Targeted arterial embolization in the treatment of gastrointestinal ulcer bleeding

В многочисленных международных и региональных рекомендациях хирургов и эндоскопистов по лечению язвенных кровотечений и неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта указывается, что главной проблемой лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) является возникновение рецидива кровотечения. Необходимым стандартом оказания медицинской помощи больным с язвенными кровотечениями является выполнение диагностической, а при необходимости, и лечебной эндоско- пии. В международных рекомендациях подчеркивается, что в случае возникновения рецидива кровотечения показано выполнение повторной лечебной эндоскопии, а не операции или артериальной эмболизации [1–5].

Однако применение повторной лечебной эндоскопии при рецидиве кровотечения менее эффективно и нередко сопровождается повторным рецидивом кровотечения [6]. Для многих больных непереносимым оказывается даже рецидив кровотечения, тем более открытое оперативное вмешательство, предпринятое на его фоне. В связи с этим многие хирурги рекомендуют использовать

транскатетерную артериальную эмболизацию (ТАЭ) не только при рефрактерном к эндоскопическому лечению язвенном кровотечении, но и с целью профилактики его возобновления [7–9].

По данным литературы показатели технического успеха, клинического успеха, рецидива кровотечения, летальности и осложнений после применения артериальной эмболизации колеблются в широких пределах, что требует дополнительного изучения эффективности применения этой операции при язвенном кровотечении [9–14].

Цель исследования : оценить непосредственные результаты применения таргетной артериальной эмболизации при кровотечениях из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Материалы и методы

Артериальная эмболизация при ЯГДК выполнена 124 больным, которые находились на лечении в СПб ГБУЗ «Александровская больница» с 2012 по 2021 годы. Показаниями для выполнения ТАЭ у 53 (42,8%) больных был рецидив кровотечения в стационаре, у 20 (16,1%) больных — продолжающееся кровотечение при неэффективности лечебной эндоскопии и у 51 (41,1%) пациента — высокий риск рецидива кровотечения из хронической язвы после применения лечебной эндоскопии. В 54,8% случаев артериальная эмболизация выполнена при хронической язве желудка, осложненной кровотечением, в 45,2% случаев — при хронической язве двенадцатиперстной кишки. В 66,9% случаев ТАЭ проводилась мужчинам, в 33,1% случаев — женщинам. Средняя степень тяжести кровопотери была у 27 (21,8%) больных, тяжелая у 60 (48,4%) пациентов, крайне тяжелая у 37 (29,8%) больных. У 82,2% больных размер язвенного дефекта был более 2 см в диаметре при хронической язве желудка и более 1 см при хронической язве двенадцатиперстной кишки. Высокий риск оперативного вмешательства, который определяли по шкале оценки острых и хронических физиологических изменений (Acute physiology age chronic health evaluation — APACHE II), был у 66,1% больных. Критерием отнесения к этой группе больных была тяжесть состояния более 11 баллов.

Обследование и лечение больных с язвенными кровотечениями осуществлялось с учетом Национальных клинических рекомендаций по лечению ЯГДК. Всем пациентам при поступлении выполняли лечебную эзофагогастродуоденоскопию, для которой использовали инъецирование раствора адреналина, монополярную коагуляцию или клипирование, а также их сочетание.

В 70,2% случаях артериальную эмболизацию выполняли через бедренную артерию, в 25% случаях — через лучевую артерию, в 4,8% случаях — через плечевую артерию. Последовательно производили селективную ангиографию селезеночной, левой желудочной, желудочно-двенадцатиперстной артерии и ее ветвей и ветвей верхней брыжеечной артерии с целью определения пря- мых и косвенных признаков кровотечения из хронической язвы. Клипирование аррозированного сосуда или нахождение клипсы рядом с ним в значительной степени облегчало поиск целевого сосуда. Для эмболизации использовали раствор адгезивного клеевого композита N-бутил-2-цианоакрилата (препарат «Histoacryl»), который разводили рентгеноконтрастным веществом «Lipiodol ultra-fluid», что позволяло визуализировать при рентгеноскопии эмболизированный участок артерии. Техническим успехом считали прекращение кровоснабжения в зоне эмболизации, клиническим успехом — отсутствие рецидива кровотечения после успешно проведенной эмболизации. В зависимости от клинической ситуации выполняли эмболизацию всей артерии, явившейся источником кровотечения, или ее ветвей. Под суперселективной эмболизацией понимали эмболизацию одной из ветвей нисходящей ветви левой желудочной артерии или ветви гастродуоденальной артерии. После эмболизации выполняли контрольные ангиограммы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

Результаты

Технический успех применения таргетной артериальной эмболизации составил 97,6% случаев, клинический успех — 95% случаев. Рецидив кровотечения наблюдался у 5% больных, при этом в 2,5% случаев для его устранения применена повторная артериальная эмболизация. В 3 (2,4%) случаях эндоваскулярный гемостаз не был достигнут у больных с хронической язвой двенадцатиперстной кишки: у двух больных из-за атеросклероза устья желудочно-двенадцатиперстной артерии и у одного у больного артериальную эмболизацию не выполняли из-за большого диаметра гастродуоденальной артерии и опасности миграции адгезивного клеевого композита в нижележащие отделы сосудистого русла (Таблица).

Прямые признаки гастродуоденального кровотечения в виде истечения контрастного вещества в просвет органа при выполнении ангиографии наблюдались в 29,9% случаев, косвенные — в 70,1% случаев. Среди косвенных признаков желудочно-кишечного кровотечения наиболее часто определялась тромботическая окклюзия артерии — в 41,1% случаев. Локальный спазм, перекали-бровка сосудов или локальная гиперваскуляризация наблюдались в 27,4% случаев и только в 1,6% случаев была выявлена ложная аневризма сосудов (Рис. 1, 2).

Рецидив кровотечения наблюдался в 4 (3,3%) случаях после суперселективной эмболизации при расположении хронической язвы в теле желудка и в 2 (1,7%) случаях после эмболизации ветви гастродуоденальной артерии при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. В 3 (50%) из 6 случаев возникновения рецидива кровотечения выполнена повторная артериальная эмболизация: в двух случаях эмболизирована вся левая желудочная артерия при хронической язве тела желудка и гастродуоденальная артерия при язве двенадцатиперстной кишки.

Рис. 1. Ангиограмма. Кровотечение из гастродуоденальной артерии: 1 — гастродуоденальная артерия; 2 — экстравазация контрастного вещества.

Рис. 2. Ангиограмма после эмболизации ветви гастродуоденальной артерии: 1 — гастродуоденальная артерия; 2 — эмболизированная ветвь гастродуоденальной артерии.

Открытые оперативные вмешательства выполнены 3 (2,4%) больным в экстренном порядке с продолжающимся кровотечением при невозможности выполнить ТАЭ, еще 3 (2,4%) пациентам с рецидивом кровотечения в стационаре и 10 (8,3%) больным в отсроченном порядке после выполнения артериальной эмболизации при больших размерах хронической язвы. У больных с хронической язвой желудка в отсроченном порядке в 2 случаях произведена резекция желудка по Бильрот-1, в 5 случаях — прошивание язвы и еще у одного больного — иссечение хронической язвы. У 2 больных с хрони-

Табл. 1. Выполнение артериальной эмболизации в зависимости от локализации хронической язвы и эмболизируемой артерии

Локализация язв	n (%)	Эмболизируемая артерия
		Название артерии	n (%)

Желудок (n = 68)

кардиальный отдел	4 (3,3%)	ЛЖА СС	2 (1,7%) 2 (1,7%)
тело желудка	50 (41,3%)
задняя стенка	26 (21,5%)	ЛЖА	26 (21,5%)
малая кривизна	21 (17,4%)	НВ ЛЖА	15 (12,4%)
передняя стенка	3 (2,4%)	СС	9 (7,4%)
антральный отдел желудка	12 (9,9%)	ЛЖА	4 (3,3%)
задняя стенка	6 (4,9%)	НВ ЛЖА	3 (2,4%)
малая кривизна	4 (3,3%)	ЛЖА и ПЖСА	1 (0,8%)
передняя стенка	2 (1,7%)	ПЖСА	1 (0,8%)
		ПЖА	1 (0,8%)
		СС	2 (1,7%)
После резекции желудка по Бильрот-1	2 (1,7%)	СС	2 (1,7%)

Двенадцатиперстная кишка (n = 53)

луковица задняя стенка верхняя стенка нижняя стенка передняя стенка	51 (42,1%) 24 (19,8%) 15 (12,4%) 7 (5,8%) 5 (4,1%)	ГДА ПЖА НВ ЛЖА и ГДА СС	38 (31,4%) 1 (0,8%) 1 (0,8%) 11 (9,1%)
залуковичный отдел	2 (1,7%)	ГДА	2 (1,7%)
ИТОГО:	121 (100%)	–	121 (100%)

Примечание : ЛЖА — левая желудочная артерия; НВ ЛЖА — нисходящая ветвь левой желудочной артерии; ПЖСА — правая желудочносальниковая артерия; ПЖА — правая желудочная артерия;

СС — суперселективная эмболизация; ГДА — гастродуоденальная артерия.

ческой язвой двенадцатиперстной кишки выполнена пилоропластика с прошиванием хронической язвы, которая у одного пациента была дополнена стволовой ваготомией.

Осложнения после выполнения ТАЭ наблюдались в 24 (19,8%) случаях у 20 больных. У 13 (10,7%) больных в послеоперационном периоде была периульцироген-ная ишемия слизистой оболочки, которая у 4 (3,3%) пациентов способствовала развитию острых язв в этой области. Ишемия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки не встречалась после суперселективной эмболизации. В одном случае после применения артериальной эмболизации возникли абсцессы печени и у 2 (1,7%) больных наблюдалась ишемия участка сегмента печени из-за попадания эмболизата в собственную печеночную артерию после эмболизации гастродуоденальной артерии. В 4 (4,6%) из 87 случаев выполнения ТАЭ бедренным доступом наблюдалась ненапряженная гематома в месте операционного доступа, которая не потребовала дополнительных хирургических вмешательств.

Общая летальность составила 6,5% (умерло 8 больных). Все летальные исходы наблюдались у больных с высоким операционным риском, т.е. летальность в этой группе больных составила 9,8%.

Обсуждение

Результаты работы свидетельствуют, что при выполнении ангиографии определяются прямые или косвенные признаки желудочно-кишечного кровотечения в области хронической язвы, что облегчает поиск артерии в бассейне которой произошла аррозия и позволяет выполнить таргетную эмболизацию артерии или суперселективную эмболизацию. Установление признаков кровотечения особенно важно при локализации язвы в антральном отделе желудка, когда аррозия сосуда может возникнуть в бассейне левой желудочной артерии, правой желудочной артерии, правой желудочно-сальниковой артерии или из систем двух артерий одновременно.

Достижение эндоваскулярного гемостаза с помощью N-бутил-2-цианоакрилата оказалось высоко эффективно при продолжающемся кровотечении, его рецидиве и для профилактики рецидива кровотечения и не зависело от расположения хронической язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке, от тяжести кровопотери и сопровождалось рецидивом кровотечения только у 5% больных. Все рецидивы кровотечения возникли после суперселективной эмболизации и в половине случаев были устранены эмболизацией всей левой желудочной артерии при локализации язвы в желудке и гастродуоденальной артерии при расположении хронической язвы в двенадцатиперстной кишке.

Наиболее частым осложнением после выполнения ТАЭ была периульцирогенная ишемия в зоне хронической язвы, которая не вызывала клинически значимых проявлений. Однако случаи попадания адгезивного клеевого композита в собственную печеночную артерию при эмболизации гастродуоденальной артерии свидетельствуют о необходимости выполнения операции подготовленным эндоваскулярным хирургом.

Летальность в 9,8% случаев у больных с высоким операционным риском, и не связанная с малоинвазивной операцией, свидетельствует о преимуществах этого метода гемостаза и должна рассматриваться как полноценная альтернатива открытому оперативному вмешательству и операция выбора у этих больных. Поскольку в возникновении хронической язвы в настоящее время придается решающее значение Helicobacter pylori, то открытое оперативное вмешательство должно быть минимальным по объему и выполняться при безуспешности артериальной эмболизации.

Выводы

• 1.    Таргетная артериальная эмболизация высоко результативна при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях и позволяет улучшить результаты их лечения.

• 2.    Показаниями к применению транскатетерной артериальной эмболизации у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями являются: продолжающееся кровотечение при резистентности к лечебной эндоскопии, рецидив кровотечения после

эндоскопического гемостаза, высокий риск рецидива кровотечения из хронической язвы после применения лечебной эндоскопии и рецидив кровотечения, возникший после суперселективной артериальной эмболизации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).