Ultraviolet crosslinking of corneal collagen in combination with personalized transepithelial photorefractive keratectomy using Microscan Visum excimer laser

Вступление

Золотым стандартом лечения кератоконуса на начальных стадиях является ультрафиолетовый кросслинкинг коллагена роговицы. Доказано, что после выполнения кросслинкинга прогрессирование эктазии останавливается [1–3], а в некоторых случаях отмечается даже повышение остроты зрения пациента за счет выравнивания сферичности роговицы. Для многих пациентов полученного результата оказывается недостаточно. Раннее уже предпринимались попытки разработать технологии эксимерлазерной коррекции роговицы для улучшения зрения у пациентов с кератоконусом [4–9]. Проанализировав доступные исследования и представленные технологии и протоколы комбинированного лечения (ультрафиолетовый кросслинкинг в сочетании с экс-имерлазерной коррекцией), можно обратить внимание, что все они выполнялись по прототоколу ускоренного кросслинкинга на эксимерных лазерах зарубежных производителей. Мы предлагаем технологию ультрафиоле- тового кросслинкинга коллагена роговицы в сочетании с персонализированной ФРК на отечественном эксимерном лазере Микроскан Визум.

Цель исследования : разработать технологию ультрафиолетового кросслинкинга коллагена роговицы в сочетании с персонализированной ФРК на эксимерном лазере Микроскан Визум и оценить ее эффективность в клинической практике.

Материалы и методы

В проведенное проспективное исследование на базе Центра офтальмологии НМХЦ им. Пирогова (г. Москва) были включены 20 человек с прогрессирующим кера-токонусом I–II степени (по классификации M. Amsler). Средний возраст пациентов составил 30.6±9,5 лет, соотношение половой принадлежности: 13 женщин в возрасте от 22 до 39 лет и 7 мужчин от 21 до 38 лет. У всех пациентов по результатам годового налюдения до оперативного лечения выявлено прогрессирование эктазии роговицы.

Файзрахманов Р.Р., Голяков А.А., Шишкин М.М.

УЛЬТРАФИОЛЕТОВЫЙ КРОССЛИНКИНГ КОЛЛАГЕНА РОГОВИЦЫ В СОЧЕТАНИИ С ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ ТРАНСЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ ФОТОРЕФРАКЦИОННОЙ КЕРАТЭКТОМИИ НА ЭКСИМЕРНОМ ЛАЗЕРЕ МИКРОСКАН ВИЗУМ

Оценивались такие параметры как НКОЗ, МКОЗ, сфероэквивалент рефракции, кератометрия, пахиметрия, наличие и глубина залегания демаркационной линии по данным ОКТ роговицы. Также с помощью кератотопогра-фа Tomey TSM-5 мы регистрировали индекс регулярности поверхности (SRI), индекс поверхностной асимметрии (SAI), индекс вероятности наличия кератоконуса Клайса/ Маеды (KCI), индекс степени тяжести кератоконуса (KSI), а так же индекс Ectasia Suspect Interpreted (ESI), получемый с помощью Шаймпфлюг камеры.

Осмотры с фиксацией параметров выполнялись перед операцией, на 2–3 день после операции (снятие МКЛ и контроль эпителизации), на 7–14 день (фиксация демаркационной линии), через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции.

Все операции выполнены после получения информированного согласия пациентов.

Пациенты были разделены на две группы: 1 группа (группа контроля) 10 пациентов (10 глаз) — пациенты, которым было выполнен стандартный дрезденский протокол ультрафиолетового кросслинкинга; 2 группа (исследуемая группа) 10 пациентов (10 глаз) — пациенты, которым выполнили одновременную персонализированную фоторефракционную кератэктомию с УФ-кросслин-кингом по стандартному дрезденскому протоколу.

В группе контроля пациентам был выполнен стандартный дрезденский протокол ультрафиолетового кросслинкинга коллагена роговицы (3,0 мВт/см2 6 сетов по 5 минут).

В группе исследования комбинированное одномоментное хирургическое лечение выполнялось в два этапа. На первом этапе выполнялась персонализированная экс-имерлазерная абляция на эксимерном лазере Микроскан Визум с помощью программного обеспечения Кераскан и данных кератопограмм, полученных с помощью кера-тотопографа Tomey TMS-5. Рациональное предложение заключается в том, что для программирования оптимального профиля абляции, на этапе планирования операции необходимо уменьшить параметр «диаметр оптической зоны» с 6,0–6,5 мм до 4,0 мм, параметр «диаметр зоны абляции» оставить в пределах 7,9–8,0 мм. Так же учитывались и вносились в программу данные субъективной коррекции. С помощью параметра «неполная абляция» регулировали глубину абляции от 100% до 33% от возможного, благодаря чему мы можем достоверно аблировать строму до допустимых значений. По литературным данным для безопасного выполнения ультрафиолетового кросслинкинга коллагена роговицы требуется 350 микрон остаточной стромы. Мы рекомендуем не заходить за указанные значения. II этап — стандартный кросслин-кинг роговичного коллагена. Нами использовалась система УФ-излучения УфаЛинк (Россия) с длиной волны 365±5 нм и плотностью излучения 3,0 мВт/см2 30 минут. После операции накладывали мягкую контактную линзу. В послеоперационном периоде назначали инстилляции кортикостероидных, антибактериальных, репаративных и увлажняющих препаратов.

Статистическая обработка полученных данных проведена на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и при помощи программы IBM SPSS Statistics 23.

Результаты и обсуждение

Все операции прошли без осложнений. Полная эпителизация у всех пациентов наблюдалась в сроки от 2–3 дней. Дооперационные значения некорригированной остроты зрения (НКОЗ) в группе комбинированного лечения составили 0,2±0,1, в группе контроля 0,23±0,15. Через 14 дней после операции было отмечено статистически достоверное увеличение НКОЗ до 0,4±0,05 (p<0,05) в исследемой группе, в группе контроля наоборот отмечено ухудшение НКОЗ до 0,15±0,07. На более поздних сроках отмечалось постепенное улучшение НКОЗ в обеих группах. В группе комбинированного лечения через год после операции этот показатель составил 0,55±0,05 (p<0,05), в группе котроля 0,35±0,07. Показатель максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) до операции в исследуемой группе составил 0,4±0,05, в группе контроля 0,45±0,07. Через 14 дней после операции отмечалось статистически достоверное увеличение МКОЗ до 0,7±0,05 (p<0,05) в группе комбинированного лечения и до 0,4±0,05 (p<0,05) в группе кгонтроля. Далее отмечалось плавное улучшение МКОЗ в течение всего срока наблюдения в обеих группах, и через год показатель равнялся 0,9±0,05 (p<0,05) в комбинированной группе и 0,55±0,2 в группе стандартного кросслинкинга. Через 14 дней после операций статистически достоверно уменьшился сферический компонент рефракции с -4,75±0,25 до -3,25±0,25 (p<0,05) дптр в группе исследования, аналогичный показатель стал улучшаться только после третьего месяца после операции в группе контроля и через год он составил -5,75±3,75 (p<0,05). В группе комбинированного лечения отмечалось плавное снижение этого показателя в течение всего срока наблюдения, и через год он составил -2,5±0,25 дптр. Цилиндрический компонент рефракции через 14 дней после операций снизился с 3,0±0,25 до 2,25±0,25 дптр (p<0,05) в группе исследования, далее в течение года наблюдалось постепенное уменьшение цилиндрического компонента до 1,5±0,25 дптр (p < 0,05). Циллиндрический компонент в группе контроля в течение года притерпел меньшие измения с 2,75±0,3 до 2,5±0,25 дптр (p < 0,05).

Средняя оптическая сила роговицы в первые 14 дней при кобинированном лечении снижалась с 46,59±1,75 до 44,48±0,25 дптр (p < 0,05), в дальнейшем также отмечалось плавное снижение этого показателя, который через год составил 43,19±0,31 дптр (p<0,05). Средняя оптическая сила роговицы в группе стандартного кросслинкинга начала улучшаться только после третьего месяца после операции и к концу срока наблюдения была ниже, чем в группе с рефрекционным лечением (46,23±1,5 до лечения и 45,56±2,0 через год после операции).

Минимальная пахиметрия в группе с абляцией стромы до операций составляла 444,33±10,25 мкм. Через

Файзрахманов Р.Р., Голяков А.А., Шишкин М.М.

УЛЬТРАФИОЛЕТОВЫЙ КРОССЛИНКИНГ КОЛЛАГЕНА РОГОВИЦЫ В СОЧЕТАНИИ С ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ ТРАНСЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ ФОТОРЕФРАКЦИОННОЙ КЕРАТЭКТОМИИ НА ЭКСИМЕРНОМ ЛАЗЕРЕ МИКРОСКАН ВИЗУМ

10 дней отмечалось статистически значимое снижение данного показателя до 417±9,5 мкм. Далее отмечали незначительное колебание минимальной пахиметрии: через 3 месяца она составляла 415,33±8,57 мкм, через год — 414,25±7,47 мкм (все изменения по сравнению с исходным уровнем статистически достоверны). В группе стандарного протокола лечения изменения пахиметрии были менее выражены, небольшое уменьшение толщины роговицы объясняется уплотнением волокон коллагена роговицы между собой (Pre op 450,5±15 мкм, 3 месяца 445±12 мкм, 1 год 440±11 мкм.

Кератопографические индексы (SAI, SRI, KSI, KCI и Ectasia Screening) также продемонстрировали выраженное уменьшение признаков кератоконуса в группе исследования.

Индекс асимметрии поверхности (Surface Asymmetry Index, SAI) с предоперационных 3,5±1,5 улучшился до 0,9±0,3 к году после операции.

Индекс регулярности поверхности роговицы (Surface Regularity Index, SRI) до оперативного лечения составлял 0,8±0,35, через год после лечения был достоверно ниже 0,25±0,20.

Индекс вероятности наличия кератоконуса (Kerat-oconus Index, KCI), с предоперацинных 85%±10,5 к году после операции снизился до 18,9%±11,1.

Индекс степени тяжести кератоконуса (Keratoconus Severity Index, KSI), с предоперацинных 60,7%±39 к году после операции снизился до 22,8%±15,5

Параметр Ectasia Screening Index полученный с помощью шаймпфлюг камеры с 82% снизился до 37%.

В группе контроля изменения кератопографических признаков имели менее выраженный характер: SAI preOp 3,3±1,75 через год 1,76±0,65; SRI preOp 0,67±0,25 через год 0,55±0,23; KCI preOp 81,2%±12,7 через год 72,5%±11,3; KSI preOp 59,2%±33,3 через год 55,5%±16,7; ESI preOp 84,2%±15,2 через год 77,4%±13,3.

Анализируя вышеуказанное, можно утверждать, что выполненные нами клинико-функциональные исследования показали эффективность и безопасность применения одномоментной топографически ориентированной ФРК по персонализированному протоколу абляции на эксимерном лазере Микроскан Визум в сочетании со стандартным дрезденским протоколом кросслинкинга коллагена роговицы в лечении пациентов с прогрессирующим кератоконусом I-II стадии. Снижение показателей офтальмометрии, сферического и цилиндрического компонентов рефракции, сфероэквивалента рефракции, улучшение значений роговичных индексов, повышение некоррегируемой и коррегируемой остроты зрения свидетельствуют об улучшении оптических свойств роговицы. Появление классической интрастромальной демаркационной линии по данным ОКТ роговицы, отсутсвие ухудшения роговичных показателей к году после операиии позволяет говорить о биомеханической стабилизации кератоконуса с хорошим рефракционным эффектом.

Заключение

Ультрафиолетовый кросслинкинг коллагена роговицы в сочетании с персонализированной трансэпителиальной фоторефракционной кератэктомии на эксимерном лазере Микроскан Визум эффективен в лечении пациентов с кератоконусом I–II стадии, улучшает функциональные показатели зрения за счет моделирование формы роговицы, уменьшения зоны ее иррегулярности и оказывает стабилизирующий эффект на эктазию. Для подтверждения безопасности комбинированного метода лечения требуется более продолжительное наблюдение за группами пациентов, исследование продолжается.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).