Superselective embolization of arteries feeding myomatous nodes in the treatment of uterine fibroids

ступной литературы первая окклюзия маточных артерий при ММ была проведена в 1974 г. французским нейрорадиологом J.-J. Merland для лечения острой метроррагии, вызванной ММ у пациентки с тяжёлой сопутствующей патологией. Несколько лет спустя J.-J. Merland начал совместно с гинекологом J. Ravina выполнять окклюзию маточных артерий перед миомэктомией с целью снижения интраоперационной кровопотери [3]. При наблюдении за пациентками было отмечено уменьшение размеров узлов. С учетом накопленного опыта в 1993 г. было проведено многоцентровое исследование, которое доказало эффективность и безопасность ЭМА как самостоятельного метода лечения ММ [4]. Положительные результаты исследования привели к серии подобных исследований в других странах, а, как следствие, к широкому внедрению этой технологии в клиническую практику [5; 6].

В патогенезе ММ важная роль отводится неоангиогенезу. По мере гипертрофии миометрия и роста массы

опухоли в капиллярной сети миометрия, прилежащего к миоматозным узлам, полностью исчезает характерная правильная зигзагообразная извитость (Рис. 2, Б1), артерии миоматозного узла представляют собой хаотичную сосудистую сеть, окружающую миому по периферии и представлены дуговыми и радиальными артериями, огибающими узел и отдающими внутрь опухоли слабовыра-женную питающую капиллярную сеть (Рис. 2, А2) [7].

Метод ЭМА, заключается в окклюзии маточных артерий микросферами (микрочастицами) [7; 8]. Окклюзия артерий матки, вызывает временную ишемию, как правило, не приводящую к некрозу, так как матка кровоснабжается не только маточными артериями, но и через анастамозы с яичниковыми артериями и ветвями внутренних подвздошных артерий. Капиллярная сеть в миоматозных узлах не имеет коллатералей, поэтому попадающие в них микросферы приводят к стойкой окклюзии питающих опухоль сосудов, ишемии и некрозу, а в последствии фиброзу ММ. Что в конечном итоге сопровождается уменьшением объема узла [9–13].

Особенностью послеоперационного течения ЭМА является «постэмболизационный синдром», который имеет следующие клинические проявления: боль внизу живота, выделения из половых путей, гипертермия, лейкоцитоз, гиперфибриногенемия, дизурия, нарушение функций ЖКТ, тахикардия. Патофизиологическим механизмом его возникновения является ишемия матки и некроз ММ, что приводит к развитию острого воспаления и интоксикации [14-16].

Одной из проблем, возникающих после ЭМА, является рецидив ММ, причинами которого являются: 1) дополнительное кровоснабжение узла из бассейна противоположной маточной, яичниковой или ветвями внутренней подвздошной артерии; 2) неадекватная эмболизация; 3) реваскуляризация узла через коллатерали [8; 14; 17; 18].

ЭМА является технически отработанной операцией, но имеет ряд недостатков: 1) попадание эмболизирующе-го материала в миометрий, что при отсутствии анастомозов с яичниковыми артериями приводит к некрозу неизмененного участка мышцы матки; 2) попадание эмболизирующего материала в яичниковую артерию, что при слабой выраженности или отсутствии анастомозов с яичниковыми ветвями аорты, приводит к ишемии яичника и постэмболизационной аменорее; 3) тотальная окклюзия маточных артерий при беременности приводит к плацентарной артериальной недостаточности и, как следствие, самопроизвольному аборту; 4) рецидив ММ, в случае хорошо выраженного коллатерального кровотока в матке.

Проанализировав патофизиологию и осложнения ЭМА наша исследовательская группа предложила методику суперселективной эмболизации артерий ММ. Основные концепции при разработке метода были следующие: 1) провести селективную эмболизацию непосредственно ММ, что позволяет снизить риск нецелевой эмболизации

(в том числе и яичниковых артерий); 2) уменьшить объем эмболизированной ткани матки и снизить интенсивность постэмболизационного синдрома; 3) выполнить более глубокую эмболизацию сосудистого русла ММ (использовать сферы меньшего диаметра), что позволит провести более качественную окклюзию опухоли. Учитывая точечность доставки микросфер в опухоль эту методику можно назвать технологией «снайпера» при эмболизации ММ.

Цель исследования : оценить непосредственные результаты суперселективной артериальной эмболизации сосудов миоматозных узлов.

Критериями включения в исследование были: 1) симптомная ММ; 2) не более 4-х миоматозных узлов; 3) отсутствие другой патологии гениталий, которая могла бы послужить показанием к гистерэктомии; 4) отсутствие экстрагенитальной патологии в стадии декомпенсации; 5) беременность. Перед операцией проводились следующие дополнительные обследования; трансвагинальное УЗИ, МРТ и МРА органов малого таза; гистологическое исследование соскоба полости матки.

Материал и методы

В исследование было включено 132 пациентки, которым проведено 133 операции. Возраст 42,8±5,7 (от 32 до 57 лет). Размер миоматозно-измененной матки 10,1±1,69 нед. беременности. Размеры узлов от 1,8 см до 10,1 см. Средний объем доминантного узла — 79,91±25,72 см3.

Операция выполнялась по следующему протоколу. Перед операцией проводилось изучение хирургом сосудистой анатомии по данным МРА и УЗИ (Рис. 1. А, Б). Под местной анестезией проводилась пункция лучевой или локтевой артерии, при невозможности проведения инструмента через руку применялся бедренный доступ. При доступе через руку, с целью профилактики артериального спазма использовалось внутриартериальное введение нитроглицерина 250–500 мкг. После обеспечения артериального доступа вводилось 5000 ЕД гепарина. С целью определения сосудистой анатомии артерий малого таза проводилась брюшная аортография (Рис. 1. В). Однако, после 30 операций от проведения брюшной ангиографии отказались, т.к. сосудистую анатомию артерий малого таза изучали на основании МРА. Затем проводилась поочередная катетеризация и ангиография левой и правой маточных артерий, с целью выявления источников кровоснабжения ММ (Рис. 2). В качестве катетеров применялись JR, HH1, V, С1, СR, длинной 125 см. Наиболее удобными для катетеризации был JR. При бедренном артериальном доступе катетер Roberts. Подводящий катетер устанавливался в маточную артерию, в которой находился основной источник кровоснабжения ММ. Через него на коронарном проводнике проводили микрокатетер до артерии, кровоснабжающей ММ. Проводилась селективная ангиография через микрокатетер, с целью определения правильности его

Рис. 2. Селективная ангиография маточных артерий пациентки Р. 46 лет. Переднезадняя проекция с краниальным завалом 20. А — правая маточная артерия. Б — левая маточная артерия. 1 — неизмененные маточные артерии. 2 — артерии миоматозного узла матки.

Рис. 1. Матка и миома матки (указана стрелкой) перед эмболизацией пациентка Л. 45 лет. А — МРТ. Б — трансвлагалищное УЗИ. В — брюшная ангиография.

положения (Рис. 3 А). В качестве микрокатетеров использовались: Headway17, 21 (Microvention), Excelsior 1010, 1018 (Stryker); Rebar 18 (Medtronic); баллонный катетер Scepter (Microvention). Применение инструментария, использующегося в нейроваскулярных вмешательствах обусловлено малыми диаметрами маточных артерий и их извитостью, а также отсутствием специализированного инструмента для этого вида операций. Далее проводилась эмболизация микросферами до достижения «стоп контраст» на протяжении 5 сердечных циклов. Затем проводилась контрольная ангиография, спустя 5–10 мин., при сохранении кровотока по артерии, питающей ММ проводилась повторная эмболизация, при стойкой окклюзии инструмент удаляли (Рис. 3 Б). Затем, при необходимости, проводилась катетеризация других миоматозных узлов в том числе и с противоположной стороны и процедура повторялась. В качестве эмболизирующих материалов применялись микросферы поливинилалкоголя Contour

Рис. 3. Селективная ангиография артерии миоматозного узла через микрокатетер пациентки Р. 46 лет. А — до эмболизации. Б — после эмболизации. 1 — подводящий катетер. 2 — микрокатетер. 3 — артерии миоматозного узла.

(Boston Scientific), 45–150 µm PVA или 150–250 µm, потом далее Contour 250–355 µm PVA до достижения необходимого ангиографического результата. Последовательное использование микросфер вначале меньшего, а затем большего диаметра обусловлено использованием технологии эмболизации по типу «дорожной насыпи», которая позволяет провести эффективную окклюзию микро-циркуляторного русла опухоли [19]. После завершения операции инструменты удалялись, проводился гемостаз и пациентка переводилась в отделение.

С целью оценки эффективности окклюзии ММ выполнялось трансвлагалищное УЗИ с допплерографией перед операцией и на следующий день после операции, перед выпиской пациентки и спустя 14, 30 суток после операции.

Обезболивание в процессе операции проводилось наркотическими анальгетиками, в послеоперационный период наркотическими анальгетиками, трамадолом или ненаркотическими анальгетиками. Болевой синдром в послеоперационном периоде оценивался в течении 3-х дней по вербальной рейтинговой шкале (ВРШ) боли: «слабая», «умеренная», «средняя», «сильная», «очень сильная».

Результаты

В качестве артериальных доступов использовались: радиальный — 75 (56,3%); плечевой — 52 (39,0%); бедренный доступ — 5 (3,7%). У 19 (14,2%) пациенток была выполнена ЭМА только одной артерии. Время рентгеноскопии составило 18,4 мин. (12,5–123 мин.). Время операции — 55,4 мин. (35-123 мин.), причём первые 17 операций 87+15,3 (максимальное время 123 мин.) время рентгеноскопии 41,2+17,2 мин. (максимальное время 60 мин.). В последующем время операции составило 45,2+14, время рентгеноскопии 16,1+3,8 (максимальное 22 мин.). Отсутствие кровотока в миоматозных узлах по данным трансвлагалищного УЗИ при сокращении его в маточных и яичниковых артериях было у 132 (100%) пациенток. Болевой синдром в послеоперационном периоде отмечался следующим образом: «не было» — 10 (7,5%); «слабая боль» у 32 (24,0%); «средней силы боль» 41 (30,8%); «сильная боль» 27 (20,3%); «очень сильная боль» 19 (14,2%); «невыносимая» 4 (3,0 %).

Осложнения отмечались в месте артериального доступа у 3 (2,2 %) пациенток, из них асимптомный тромбоз лучевой артерии — 2 (1,5 %), постпункционная пульсирующая гематома на плечевой артерии — 1 (0,7%). Перфорация маточных и мочепузырной артерий проводником отмечались у 3 (2,2 %) пациенток. Дефект в артерии был окклюзирован, в одном случае спиралью (Рис. 4), в 2-х — микросферами. В послеоперационном периоде у этих пациенток особенностей не было. Восстановление кровотока в миоматозном узле спустя 15 суток отмечалось у 1 (0,7%) пациентки, она одна из первых, которой проведена суперселективная ЭМА.

Обсуждение

Разработанная нами концепция суперселективной эмболизации артерий ММ или метод «снайпера» показала хороший непосредственный результат. У всех пациенток отмечалось прекращение кровоснабжения ММ как по данным ангиографии, так и УЗИ малого таза, при сохраненном кровотоке в матке и яичниках. Реваскуляризация узла отмечалась только у 1 (0,7%) пациентки через 15 суток после операции. Мы связываем это «с кривой обучения» на этапе освоения данной методики. При этом, несмотря на использование микросфер малого диаметра (45–150 µm), некрозов матки при попадании их в маточные артерии мы не отметили [20–23].

Среди особенностей послеоперационного течения отмечена меньшая выраженность постэмболизационного синдрома, «очень сильная боль» и «невыносимая» отмечались только у 17,2% больных, что потребовало использования наркотических анальгетиков. Не потребовалось использования каких-либо обезболивающих у 31,5% пациенток. В остальных случаях болевой синдром купировался нестероидными противовоспалительными препаратами, а длительность болевого синдрома не превысила 1 суток. Это значительно меньше, чем при использовании традиционного метода. Исходя из на-

Рис. 4. Эктравазация ренгеноконтрастного вещества из мочепузырной артерии И.52 лет. А — до эмболизации. Б — после эмблизации. 1 — артерии ММ. 2 — маточные артерии. 3 — артерия мочевого пузыря. 4 — экстравазация контрастного вещества. 5 — микроспираль в артерии мочевого пузыря.

шего опыта, при проведении ЭМА по традиционной методике длительность болевого синдрома составляла не менее 2–3 сут., использование наркотических анальгетиков требовалось у более 70% пациенток, а случаев, когда обезболивание не проводилось, не было отмечено. В ряде исследований частота болевого синдрома с необходимостью применения наркотических анальгетиков доходит до 86% [23; 24].

Обращает на себя внимание увеличение времени операции и ренгеноскопии по сравнению с традиционным ЭМА. Если первые 17 операций занимали до 123 мин. при 58 мин. рентгеноскопии, то продолжительность последующих операций не превышала, в среднем 60 мин. при 22 мин. рентгеноскопии. Подобная длительность вмешательства и рентгеноскопии не превышают общепринятые нормативы [25]. Как видно из результатов с нарабатыванием опыта, время операции сократилось в 2 раза, а рентгеноскопии — в 2,6 раза.

Применение артериального доступа через руку позволило раньше активизировать больных, что, по мнению пациенток, было позитивным фактором и улучшало послеоперационное течение. Однако, отмечались осложнения в месте пункции артерии у 2,2% пациенток, что значительно меньше, чем в других исследованиях (5–30%) [26; 27].

Были отмечены следующие осложнения. У 2,2% пациенток имела место перфорация артерии коронарным проводником. С целью предупреждения подобных проблем целесообразно использовать мягкие коронарные проводники и проходить сложные участки артерий изогнув коронарный проводник J-образно. Также необходимо отметить, что два из трех осложнений возникли в когорте первых 30 операций. Поврежденные маточные артерии эмболизировались микросферами. В случае повреждения артерии мочевого пузыря мы использовали микроспирали, т.к. опасались некроза стенки мочевого пузыря [28; 29]. Однако, последующий анализ литературы показал, что подобные осложнения развиваются только

при двухсторонней окклюзии артерий мочевого пузыря [30]. Несмотря на различные исследования, по нашему мнению, в случае перфорации артерии мочевого пузыря целесообразнее отдавать предпочтение спиралям, если нет необходимости окклюзировать дистальное сосудистое русло.

Вышеперечисленные факты позволяют подтвердить правильность предложенной нами концепции суперселективной эмболизации ММ. Это возможно позволит расширить показания к ЭМА у женщин, не реализовавших свои репродуктивные планы.

Выводы

• 1.    Метод артериальной суперселективной эмболизации миоматозных узлов матки является эффективным и безопасным способом лечения.

• 2.    Метод артериальной суперселективной эмболизации миоматозных узлов матки нуждается в проведении дополнительных исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).