (37,5 %) пациентов был диагностирован непротяжённый (до 5мм) папиллостеноз, у 2 (12,5 %) пациентов при сканировании выявлено интрапа-пиллярное новообразование большого дуоденального соска.

Всем пациентам в обеих группах, у которых по результатам МРХПГ и ЭУС были выявлены конкременты в просвете внепеченочных желчных протоков, выполнялась эндоскопическая ретроградная холангиопанреатография с ретроградными транспапиллярными вмешательствами: папиллосфинктеротомия с холедохолитоэкстракцией. Из 22 выполненных транспапиллярных операций микрохоледохолитиаз подтвердился у 19 (86 %) пациентов, билиарный сладж – у 3 (14 %).

Осложнения в двух группах оперированных пациентов (22 пациентов) были отмечены у 5 (23 %) пациентов в виде острого постманипуляционного панкреатита (ОПП), который развился на следующий день после выполненного исследования: 3 из 17 (18 %) из первой группы и 2 из 5 (40 %) из второй. Еще у одного пациента из пяти (20 %) второй группы возникло кровотечение из зоны разреза большого дуоденального соска при выполнении папиллотомии, которое было остановлено методом прицельной коагуляции щипцами Coagrassper. Все пациенты с постманипуляционным панкреатитом наблюдались в отделение реанимации и интенсивной терапии в течение от 3 до 5 дней. Всем больным с ОПП в связи с высокими цифрами амилаземии и выраженным болевым синдромом выполнялась компьютерная томография с в/в контрастированием органов брюшной полости, после чего эндоскопическим методом был установлен назоинтестинальный зонд для проведения энтерального питания. Трем из пяти пациентов (60 %) с ОПП на вторые сутки после транспапиллярного вмешательства в связи с выраженным отёком головки поджелудочной железы и парапанкреатическими изменениями было выполнено стентирование панкреатического протока. Летальных исходов не было.

Выводы

ЭУС является безопасным, высокоточным методом визуализации микрохоледохолитиаза у пациентов с ЖКБ, позволяющей диагностировать наличие мелких конкрементов в просвете холедоха и доказывающим необходимость проведения транспапиллярных вмешательств.

Применение ЭУС в диагностическом алгоритме сомнительного микрохоледохолитиаза у больных с ЖКБ должно широко применяться в хирургической практике при учёте наличия соответствующего ультрасовременного эндоскопического оборудования и подготовленных кадров.