Removal of arteriovenous fistula iliac region by implanting a stent-graft

УДК: 616.137./147-089-07

REMOVAL OF ARTERIOVENOUS FISTULAILIAC REGION BY IMPLANTINGA STENT-GRAFT

Aртерио-венозная фистула (АВ-фи-стула) – это патологическое прямое сообщение между артерией и веной, ведущее к сбросу артериальной крови в венозное русло, минуя капиллярную сеть.

До 80% всех АВ-фистул являются приобретенными в результате ранения магистральных сосудов, преимущественно колющего и режущего характера. Врожденная АВ-фистула – редкая сосудистая патология, частота их составляет менее 0,001%. В литературе описаны единичные наблюдения врожденной АВ-фи-стулы между общей подвздошной артерией и общей подвздошной веной.

В зависимости от размера свища, его локализации и длительности существования сброс крови из артерии в вену может приводить к существенным расстройствам гемодинамики. На региональном уровне они проявляются хронической дистальной венозной недостаточностью: нарушением венозного оттока, расширением поверхностных вен, отеком и трофическими изменениями конечностей. При наличии достаточного объема шунтируемой крови вследствие повышенного притока крови к правому предсердию развивается перегрузка правых камер сердца, приводя к правожелудочковой сердечной недостаточности.

Ранее основным методом лечения АВ-фистул было хирургическое устранение дефекта. Последние годы ознаменовались новыми возможностями рентгенэндова- скулярных вмешательств в ликвидации АВ-фистул. В качестве примера высокотехнологических методов лечения приводим следующее клиническое наблюдение.

Больная Б., 50 лет, госпитализирована в терапевтическое отделение в июле 2013 г. с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, усиливающуюся в положении лежа, сухой кашель, отечность лица в утренние часы, отеки ног и чувство тяжести в правом подреберье. Одышка появилась в первые дни после операции микрохирургического устранения стеноза позвоночного канала, фиксации позвонков L2–L5 титановой системой. Затруднение дыхания пациентка связывала с перенесенной операцией, считала, что оно пройдет самостоятельно, однако, после выписки одышка прогрессивно нарастала: спала с приподнятым изголовьем, появились отеки ног, в связи с чем повторно госпитализирована.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Положение вынужденное - сидячее в постели. Кожные покровы обычной окраски, влажности. Голени па-стозны. Над легкими дыхание жесткое, проводится во все отделы, несколько ослаблено в нижнее-боковых отделах с двух сторон. Одышка в покое до 28/мин. Тоны сердца приглушены, шумов не выслушивается. Пульс 105/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 95/60 мм рт. ст.

Обращал на себя внимание грубый систолический шум над правой подвздошной областью, распространявшийся вверх, вплоть до мечевидного отростка. Этот же шум выслушивался над правой поясничной областью с проведением вверх справа от позвоночного столба.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 2 см по срединно-ключичной линии, плотный, чувствителен при пальпации.

Результаты лабораторных тестов: в клиническом анализе крови гемоглобин 113 г/л, эритроциты 3,61 х 10 12 /л, лейкоциты 6,91 х 10⁹/л, тромбоциты 246 х 10⁹/л, формула не изменена.

В биохимическом анализе крови: креатинин 114 мкмоль/л, мочевая кислота 290 мкмоль/л, АСАТ 31 ЕД/л, АЛАТ 30 ЕД/л, глюкоза 5 ммоль/л, СРБ 6,3 мг/л

Результаты инструментальных методов исследования:

– при рентгенографии органов грудной клетки: усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента. Небольшое количество жидкости в синусах.

– ЭКГ: синусовая тахикардия до 100/мин. – ЭХОКГ: ФВ ЛЖ 74%. В полости перикарда до 100–120 мл жидкости.

При ангиопульмонографии данных за ТЭЛА нет.

Таким образом, у пациентки относительно молодого возраста наблюдались симптомы сердечной недостаточности с сохраненным сердечным выбросом при отсутствии очевидных причин (ИБС, клапанные поражения, системная и легочная гипертензии). Развитие правожелудочковой недостаточности в сочетании с впервые выявленным необычным систолическим «машинным» шумом требовало исключения артерио-венозной фистулы.

Диагноз верифицирован при проведении КТ с внутривенным контрастированием: картина АВ-соустья между правой общей подвздошной артерией и веной, заполнение нижней полой вены контрастированной артериальной кровью; осумкованное скопление жидкости в области по ходу правой поясничной мышцы; гепатомегалия (краниокаудаль-ный размер до 185 мм).

Этап диагностической ангиографии: визуализируется соустье между ОПА и ОПВ

С целью разобщения артериовенозного свища в просвет правой подвздошной артерии был транслюминально имплантирован Стент-графтADVANTAV12 12 х 61 мм.

В результате проведенных мероприятий сброс крови из артерии в вену прекратился. Послеоперационный период гладкий, выписана на 3 сутки с улучшением. Пациентка осмотрена через 6 месяцев: жалоб не предъявляла. Систолический шум отсутствовал, проявлений сердечной недостаточности не определялось.

Таким образом, своевременная диагностика и рентгенэндоваскулярная коррекция АВ-фистулы привели к ликвидации всех вышеуказанных синдромов и полному излечению пациентки. Малая травматичность и высокая клиническая эффективность демонстрируют преимущества методики, что позволяет отнести применение стент-графтов к тактике «первого выбора» при лечении подобных больных.

Заключительный этап операции: нормально функционирующий Стент-графтADVANTAV12 12 х 61 мм в ОПА