Stenting of the carotid arteries in the treatment of patients with high perioperative risk

По результатам ряда исследований смертность от цереброваскулярных заболеваний уступает лишь смертности от болезней сердца и опухолей всех локализаций и достигает в экономически развитых странах 11–12% [1]. Так, из 128 стран, представляющих данные в ВОЗ, наибольшая смертность отмечается в Казахстане, Болгарии и Греции [2]. В РФ, по данным Федеральной службы государственной статистики, заболевания сосудов мозга занимают второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39%) и общей смертности населения (23,4%). При этом инсульты или острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности. Механизмы инсульта включают тромботическую окклюзию, тромбоэмболию, атероэмболию и диссекцию или субинтимальную гематому [3]. За последние десятилетия структура сосудистых заболеваний мозга меняется за счет нарастания ишемических форм. По данным ВОЗ инсульт ежегодно поражает около 80 млн. человек, он уносит более чем 6,2 млн. человеческих жизней, а более 50 млн. выживших имеют ту или иную форму инвалидности [4]. Согласно данным регистров инсульта в России происходит более 400 тыс. ОНМК ежегодно (374 на 100 тыс. населения), летальность при них достигает 45% [5]. Особое место инсульта среди наиболее актуальных проблем сегодняшней медицины обусловлено также и тем, что ОНМК заметно «помолодело». Так, порядка 20% всех случаев цереброваскулярных патологий, зарегистрированных в РФ в последние десятилетия, составляют люди трудоспособного возраста — 20–59 лет [6; 7], из них к труду без ограничений возвращаются не более 15–17% пациентов [8].

В свете исследований, проводимых в различных странах, до 90% всех инсультов можно предотвратить. Поэтому в настоящее время на первый план выходят стратегии профилактики инсульта [9]. Поскольку примерно 25% инсультов связаны со стенозирующим поражением сонной артерии (СА), одной из стратегий

лечения «симптомных» пациентов является выполнение эндартерэктомии. Привычную современному хирургу технику эверсионной каротидной эндартерэктомии (КЭА) описали Kasprazak и Raithel в 1989 г. Другой стратегией, альтернативной медикаментозной терапии или открытой операции, могут быть эндоваскулярные вмешательства, которые были внедрены в клиническую практику практически одновременно с эверсионной КЭА, также в 1989 г. [10], и стали применяться значительно шире в последние годы в качестве метода лечения или профилактики инсульта [11; 12]. С развитием интервенционных технологий, совершенствованием стентов, устройств доставки и защиты головного мозга каротидное стентирование (КС) из паллиативного вмешательства у неоперабельных пациентов постепенно трансформировалось в эффективный метод лечения стенотических поражений СА [13]. Эта минимально инвазивная процедура уменьшает количество хирургических осложнений и значительно облегчает послеоперационный период, не снижая при этом эффективности [14].

В соответствии с обновленными Рекомендациями Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта КС указывается в качестве альтернативы КЭА для ведения пациентов с симптомами стеноза сонной артерии. Согласно этим рекомендациям КС является предпочтительным методом по сравнению с КЭА у пациентов, имеющих специфические технические, анатомические или физиологические характеристики, которые делают этих людей подверженными «высокому риску» хирургического вмешательства (например, контрлатеральная окклюзия сонной артерии, предшествующая лучевая терапия области шеи, рецидивирующий стеноз сонной артерии и другие) [16].

Результаты КС подтверждают эффективность этого вмешательства у пациентов с высоким хирургическим риском как со значительными симптоматическими, так и бессимптомными заболеваниями СА. Однако, до настоящего времени выбор оптимального метода лечения стенозов СА остается открытым для дискуссии [17].

Выявление пациентов «высокого» риска и отбор для проведения КС

Отбор пациентов, которые действительно нуждаются в проведении КС, это динамический процесс, который постоянно пересматривается [18]. Во многих клинических исследованиях основным средством оценки риска для пациентов служило определение степени стеноза

СА [19]. Однако, с улучшением методов визуализации сосудов, таких как КТ-ангиография и МР-ангиография, УЗИ и ПЭТ/КТ, начался новый этап в формировании групп пациентов для последующего лечения, и стало возможным ранжировать риски не только по степени стеноза, но и по степени уязвимости бляшки к разрыву (изъязвление бляшки, неоваскулярность бляшки, утолщение фиброзного слоя и наличие богатого липидами некротического ядра, которые способны приводить к ишемическому инсульту) [20]. В настоящее время МРТ и КТ позволяют получать изображения с высоким разрешением и помогают точно обнаружить изъязвление и кальцификацию бляшки. ПЭТ/КТ — эффективный метод выявления активного воспаления внутри бляшки, но он не позволяет оценить анатомию, изъязвление, нестабильность бляшки. УЗИ с контрастным усилением является экономически эффективным методом оценки морфологии и характеристик бляшек, но оно ограничено по чувствительности и специфичности для выявления кровоизлияния в бляшки и изъязвления по сравнению с МРТ [21].

Значимость транскраниальной допплерографии была продемонстрирована в двух проспективных исследованиях (одно с 468, другое — с 467 пациентами) [22], чтобы идентифицировать пациентов с высоким риском и отличить их от тех, для кого оптимальнее было бы продолжение медикаментозной терапии. Наилучшим подтвержденным таким индикатором считают выявление церебральной микроэмболии на транскраниальной допплерографии. Так, исследование, включавшее 468 пациентов, показало, что признаком бессимптомного стеноза высокого риска являются микроэмболы; это было подтверждено другим проспективным многоцентровым международным исследованием с участием 467 пациентов: повышенный риск развития микроэмболии сохранялся несмотря на интенсивную медикаментозную терапию.

Отдельной, не до конца решенной проблемой, является тактика в отношении бессимптомного стеноза. В США до 90% каротидных вмешательств проводится при бессимптомном стенозе СА, хотя 90% пациентов лучше лечить интенсивной медикаментозной терапией, при которой ежегодный риск ишемического инсульта при бессимптомном стенозе СА в настоящее время составляет ≈ 0,5%, в связи с чем даже относительно низкие риски, отмеченные в исследовании Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST), не оправдывают рутинного вмешательства у большинства пациентов с данной патологией. Это мотивируется сравнением рисков инсульта или смерти при медикаментозной терапии (примерно 2% в год) «… во время клинических исследований, завершенных десятилетия назад, с рисками КС или КЭА в недавних исследованиях; такие экстраполяции, проще говоря, некорректны» [15]. Несмотря на то, что в двух недавно опубликованных работах, сравнивающих КС с КЭА, сообщается, что долгосрочный риск (после первого вычета перипроцедуральных рисков) аналогичен таково-

му при медикаментозной терапии (приблизительно 0,5% в год), когда рассматриваются перипроцедуральные риски (приблизительно 3% при КС, 1,5% при КЭА), большинству пациентов лучше назначить интенсивную медикаментозную терапию. Кроме того, следует признать, что риски, наблюдаемые в клинических исследованиях с участием хирургов и интервенционных кардиологов с многолетним опытом, намного ниже. Поэтому необходимо иметь способы выявления среди пациентов с бессимптомным стенозом СА тех немногих (от 10% до 15%), которые могли бы извлечь выгоду из вмешательства [23]. С этой целью разрабатываются индикаторы «уязвимой» бляшки, такие как изъязвление, слизисто-просветная бляшка, кровоизлияние, выявленное при МРТ, а также воспаление бляшки (по данным КТ). Venkatachalam S. et al. [24] на основании нескольких рандомизированных клинических исследований было показано, что реваскуляризация СА снижает риск развития инсульта в будущем у лиц с тяжелым бессимптомным стенозом СА. По мнению Spence J.D. et al. [25], пациентам с бессимптомным стенозом сонной артерии не следует предлагать КС или КЭА, если не был подтвержден высокий риск развития инсульта в обозримом будущем. КС или КЭА, в дополнение к оптимальной медикаментозной терапии, вдвое снижают риск ишемического инсульта у бессимптомных пациентов со стенозом СА. Поскольку абсолютные преимущества после успешного вмешательства являются умеренными, выявление бессимптомных пациентов с высоким риском будущего инсульта может максимизировать эффективность каротидных вмешательств [26].

С целью выявления пациентов, которым целесообразно выполнение КС, Hicks C.W. et al. [27] проанализировали критерии высокого риска осложнений, определенные в качестве таковых Центрами услуг США Medicare и Medicaid, на основании национальной репрезентативной когорты пациентов, перенесших КС или КЭА. В выборку были включены все пациенты, вошедшие в базу данных «Инициативы качества сосудов» (Vascular Quality Initiative) (2013–2016), перенесшие КС (с защитой от эмболии) или КЭА. В результате, были сформированы две группы пациентов: имеющих «нормальный» или высокий риск КЭА. Далее проведено сравнение обеих групп через 30 суток и через 2 года от момента проведения оперативного вмешательства. За период исследования, в общей сложности 51942 пациента перенесли каротидную реваскуляризацию (КС — 7030; КЭА — 44912). После сопоставления 2920 пар пациентов по 18 предоперационным переменным риск 30-суточного и 2-летнего инсульта оставался более высоким после КС в группе высокого риска, но был аналогичным по сравнению с проведением КЭА в группе «нормального» риска. Пациенты со «средним» хирургическим риском с бессимптомным стенозом сонной артерии 60–99% и повышенным риском позднего инсульта должны рассматриваться как для КЭА, так и для КС. У пациентов, которые считаются «высокорисковыми» для КЭА, показано КС [28].

Каротидное стентирование у пациентов высокого риска

Анатомическими критериями, определяющими пациентов высокого риска, являются высокий или низкий стеноз СА, рестеноз после КС/КЭА, предшествующее радикальное рассечение тканей шеи или их облучение, контрлатеральный паралич гортанного нерва и трахеостомия. Однако большинство из перечисленных критериев основаны на мнении экспертов, поэтому необходим индивидуальный подход для определения метода лечения в каждом конкретном случае [29].

Scott A Meyer et al. [30], по результатам одного нейрососудистого центра, оценили безопасность и эффективность КС у пациентов с высоким хирургическим риском. Был выполнен ретроспективный анализ клинических показателей и результатов лечения 101 пациента со стенозом СА (109 стентов). Симптоматические и бессимптомные стенозы изучались у пациентов с высоким хирургическим риском, как определено в исследовании SAPPHIRE («Стентирование и ангиопластика с защитой у пациентов с высоким риском эндартерэктомии»). У 74% пациентов (n = 81) были симптомы, средняя степень стеноза у пациентов с симптомами составила 83%. Причины стентирования включали сердечный / легочный / медицинский риск (60%), окклюзию контрлатеральной внутренней СА (8%), рецидивирующий стеноз после КЭА (11%), расслоение СА (6%), возраст старше 80 лет (7%), предыдущую радикальную операцию на шее (7%) и предыдущую лучевую терапию шеи (1%). Имплантация стента выполнена в 108 из 109 сосудов (99%). Устройства для защиты от дистальной эмболии использовались в 72%. Общая частота внутрибольничных осложнений (транзи-торная ишемическая атака, внутричерепное кровоизлияние, малый инсульт, большой инсульт, инфаркт миокарда и смерть) составила 8,3% (9 из 109). Из этих событий, 2 пациента (1,8%) испытали транзиторную ишемическую атаку (неврологические симптомы, которые исчезли в течение 24 часов), у 2 других (1,8%) был транзиторный синдром острой реперфузии. Риск 30-суточного инсульта / смерти / инфаркта миокарда составил 4,6% (n = 5). Из этих пациентов у 3 были незначительные инсульты (2,7%), оцененные как менее 3 баллов по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) при последующем наблюдении через год; у 1 (0,9%) был большой инсульт, определенный как 3 балла или более по mRS через 1 год наблюдения, и 1 пациент (0,9%) умер вследствие перипроцедурального инфаркта миокарда.

Цель исследования, проведенного Ravindra V.M. et al. [31], состояла в том, чтобы проанализировать серию пациентов, которых лечили по поводу стеноза СА с выполнением КС, чтобы оценить его безопасность и эффективность при сопутствующем аортальном стенозе, корригированном транскатетерной имплантацией аортального клапана (ТИАК). Были обследованы 5 пациентов (4 мужчины, 1 женщина; средний возраст 83 года, диапазон 72–88 лет), перенесших КС в предоперационном периоде или после TИАК. Средняя степень стеноза СА

составила 80% (75–90%), но все пациенты были бессимптомными, и диагноз стеноза ВСА был установлен случайно. У 4 пациентов КС выполнено в сроки от 2 суток до 3 месяцев перед TИАК; у 1 пациента развилась острая сердечная недостаточность во время КС, что потребовало неотложной ТИАК. Все пациенты были выписаны, немедленных или отсроченных неврологических осложнений не отмечено.

Фибрилляция предсердий является распространенным сопутствующим заболеванием среди пациентов, подвергающихся КЭА или КС. Watanabe M. et al. [32] исследовали влияние фибрилляции предсердий на результаты КС. Были проанализированы данные за период с 2005 по 2009 годы из Национальной выборки стационаров (NIS), которая является репрезентативной для всех случаев госпитализации в США. Первичными конечными точками были послеоперационный инсульт, сердечные осложнения, послеоперационная смертность и их совокупность. Для определения ассоциации, во-первых, фибрилляции предсердий (по сравнению с пациентами с синусовым ритмом) и, во-вторых, вида оперативного вмешательства (КЭА или КС) у пациентов, имевших фибрилляцию предсердий, с возникновением послеоперационного инсульта, сердечных осложнений или летального исхода, были выполнены одномерные и многомерные регрессионные анализы. Признаками, используемыми для анализа, были пол пациента, возраст, раса / этническая принадлежность, сопутствующие заболевания, статус симптомов (симптоматический или бессимптомный) и характеристики лечебного учреждения. Из 672074 пациентов, перенесших КС или КЭА, 8,8% процедур были выполнены у пациентов с фибрилляцией предсердий. Установлено, что фибрилляция предсердий была связана с повышенным риском послеоперационного инсульта у пациентов, перенесших КС (n = 879; p <0001), но не у пациентов, которым выполнена КЭА. Относительный риск конечной точки в виде послеоперационного инсульта, сердечных осложнений и смертности на фоне фибрилляции предсердий был повышен как у пациентов, перенесших КЭА, так и у пациентов, перенесших КС. После введения поправки на потенциальные факторы риска вероятность развития послеоперационного инсульта, сердечных осложнений и смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий были значительно выше среди тех, которым было проведено КС по сравнению с теми, кому выполнена КЭА. У пациентов без фибрилляции предсердий ситуация была диаметрально противоположной: риск этих осложнений в послеоперационном периоде был ниже у перенесших КС.

КС было рекомендовано в качестве альтернативы КЭА для пациентов со значительной степенью стенозирования СА. Только в нескольких исследованиях были проанализированы клинические / анатомические и технические переменные, которые влияют на периоперационные результаты КС. После всестороннего поиска в Medline было сообщено, что клинические факторы, в том числе возраст >80 лет, хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, наличие симптомов и процедуры, выполняемые в течение 2 недель с момента транзиторной ишемической атаки, связаны с высоким риском периопе-рационного инсульта и смертью. Также подчеркнуто, что ангиографические переменные, например, изъязвленные и кальцинированные бляшки, вмешательство на левой СА, стеноз >90%, длина поражения артерии-мишени >10 мм, дуга аорты типа III, ВСА и общая СА с углом поворота >600 — являются предикторами увеличения частоты инсультов. Технические факторы, связанные с повышенным периоперационным риском инсульта, включают чрескожную транслюминальную ангиопластику без устройств для защиты от эмболии, ангиопластику перед установкой стента и использование нескольких стентов [33].

Стентирование сонных артерий по экстренным показаниям

КС применяется не только в плановом, но и в экстренном порядке, при остром ишемическом инсульте. Zhu F. et al. [34] провели обзор данных из многоцентрового международного наблюдательного нерандомизированного реестра TITAN, включающего пациентов с острым ишемическим инсультом, обусловленным тандемными повреждениями (окклюзия проксимального отдела внутричерепной артерии в сочетании с окклюзией СА или ее стенозом >90%), которых лечили тромбэктомией, с КС или без него. Проведение КС в комбинации с применением антитромботических агентов и внутричерепной тромбэктомией дало более высокую скорость реперфузии и хороший результат (0–2 баллов через 90 суток по оценке с использованием модифицированной шкалы Рэнкина (mRS)) по сравнению с другими стратегиями (КС и тромбэктомия без антитромботической терапии, ангиопластика и тромбэктомия или только тромбэктомия).

Behme D. et al. [35] сообщают о благоприятных клинических исходах при экстренной имплантации стента в сочетании с механической тромбэктомией во внечерепной части ВСА при остром инсульте. При этом были проанализированы базы данных 4 немецких «инсультных» центров в период между 2007 и 2014 годами. Первичным критерием оценки была частота симптоматического внутричерепного кровоизлияния в соответствии с «Eв-ропейскими совместными критериями по исследованию острого инсульта»; вторичным критерием являлись результаты ангиографического исследования и клинический исход. Были проанализированы результаты лечения 170 пациентов со средним возрастом 64 года (25–88 лет), которым было проведено экстренное КС в сочетании с тромбэктомией. Симптоматические внутричерепные кровоизлияния имели место у 15 (9%) пациентов; при этом 36% пациентов имели благоприятный исход при последующем наблюдении, показатель внутрибольничной смертности составил 19%.

Seguchi M. et al. [36] оценили эффективность КС в острой фазе инсульта. В исследование включены 105 пациентов, которые были разделены на 2 группы:

«раннюю» (40 человек, интервал между инсультом и вмешательством составил менее 3 суток) и «позднюю» (65 человек, интервал составил более 3 суток). Проводилось сравнение осложнений, возникающих в этих группах. Было показано, что КС, проведенное в течение 3 суток от момента ОНМК, не увеличивает риск периоперационных осложнений.

В ретроспективном исследовании, проведенном Adachi K. et al. [37], были оценены результаты КС, выполненного в течение 2 недель после острого ишемического инсульта 16 пациентам. Из выборки были исключены случаи окклюзии или расслоения ВСА или окклюзии магистрального артериального русла внутричерепного пространства. 5 пациентам выполнено КС во время сверхострой фазы (в течение 24 часов после начала инсульта), 3 — в поздней фазе (в течение 24 часов после инсульта в развитии после госпитализации) и 8 — в острой фазе (от 24 часов до 2 недель после начала). Пациенты не имели серьезных осложнений после КС, то есть вмешательство было эффективным и безопасным для лечения ишемического инсульта в течение 2 недель после начала заболевания.

Атеросклеротический стеноз сонных артерий, связанный с подвижной бляшкой, является относительно редким явлением, наблюдаемым менее чем в 1 из 2000 ультразвуковых исследований СА. В публикациях, связанных с данной патологией, описывалось лечение, варьирующее от антикоагулянтной терапии до КЭА и КС. Bae E. et al. [38] представили отчет о двух пациентах с каротидным стенозом, сопровождавшимся подвижной атеросклеротической бляшкой. Наличие данного образования было диагностировано на ультразвуковом исследовании. Интраоперационное внутрисосудистое ультразвуковое исследование подтвердило наличие подвижной бляшки. У обоих пациентов было выполнено успешное КС.

Каротидная паутина, или сеть сонной артерии, является редкой и, следовательно, часто неправильно диагностируемой анатомической аномалией. Это — сужение СА в том месте, где ОСА расщепляется на ВСА, кровоснабжающую мозг, и наружную СА. Данная аномалия все чаще признается в качестве вероятной причины повторного инсульта. Haussen D.C. et al. [39] сообщают о клинических результатах в первой серии КС в когорте пациентов с инсультами и симптомами данного варианта строения сонных артерий. Были проанализированы данные пациентов моложе 65 лет с криптогенным инсультом, произошедшим в период с сентября 2014 по май 2017 гг. Аномалия строения была определена с помощью КТ ангиографии. Были выявлены 24 пациента (91,6% инсультов / 8,4% транзиторных ишемических атак). Средний возраст составлял 46 (41–59) лет, 61% были женщинами. Средний балл по Шкале инсульта, разработанной Американским Национальным институтом здоровья (NIHSS), составил 10,5 (3,0–16,0). Рецидив инсульта либо транзиторная ишемическая атака, затрагивающие территорию аномалии строения, установлены у 7 (32%) пациентов: 6 инсультов

/ 1 ТИА. 3 эпизода имели место в срок менее недели после КС, 2 — в течение первого года и 3 — в срок свыше 1 года после вмешательства. Два рецидива произошли на фоне двойной антитромбоцитарной терапии, 3 — при антиагрегантной монотерапии, 1 — в течение 24 часов после тромболизиса и 1 — в процессе антитромболитической терапии. 16 (66%) пациентам выполнено КС в среднем через 12 (7,0–18,7) суток после инсульта без перипроцеду-ральных осложнений. У стентированных лиц повторных инсультов / ТИА не наблюдалось (длительность наблюдения 4 (2,4–12,0) месяца).

Осложнения при каротидном стентировании

Общепризнанной проблемой КС является риск пери-процедурального, в том числе эмболического, инсульта, возникающего в связи с данным вмешательством, смерти или инфаркта миокарда. Также осложнения могут развиваться и в более позднем периоде. Частота осложнений при КС варьирует от 0,9 до 9,3% [40]. По анатомической локализации осложнения можно разделить на категории с соответствующими подразделами. Цервикальные осложнения возникают в экстракраниальной каротидной циркуляции, ОСА или ВСА ниже каменистой части (сифона). Они классифицируются на осложнения внутри стента, проксимальные (если они возникают проксимальнее стента) и дистальные (если они возникают дистальнее стента). Внутричерепные осложнения включают сифон и внутричерепное кровообращение. Они подразделяются на эмболические, синдром гиперперфузии и контрастную энцефалопатию [41]. Все осложнения можно условно разделить на «малые» и «большие». К «большим» осложнениям относят перипроцедуральный инсульт, внутричерепное кровоизлияние, гиперперфузионный синдром, перфорацию сонной артерии, острый тромбоз стента, осложнения со стороны сосудистого доступа. К «малым» осложнениям относятся: ангиоспазм, устойчивая гипо-тония/брадикардия, диссекция сонной артерии, транзи-торная ишемическая атака, контраст-индуцированная энцефалопатия [42].

В исследование, проведенное Fanous A.A. [43], был включен 221 пациент. Совокупная частота перипроце-дуральных осложнений составила 7,2%, включая инсульт (3,2%), инфаркт миокарда (3,2%) и смерть (1,4%). Заболевание почек повышало риск развития всех осложнений. Оценка по шкале NIHHS ≥10 баллов, трудный бедренный доступ и кальцинированная дуга аорты увеличивали риск инсульта и всех осложнений. Дуга аорты III типа коррелировала с повышенным риском развития инсульта. Псевдокклюзия и концентрическая кальцификация СА повышали риск развития инфаркта миокарда, смерти и всех осложнений. Извитость сонных артерий и их анатомия, препятствующие развертыванию дистальных защитных устройств, повышали риск инсульта, инфаркта миокарда, смерти и всех осложнений.

Wieker C.M. et al. [44] провели оценку осложнений после КС. Частота перипроцедурального инсульта в течение

30 суток составила 3,3% (один ишемический инсульт, одно внутричерепное кровоизлияние); еще 2 (3,3%) пациента перенесли транзиторную ишемическую атаку. Ни у одного из пациентов не было инфаркта миокарда во время операции, также не было летальных исходов. Процедуры КС были завершены в 90% (n = 54) случаев, исключены в связи с морфологическими причинами (например, изгиб СА) 8,3% (n = 5). Частота интраоперационных осложнений составила 1,7% (n = 1) — интраоперационный разрыв сосуда, через который выполняли доступ. Частота рестеноза после КС за время наблюдения составила 3,3%.

Хотя причина позднего инсульта после КС неизвестна, одной из вероятных может быть протрузия атеросклеротической бляшки. Целью исследования, проведенного Kotsugi M et al., явилось уточнение частоты и прогноза протрузии атеросклеротической бляшки при КС [45]. Ретроспективному анализу были подвергнуты результаты обследования и лечения 328 пациентов (285 мужчин, 43 женщины; возрастной диапазон от 51 до 97 лет, средний возраст 73,6 года; 158 симптоматических случаев; степень стенозирования от 50 до 99% (среднее значение 81%)), которым было проведено КС в период с 2007 по 2016 годы. Протрузию бляшки внутри просвета стента определяли с помощью цифровой ангиографии либо при внутрисосудистом ультразвуковом исследовании. Протрузия наблюдалась в 9 случаях (2,6%); ишемический инсульт произошел в 6 из них (67%). Ишемические поражения наблюдались на диффузионно-взвешенных изображениях в 8 из 9 случаев (89%). Фактором, повышающим риск формирования протрузии, был тяжелый стеноз СА.

Синдром церебральной гиперперфузии, то есть усиление кровотока в бассейне стенозированной артерии, значительно превышающее метаболические потребности мозга, является серьезным и частым осложнением у пациентов, подвергающихся КС, но наиболее часто данное осложнение встречается в очень раннем пост-процедуральном периоде после КЭА [46; 47]. Частота развития этого синдрома, по данным различных авторов, составляет 0,2–18%, из которых геморрагические осложнения отмечаются лишь в 0,4–1,8% случаев, однако, учитывая степень выраженности неврологического дефицита и уровень летальности (36–63%), возникающие в результате кровоизлияния, трудно переоценить значимость своевременной диагностики и его лечения. В 2017 г. Huibers A.E. et al. [48] провели систематический поиск в базах данных MEDLINE, EMBASE и Cochrane по показателям развития данного синдрома после КС. Последующий мета-регрессионный анализ позволил определить влияние потенциальных факторов риска. Суммарный риск его развития в 33 исследованиях, касающихся 8731 пациента, составил 4,6% (3,1–6,8%); инсульт произошел у 47 пациентов, из которых у 54% наступил летальный исход или инвалидность, среднее время от проведения КС до появления симптомов составило 12 ч (8–36 ч).

Серьёзным осложнением КС является снижение церебральной вазореактивности вследствие длительной недостаточности кровоснабжения головного мозга [49]. Yoo D.H. et al. [50] выдвинули гипотезу, что частичная дилатация стеноза сонной артерии позволила бы восстановить мозговую вазореактивность, если после этого будет выполнена окончательная ангиопластика с КС. В своем исследовании авторы стремились оценить безопасность и эффективность поэтапного КС у пациентов с тяжелым стенозом сонной артерии и явным нарушением гемодинамики в отношении предотвращения синдрома гиперперфузии. С 2005 по 2016 гг. 53 пациентам с 55 тяжелыми поражениями СА было проведено КС в несколько стадий. Процедура состояла из начальной частичной баллонной ангиопластики, периода восстановления и отсроченного окончательного КС. Интервал между проведением манипуляций составлял 10 суток. Показано, что за время наблюдения не было никаких осложнений, за исключением ограниченной головной боли после процедур.

Данных о долгосрочной эффективности КС все еще мало. G. de Donato et al. [51] оценили отдаленные результаты после КС у большой группы пациентов. Ретроспективное исследование включало 3179 процедур КС, выполненных в четырех европейских центрах. Эходуплексное сканирование с использованием модифицированных скоростных критериев для распознавания рестеноза в стенте и неврологические обследования всех пациентов проводили каждые 6 месяцев после процедуры. Анализ таблиц смертности использовался для определения отсутствия смертности, смерти от инсульта, ипсилатерального фатального, большого или любого инсульта. Сообщалось также об отсутствии рестеноза и повторного вмешательства. Вторичной целью было выявить прогностические факторы риска неврологических осложнений и рестеноза. Через 5 лет, смерть, связанная с инсультом, ипсилатеральным смертельным / большим инсультом, а также частота инсультов составили 18%, 6,5%, 6,7% и 8,1%, соответственно. Отсутствие рестеноза через 1, 3 и 5 лет имело место в 98,4%, 96,1% и 94%, соответственно. Одно- и многовариантный анализ показал, что характеристики стента (материал / конструкция / площадь свободных ячеек) не были существенно связаны со временем до рестеноза внутри стента или временем до повторного вмешательства. Частота неврологических осложнений после КС оказалась сопоставимой с таковой после традиционной хирургии.

Таким образом, КС занимает все более значимое место в качестве метода профилактики инсульта у пациентов высокого риска, а результаты, основанные, в том числе, на крупных рандомизированных контролируемых исследованиях с участием больших когорт как симптоматических, так и бессимптомных пациентов, подтверждают эффективность этого вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).