Age of blood do not affect the efficiency of transfusions recipients treatment in cardiosurgical clinic

Бесплатный доступ

There were compared the features of the application and the treatment efficiency of donor red blood cells with a shelf life of 14 days and not less than 14 days. There was no effect of storage time of red blood cells on mortality, length of stay in the ICU and duration of postoperative treatment in a hospital for the 303 cardiac surgery patients.

Cardiac surgery, red blood cells, blood transfusion, shelf life

Короткий адрес: https://sciup.org/140188138

IDR: 140188138

Текст научной статьи Age of blood do not affect the efficiency of transfusions recipients treatment in cardiosurgical clinic

Изменение качества эритроцитов в процессе хранения лежит в основе гипотезы о меньшей клинической эффективности переливания эритроцитов с длительным сроком хранения. Результаты отдельных исследований на эту тему — противоречивы [3, 8].

Коллеги из Лондона, сопоставив эффективность «свежих» и «старых» эритроцитов, перелитых кардиохирургическим пациентам, пришли к заключению о том, что у реципиентов свежих эритроцитов короче послеоперационный период пребывания в стационаре [6].

Цель исследования

По аналогии с исследованием Sanders J. et al. (2011) изучили особенности трансфузионной терапии у кардиохирургических пациентов Пироговского центра в 2011 году.

Материалы и методы исследования

Пациенты. В исследование включены пациенты, которым в 2011 году в Пироговском центре выполнена кардиохирургическая операция на открытом сердце.

Всего кардиохирургическое пособие получили 711 пациентов, 695 доз донорских эритроцитов (далее — кровь) перелили 303 (42,6 %) пациентам. Выделили три группы пациентов:

Группа 1 — 126 человек, получивших 220 доз эритроцитов со сроком хранения до 14 дней (свежая кровь);

Группа 2 — 122 человека, получивших 202 дозы эритроцитов со сроком хранения не менее 14 дней (старая кровь);

Группа 3 — 177 человек, в состав трансфузионной терапии которых входило не менее одной дозы старой крови (всего в этой группе перелито 475 доз эритроцитов).

Хирургическое пособие. Все операции проводились бригадами двух отделений, включающих семь кардиохирургов, с использованием стандартных общепринятых методов.

Операции реваскуляризации миокарда (аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование) проводили из срединной стернотомии. Оперативные вмешательства на клапанах сердца выполняли как из срединной стерономии, так и с использованием правостороннего торакотомного доступа в 4 межреберье с пересечением вышележащего ребра.

С целью остановки сердца и защиты миокарда использовали следующие варианты кардиоплегии:

  • —    кровяная нормотермическая интермиттирующая кардиоплегия (все операции реваскуляризации миокарда и операции с предполагаемым периодом пережатия аорты менее 30 мин);

  • —    фармакохолодовая кардиоплегия с использованием кристаллоидных растворов (оперативные вмешательства на клапанном аппарате средней сложности);

  • —    фармакохолодовая кардиоплегия кустодиолом (операции повышенной сложности или вмешательства с предполагаемым временем пережатия аорты более 60 мин).

В подавляющем большинстве случаев аппарат искусственного кровообращения подключали по схеме: полые вены (правое предсердие) — восходящая аорта. Искусственное кровообращение проводили в режиме контролируемой программируемой гемодилюции. Заполнение резервуара аппарата искусственного кровообращения осуществляли в основном с использованием кристаллоидных растворов и, при необходимости, при сниженном весе пациента и прогнозируемой выраженной гемодилюции (или анемии) во время искусственного кровообращения в аппарат добавляли 1–2 дозы эритроцитов.

Аортокоронарное шунтирование выполняли в условиях поддержания нормотермии тела. Оперативные вмешательства на клапанах сердца в подавляющем большинстве случаев осуществляли в условиях умеренной общей гипотермии с использованием всего спектра мероприятий защиты пациентов от гипоксии.

Перед подключением аппарата искусственного кровообращения проводили тотальную гепаринизацию пациентов гепарином. Контроль гипокоагуляции осуществляли по уровню активированного времени свертывания (АВС). Коронарные отсосы включались только по достижении заданного уровня АВС. Аналогично, и канюляция аорты и полых вен осуществлялась только после достижения заданного уровня гипокоагуляции.

Во время операций на сердечных клапанах, в условиях фармакохолодовой кардиоплегии кристаллоидными растворами или кустодиолом, эритроцитсодержащие жидкости с примесью кардиоплегических растворов из полостей сердца забирали только с использованием аппарата Haemonetics cell saver 5+ (Haemonetics, США). Излившуюся из полости перикарда и плевральных полостей во время периода тотальной гепаринизации кровь без примеси кардиоплегических растворов забирали с помощью коронарных отсосов в аппарат искусственного кровообращения.

После окончания искусственного кровообращения и деканюляции вен (правого предсердия) кровь из магистралей поступала в аппарат искусственного кровообращения с последующим нагнетанием оставшейся в оксигенаторе крови в восходящую аорту под контролем показателей центральной гемодинамики (АД, ЦВД, ЧСС), а также с учетом инраоперационной визуальной оценки сократимости и перегрузки правых и левых отделов сердца.

Затем, после деканюляции аорты, с помощью аппарата cell saver забирали часть крови из артериальной магистрали и оставшуюся кровь из оксигенатора аппарата искусственного кровообращения. Полученную во время и после искусственного кровообращения эритроцитную взвесь реинфузировали пациентам после окончания искусственного кровообращения.

Нейтрализацию гепарина осуществляли с помощью протамин-сульфата в расчетных дозировках. Коррекцию дозы протамин-сульфата осуществляли в зависимости от количества вводимой ранее отмытой эритроцитной взвеси, для стабилизации которой также использовался гепарин.

При осуществлении гемостаза возможно было дополнительное введение протамин-сульфата в зависимости от состояния гемостаза раны и показателей свертывающей системы (АВС).

Переливание крови. Клинические данные, внесенные в историю болезни и документы отделения переливания крови, включали характеристики перелитой крови, демографические характеристики, предоперационные клинические показатели и детали операции (табл. 1).

Трансфузии выполняли по правилам, принятым в Пироговском центре в 2007 году [4].

При анализе полученных данных использовали дескриптивные статистики.

Результаты исследования

Доля пациентов, получивших переливание крови в два раза выше в группе пациентов, которым операция выполнена с искусственным кровообращением (266 из 552), чем без него (37 из 159). Это связано с большей сложностью операций, проводимых в условиях экстракорпорального кровообращения, и необходимостью использования у пациентов с низкой массой тела и (или) исходной анемией для заполнения аппарата искусственного кровообращения эритроцитсодержащих сред.

Вероятность попадания старой крови в состав переливаемых сред увеличивается пропорционально объему трансфузионной терапии. Этим объясняется повышенное количество доз, перелитых пациентам третьей группы (табл. 1, рис. 1).

Чаще получали старую кровь реципиенты с фенотипом О, и реже — с фенотипом В. Это обусловлено необходимостью поддержания запаса эритроцитов с фенотипом О для переливания по неотложным показаниям [2] и выдаче эритроцитов по принципу FIFO (first in, first out). Чаще старые эритроциты фенотипа АВ применяли при лечении пациентов группы 3. Дело в том, что нередко эритроциты АВ заказываются для выполнения операции, но не переливаются в силу прецизионной операции и отсутствия показаний к трансфузии. «Ждать» следующего реципиента с самым редким фенотипом АВ приходится достаточно долго [3].

Увеличенную частоту инфаркта миокарда в анамнезе у реципиентов старой крови можно объяснить связью фенотипа О и предрасположенности к развитию инфаркта миокарда у пациентов с ангиографическими признаками болезни коронарных артерий [5].

Не найдено объяснений двум феноменам:

  • а)    свежую кровь чаще использовали при протезировании аортального клапана;

  • б)    старую кровь чаще использовали при операциях с ИК.

Реципиенты группы 3 дольше находились в отделении реанимации, однако это не сказалось ни на летальности, ни на продолжительности послеоперационного стационарного лечения. Последние показатели не отличаются значимо у реципиентов крови разных сроков хранения (табл. 2, рис. 2).

Внедрение правил назначения эритроцитов, основанных на доказательствах, в кардиохирургической клинике ведет к увеличению доли пациентов, для лечения которых достаточно переливания одной дозы эритроцитов [1]. При сравнении действия свежих и старых эритроцитов у этой категории пациентов устраняется эффект различия количества доз.

У реципиентов одной дозы эритроцитов выявлены отличия распространенности групп крови О и В, анало-

Табл. 1. Основные характеристики реципиентов крови*

Только свежая (n = 126)

Только старая (n = 122)

p

Старая (n = 177)

p

Характеристики перелитой крови

Срок хранения

11 (8–13)

20,5 (17–23)

<0,001

18 (13–21)

<0,001

Количество доз

1 (1–2)

1 (1–2)

0,517

2 (1–3)

<0,001

O

58/220 (26,4)

81/202 (40,1)

0,027

171/475 (36)

0,012

A

87/220 (40,5)

80/202 (39,6)

0,859

173/475 (36,4)

0,429

B

59/220 (26,8)

29/202 (14,4)

0,002

70/475 (14,7)

<0,001

AB

14/220 (6,4)

12/202 (5,9)

0,857

61/475 (12,8)

0,0013

Демографические показатели

Женщины

48 (38,4)

47 (38,5)

0,945

67 (37,9)

0,966

Возраст

58 (51–65)

58,5 (53–64)

0,373

59 (53–63)

0,378

Группы крови пациентов

O

29 (23,0)

50 (41,0)

0,002

67 (37,9)

0,006

A

52 (41,3)

45 (36,9)

0,479

64 (36,2)

0,367

B

37 (29,4)

17 (13,9)

0,003

29 (16,4)

0,007

AB

8 (6,3)

10 (8,2)

0,575

17 (9,6)

0,31

Дооперационные клинические особенности

Диабет

12 (9,5)

16 (13,1)

0,372

22 (12,4)

0,43

Гипертоническая болезнь

91 (72,2)

95 (77,9)

0,259

131 (74)

0,729

ХОБЛ

15 (11,9)

18 (14,8)

0,509

30 (16,9)

0,224

ИМ в анамнезе

39 (31,0)

53 (43,4)

0,042

70 (39,5)

0,124

Инсульт в анамнезе

10 (7,9)

8 (6,6)

0,676

8 (4,5)

0,215

Предшествующее кардиохирургическое вмешательство

12 (9,5)

11 (9,0)

0,891

16 (9,6)

0,886

Стеноз ствола лев. КА > 50%

13 (10,3)

13 (10,7)

0,931

17 (9,6)

0,838

Виды операций

Коронарное шунтирование

65 (51,6)

72 (59,0)

0,24

93 (52,5)

0,87

Протезирование аортального клапана

35 (27,8)

16 (13,1)

0,004

23 (13)

0,0013

Протезирование митрального клапана

10 (7,9)

17 (13,9)

0,254

31 (17,5)

0,016

Коронарное шунтирование+ Протезирование аортального клапана

2 (1,6)

5 (4,1)

0,233

10 (5,6)

0,074

Коронарное шунтирование+ Протезирование митрального клапана

2 (1,6)

3 (2,5)

0,625

6 (3,4)

0,335

Протезирование аортального клапана + Протезирование митрального клапана

2 (1,6)

2 (1,6)

0,974

6 (3,4)

0,335

другие

10 (7,9)

7 (5,7)

0,493

8 (4,5)

0,215

Операции с АИК

104 (82,5)

111 (91,0)

0,0503

162 (91,5)

0,019

Время АИК (n = 169)

81 (66–96)

77 (61–98)

0,713

81 (65–105)

0,607

Время пережатия аорты (n = 161)

46 (37–56)

37,5 (30–49)

0,07

45,5 (35–61)

0,789

Примечание : * – здесь и в последующих таблицах данные представлены как количество (%) или медиана (межквартильный интервал), если не указано иное.

гичные описанному выше феномену, выявленному у всех реципиентов крови.

Также свежие эритроциты чаще переливают при протезировании аортального клапана (табл. 3).

Группы реципиентов одной дозы свежих и старых эритроцитов характеризуются одинаковой продолжительностью пребывания в реанимации и в стационаре, а также одинаковой летальностью (табл. 4).

Отличие полученных результатов от результата лондонских коллег [6], возможно, обусловлены отличиями пациентов, способа получения эритроцитов, антикоагулянта, пластификаторов и пр. Подобные отличия между американскими и европейскими исследованиями обусловливают необходимость мультинациональных проспективных рандомизированных исследований [7].

Рис. 1. Распределение количества доз эритроцитов, перелитых пациентам трех исследуемых групп

Табл. 2. Длительность и исход лечения реципиентов эритроцитов

Показатель

Только свежая (n = 126)

Только старая (n = 122)

p

Старая (n = 177)

p

Продолжительность пребывания в ОАР (ИТ)

2 (1–2)

2 (1–3)

0,598

2 (1–4)

0,004

Продолжительность пребывания в ОАР (ИТ) > 2 дней

30 (23,8)

31 (25,4)

0,77

63 (35,6)

0,024

Летальный исход

7 (5,6)

5 (4,1)

0,593

11 (6,2)

0,811

Послеоперационное пребывание в стационаре

12 (10–15)

12 (10–15)

0,821

13 (10–16)

0,057

-10

только свежая только старая старая

□ Медиана Выбросы

I ■ 25%-75%

* Крайние точки

I Размах без выбр.

Табл. 3. Основные характеристики реципиентов одной дозы эритроцитов

Только свежая (n = 67)

Только старая (n = 74)

p

Характеристики перелитой крови

Срок хранения (медиана)

11 (8–13)

20 (17–23)

<0,001

O

11 (16,4)

32 (43,2)

<0,001

A

28 (41,8)

24 (32,4)

0,25

B

23 (34,3)

10 (13,5)

0,004

AB

5 (7,5)

8 (10,8)

0,493

Демографические показатели

Женщины

22 (32,8)

22 (29,7)

0,691

Возраст

57 (51–64)

57,5 (53–62)

0,434

Дооперационные клинические особенности

Диабет

8 (11,9)

8 (10,8)

0,833

Гипертоническая болезнь

47 (70,1)

57 (77)

0,354

ХОБЛ

8 (11,9)

13 (17,6)

0,349

ИМ в анамнезе

29 (43,3)

34 (45,9)

0,751

Инсульт в анамнезе

6 (9)

6 (8,1)

0,858

Предшествующее кардиохирургическое вмешательство

6 (9)

6 (8,1)

0,858

Стеноз ствола лев.КА >50%

10 (14,9)

6 (8,1)

0,203

Виды операций

Коронарное шунтирование

41 (61,2)

50 (67,6)

0,43

Протезирование аортального клапана

14 (20,9)

6 (8,1)

0,03

Протезирование митрального клапана

4 (6)

11 (14,9)

0,09

Коронарное шунтирование + Протезирование аортального клапана

1 (1,5)

2 (2,7)

0,619

Коронарное шунтирование + Протезирование митрального клапана

1 (1,5)

1 (1,4)

0,944

Протезирование аортального клапана+

Протезирование митрального клапана

2 (3)

1 (1,4)

0,502

другие

4 (6)

3 (4,1)

0,601

Операции с АИК

50 (74,6)

66 (89,2)

0,024

Время АИК (n = 75)

80 (67–90)

77,5 (63–93)

0,692

Время пережатия аорты (n = 73)

40 (36–49,5)

40 (31–49)

0,976

Рис. 2. Длительность послеоперационного пребывания в стационаре в зависимости от срока хранения перелитых эритроцитов

Заключение

Сравнили особенности применения и лечебную эффективность донорских эритроцитов со сроками хранения до 14 дней и не менее 14 дней. Не выявлено влияние срока хранения эритроцитов на летальность, срок пребывания в отделении интенсивной терапии и срок послеоперационного лечения в стационаре кардиохирургических пациентов.

Табл. 4. Длительность и исход лечения реципиентов одной дозы эритроцитов

Показатель

Только свежая (n = 67)

Только старая (n = 74)

p

Продолжительность пребывания в ОАР (ИТ)

1 (1–2)

2 (1–2)

0,405

Продолжительность пребывания в ОАР (ИТ) > 2 дней

11 (16,4)

14 (18,9)

0,698

Летальный исход

1 (1,5)

5 (1,4)

0,944

Послеоперационное пребывание в стационаре

12 (9–14)

12 (10–14)

0,836

Статья научная