Ultrasound dialectic after thyroid surgery

Ультразвуковая диапевтика является одной из быстро развивающихся отраслей лучевой диагностики. Она предполагает объединение неинвазивной диагностической сонографии и минимально инвазивных лечебных вмешательств, выполняемых под ультразвуковым контролем, в единый эффективный лечебно-диагностический комплекс [1]. Пункционные методы под контролем УЗИ в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы давно применяются в клинической практике. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) узловых образований щитовидной железы стала рутинным методом верификации морфологической структуры узловых образований щитовидной железы [2, 3]. Склерозирование кист и узлового коллоидного зоба, лазерная коагуляция доброкачественных узловых образований щитовидной железы под ультразвуковым наведением также нашли широкое применение в клинической практике [4, 5]. Однако до настоящего времени не разработана рациональная система применения диапев-тических мероприятий в ранние сроки после операций на щитовидной железе. Вместе с этим своевременная диагностика и коррекция ранних послеоперационных осложнений имеет важное значение в успехе хирургического лечения. Регламентация деятельности отделений ультразвуковой диагностики и отдельных специалистов, не обладающих специфическими для хирурга знаниями и умениями, приводит к тому, что врач ультразвуковой диагностики, прекрасно владеющий диагностическими приемами, не имеет права и возможности выполнять лечебные инвазивные вмешательства. Именно хирург, знающий особенности развития осложнений и обладающий навыками их коррекции, имеющий специальную подготовку по лучевой диагностике, должен в конечном итоге определять необходимость и целесообразность применения диапевтических мероприятий в диагностике и лечении послеоперационных осложнений.

Цель исследования. Обосновать необходимость и эффективность применения диапевтических вмешательств в ранние сроки после операций на щитовидной железе.

Материалы и методы

Нами проведены ретроспективный анализ и проспективное исследование результатов хирургического лечения 172 больных с заболеваниями щитовидной железы. В исследование были включены 172 больных женского пола в возрасте от 19 до 77 лет (средний возраст 52,9 ± 1,02 лет), оперированные по поводу различных заболеваний щитовидной железы. Первую группу составили 99 (57,6 %) больных, которым рутинно на 2–4 сутки послеоперационного периода, когда больные находились еще в стационаре, выполняли УЗИ области оперативного вмешательства. Вторая группа из 73 (42,4 %) больных контрольная. Больные этой группы были выписаны из стационара на 3–4 сутки после операции без клинической картины каких-либо осложнений. УЗИ области операции им не выполняли. Средний возраст больных первой (52,3 ± 1,4 лет) и второй (53,6 ± 1,5 лет) групп статистически значимо не различался (р > 0,05). Также больные обеих групп были сравнительно однородны по объему выполненного оперативного вмешательства и клинико-морфологическому диагнозу (табл. 1).

Тиреоидэктомия выполнена 63 (63,6 %) больным первой группы и 42 (57,5 %) больным второй группы (р=0,690). Гемитиреоидэктомия выполнена 28 (28,3 %) больным первой группы и 24 (32,9 %) больным второй группы (р=0,636). Субтотальная резекция щитовидной железы выполнена 8 (8,1 %) больным первой группы и 7 (9,6 %) больным второй группы (р=0,752).

Морфологическая структура заболевания во всех случаях подтверждена при плановом послеоперационном гистологическом исследовании. Пролиферирующий коллоидный зоб, фолликулярная аденома, рак щитовидной железы и диффузный токсический зоб верифицированы в первой и второй группах у 41 (41,4 %) и 26 (35,6 %) больных (р=0,609), 16 (16,2 %) и 23 (31,5 %) больных (р=0,062), 28 (28,3 %) и 15 (20,5 %) больных (р=0,368) и 11 (11,1 %) и 6 (8,2 %) больных (р=0,569), соответственно. Среди 43 больных раком щитовидной железы в 31 наблюдении верифицирована папиллярная опухоль, в 10 наблюдениях – фолликулярная карцинома и в 2 наблюдениях медуллярный рак.

Таблица 1

Распределение больных первой и второй групп по объему выполненной операции и морфологической структуре заболевания

Table 1

Distribution of patients of the first and second groups according to the volume of the operation performed and the morphological structure of the disease

Объем операции volume of operation	Морфологическая структура заболевания Morphological structure of the disease
	Пролиферирующий коллоидный зоб Proliferating colloid goiter		Фолли-кулярная аденома Follicular adenoma		Рак щитовидной железы Thyroid cancer		Диффузнотоксический зоб Diffuse toxic goiter		Хронический аутоиммунный тиреоидит Chronic autoimmune thyroiditis
Тиреоидэктомия Thyroidectomy	1 группа 1 group	16	30	13	25 8	21	29 6	11	17 2	2	4
	2 группа 2 group	14		12
Геми тиреоидэктомия Hemithyroidectomy	1 группа 1 group	20	29	2	10 6	5	11 -	-	- 1	1	2
	2 группа 2 group	9		8
Субтотальная резекция щитовидной железы Subtotal resection of the thyroid gland	1 группа 1 group	5	8	1	4 1	2	3 -	-	- -	-	-
	2 группа 2 group	3		3

В соответствии с современными тенденциями большинству больных выполнили тиреоидэктомию (105 – 61 %). Основными показаниями к операции в объеме тиреоидэктомии явились конгломератный многоузловой пролиферирующий коллоидный зоб с компрессионным синдромом, диффузный токсический зоб и рак щитовидной железы. У 4 больных тиреоидэктомия была дополнена иссечением клетчатки шеи VI уровня в связи с клинически определяемыми метастазами. Профилактическую центральную лимфодиссекцию у больных раком щитовидной железы не выполняли. Гемитиреоидэктомия выполнена 52 (30,2 %) больным. Операции в объеме гемитиреоидэктомии выполняли при локализации узловых образований в одной доле щитовидной железы, при папиллярной опухоли Т1. Субтотальная резекция щитовидной железы выполнена 15 (8,8 %) больным. В 3 наблюдениях у этих больных папиллярная микрокарцинома диагностирована как случайная гистологическая находка.

Операции выполняли по экстрафасциальной методике с обязательным выделением возвратного гортанного нерва на всем протяжении и идентификацией околощитовидных желез, уделяя пристальное внимание сохранению питающих их сосудов. Для доступа к щитовидной железе использовали модифицированный разрез Кохера, длинна которого зависела от размеров зоба и составляла от 3 до 6 см. У подавляющего большинства больных для диссекции тканей применяли ультразвуковой скальпель Harmonic G11 (Ethicon, США). Перевязку сосудов, таких как ветви верхней и нижней щитовидной артерий, выполняли только если их диаметр превышал 3–4 мм. В результате в ране практически не оставалось шовного материала. Предтиреоид-ные мышцы не пересекали, а разводили в стороны по средней линии. Операцию завершали дренированием ложа щитовидной железы с использованием дренажа с активной аспирацией по Редону, края кожи сопоставляли скобками Мишеля или ушивали внутрикожным швом из рассасывающегося материала. Дренаж удаляли на 1 сутки после операции. Таким образом, благодаря современным технологиям и принятой в клинике методике оперативного вмешательства, достигали минимальной травматизации тканей.

УЗИ области хирургического вмешательства после операции выполняли на аппарате Esaote линейным датчиком с частотой от 7,5 до 12 Мгц. В поле сканирования попадали кожа и подкожная клетчатка, предтиреоидные мышцы, сонные артерии и яремные вены, тиреоидный остаток и ложе удаленной доли щитовидной железы, гортань и голосовые складки. Последние четко визуализировали у всех больных и оценивали их подвижность, о чем ранее сообщали в одной из наших работ [6]. В случае выявления при УЗИ отграниченных жидкостных скоплений выполняли пункцию под ультразвуковым наведением методом свободной руки и дренирование очага. Все УЗИ и инвазивные вмешательства после операции выполнял сам хирург, владеющий методом и имеющий специальную подготовку по ультразвуковой диагностике.

Результаты исследования

Результаты исследования больных первой группы.

Из 99 больных первой группы в 85 (85,9 %) наблюдениях при УЗИ на 2–4 сутки после операции не было выявлено каких-либо изменений в зоне оперативного вмешательства. Наблюдали только утолщение подкожно-жировой клетчатки и нечеткость контуров предтиреоидных мышц, что связано с послеоперационным отеком. Во всех этих наблюдениях при УЗИ были хорошо идентифицированы подвижные голосовые складки. В 14 (14,1 %) наблюдениях при УЗИ были выявлены жидкостные скопления в ложе удаленной доли щитовидной железы (n=10) или выраженная инфильтрация тканей в области оперативного вмешательства (n = 4). Согласно классификации хирургических осложнений P. Clavien и D. Dindo [10, 11] инфильтраты и жидкостные скопления относятся к II и III А классу – осложнениям, которые требуют медикаментозного лечения и хирургического вмешательства без общего обезболивания, соответственно.

Инфильтрат в ложе удаленной доли щитовидной железы в виде гиперэхогенного очага округлой формы без четких контуров размерами от 2,5 до 3,5 см в диаметре выявлен у 4 больных на 4 сутки после операции. При этом отсутствовали какие-либо клинические проявления, за исключением общей гипертермии до 37,1 – 37, 2 ˚С. У 2 больных была выполнена тиреоидэктомия, у 1 – гемитиреоидэктомия и еще у 1 больной субтотальная резекция щитовидной железы. Была назначена противовоспалительная и антибактериальная терапия. В ближайшие сутки после начала лечения размеры инфильтрата уменьшились в 2 раза и больные были выписаны из стационара. При контрольном амбулаторном УЗИ через 1 – 2 недели инфильтрат не определяли, сохранялось утолщение мягких тканей и нечеткость контуров анатомических структур, соответствующие послеоперационному отеку.

Жидкостные скопления в ложе удаленной доли щитовидной железы выявлены на 2–3 сутки после операции в 10 наблюдениях в виде анэхогенных очагов размерами от 1 до 4,5 см в диаметре с достаточно четкими контурами, с неоднородным содержимым (рис. 1). У 7 из этих больных была выполнена тиреоидэктомия, у 3 – гемитиреоидэктомия.

Рис. 1. Жидкостное скопление в ложе удаленной левой доли щитовидной железы (пунктирная стрелка)

Fig. 1. Fluid collection in the bed of the removed left lobe of the thyroid gland (dashed arrow)

У 2 больных наблюдали очевидную осиплость голоса, кашель при приеме жидкости. При УЗИ в этих двух наблюдениях наряду с жидкостным скоплением в ложе одной из долей щитовидной железы наблюдали ограничение подвижности голосовой складки на стороне патологического очага, ее латеральное положение (рис. 2), что подтверждено результатами непрямой ларингоскопии.

Под контролем УЗИ выполняли пункцию жидкостных скоплений с эвакуацией содержимого. У 2 больных потребовались повторные пункции в сроки 1–2 дня после первой пункции. Как правило эвакуировали содержимое геморрагического характера. У 2 больных с парезом голосовой складки после опорожнения гематомы наблюдали восстановление нормальной голосовой функции, что подтверждено при УЗИ гортани. Все 10 больных были выписаны из стационара, при контрольном УЗИ через 1–2 недели после выписки жидкостные скопления не определяли, имелись только ультразвуковые признаки отека зоны оперативного вмешательства.

Рис. 2. Ограничение подвижности и латеральное положение левой голосовой складки. Ложная гиперваскуляризация правой голосовой складки в режиме энергетического Допплера свидетельствует о ее нормальной подвижности Fig. 2. Limited mobility and lateral position of the left vocal fold. False hypervascularization of the right vocal fold in power Doppler mode indicates its normal mobility

Результаты исследования больных второй группы.

Все 73 больных второй группы были выписаны на 3–4 сутки в удовлетворительном состоянии из стационара без признаков воспаления со стороны послеоперационной раны, зажившей первичным натяжением. На 9–14 сутки после операции 3 (4,1 %) из них вернулись в стационар с жалобами на повышение температуры до 37,5–38˚С, чувство давления и распирания в области операции, у 2 из них была гиперемия послеоперационного рубца. При УЗИ в ложе удаленной доли щитовидной железы были выявлены жидкостные образования размерами от 3 до 5 см в диаметре, с выраженно неоднородным содержимым в виде гиперэхогенных подвижных, “плавающих” скоплений, характерных для гнойного очага. Учитывая характер воспаления? больные были повторно госпитализированы. Была выполнена под контролем УЗИ пункция очага с эвакуацией мутного содержимого. После пункции в полости оставлен дренаж, подключенный к системе активной аспирации, через который ежедневно проводили промывание антисептиками. При цитологическом исследовании аспирата получена картина гнойного воспаления с преобладанием нейтрофилов и плазматических клеток. Дренаж удаляли на 3–5 сутки и больные были выписаны. При контрольных УЗИ через 2–3 недели после выписки отсутствовали признаки гнойно-воспалительного процесса в месте операции.

Таким образом, осложнения со стороны операционной раны, развившиеся у 14 (14,1 %) больных из группы, в которой рутинно применяли УЗИ, удалось своевременно корректировать пункционным методом под контролем УЗИ. Осложнения, развившиеся у 3 (4,1 %) больных контрольной группы, диагностированы не своевременно, уже после выписки больных из стационара, носили гнойный характер, потребовали более длительного лечения и не только пункции, но и дренирования.

Обсуждение

В современной литературе существует большое количество публикаций на тему мультипараметрической ультразвуковой диагностики заболеваний щитовидной железы. После хирургического лечения УЗИ, как правило, используется лишь в отдаленном послеоперационном периоде для оценки состояния тиреоидного остатка, диагностики викарной гиперплазии или рецидива заболевания, а также иногда для оценки подвижности голосовых складок [6, 7, 8, 9, 12, 13, 14, 15]. Диапевтический потенциал УЗИ в раннем послеоперационном периоде после операций на щитовидной железе недостаточно оценен.

Наше исследование показало, что рутинное выполнение УЗИ области операции в раннем послеоперационном периоде в сроки на 2–4 сутки после операции является информативным и целесообразным методом не только для выявления возможных осложнений, но и для их своевременной коррекции. При УЗИ зоны операции в раннем послеоперационном периоде мы оценивали мягкие ткани по ходу оперативного доступа, ложе щитовидной железы, гортань и голосовые складки. Очень важно, что все ультразвуковые исследования и диапевтические вмешательства выполнял сам хирург, знающий вероятность и особенности развития послеоперационных осложнений и имеющий специальную подготовку по ультразвуковой диагностике.

Так, у 14 (14,1 %) больных первой группы (n = 99), которым после операции рутинно выполняли УЗИ зоны операции, были диагностированы осложнения в виде жидкостных скоплений (n = 10) или инфильтратов (n = 4). В том числе в 2 наблюдениях при УЗИ диагностировали ограничение подвижности голосовой складки на стороне жидкостного скопления, что клинически проявлялось в виде осиплости голоса и дисфонии. Вероятно, ограничение подвижности голосовой складки связано со сдавлением возвратного гортанного нерва скопившейся в замкнутом пространстве жидкостью. После эвакуации жидкостного скопления пункционным методом под контролем УЗИ голосовая складка приобрела подвижность и голос восстановился. Из числа больных второй группы (n = 73), которым не выполняли УЗИ области операции в раннем послеоперационном периоде, 3 (4,1 %) больным потребовалась повторная госпитализация в связи с выявленными в постгоспитальном периоде гнойными осложнениями. Абсцессы в ложе удаленной щитовидной железы, диагностированные как правило к концу 2 недели послеоперационного периода, были дренированы. Поздняя диагностика осложнений, которые могли бы быть диагностированы с помощью УЗИ еще на стадии не гнойного воспаления в ранние сроки после операции, привели к повторной госпитализации и удлинению сроков лечения. Сочетание диагностических и лечебных возможностей УЗИ в раннем послеоперационном периоде, объединенные единым термином ультразвуковая диапевтика, позволяет своевременно выявить и корректировать возможные осложнения. Хирурга, который владеет методом УЗИ и обладает навыками лечебных манипуляций под ультразвуковой навигацией, мы предлагаем называть врачом-диапевтом.

Таким образом, осложнения со стороны операционной раны, развившиеся у 14 (14,1 %) больных из группы, в которой рутинно применяли УЗИ, удалось своевременно корректировать. Осложнения, развившиеся у 3 (4,1 %) больных контрольной группы, диагностированы несвоевременно, уже после выписки больных из стационара, носили гнойный характер, потребовали более длительного лечения и не только пункции, но и дренирования. Рутинное применение УЗИ в раннем послеоперационном периоде после операций на щитовидной железе дает возможность своевременно выявить осложнения и выполнить их коррекцию путем минимально инвазивной пункционной методики.

Выводы

• 1.    Применение УЗИ в раннем послеоперационном периоде после операций на щитовидной железе дает возможность своевременно выявить осложнения и выполнить их коррекцию путем минимально инвазивной пункционной методики

• 2.    УЗИ и все диапевтические вмешательства должен выполнять сам хирург, прошедший специальную подготовку по ультразвуковой диагностике