Specific structure of pathogenic microflora in abdominal sepsis patients

По данным литературы в настоящее время в развитых странах сепсис составляет 200–275 случаев на 100000 населения в год. В США ежегодно регистрируют до 500000 случаев сепсиса с летальностью 20–50%.

В России единой регистрации и учета частоты сепсиса не проводится [2]. Имеются официальные данные лишь о доле сепсиса в структуре внутрибольничных инфекций, так в 2007 году в России зарегистрировано 7738 случаев внутрибольничных инфекций в лечебно -профилактических учреждениях хирургического профиля, основной удельный вес среди которых занимают гнойно-септические инфекции 95,0% [5].

Известно, что эффективная эмпирическая антибактериальная терапия позволяет в 1,5–2 раза снизить летальность и предотвратить развитие септического шока у пациентов [1]. Поэтому изучение структуры и динамики антибиотикорезистентности микроорганизмов, выделяемых при микробиологическом исследовании материалов, полученных от септических больных, является актуальным.

Целью нашего исследования явилось изучение динамики бактериального компонента в этиологии абдоминального сепсиса и его антибиотикорезистентности.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ 307 историй болезни пациентов с хирургическими инфекциями, госпитализированными в «МУЗ городская клиническая больница» (корпус 3) г. Благовещенска с 1985 по 1996 гг. и с 1997 по 2009 гг. и получавших лечение в хирургическом и реанимационном отделениях, а также архивных материалов бактериологической лаборатории.

В анализ включены верифицированные во время операции и подтвержденные микробиологическими методами хирургические инфекции, соответствующие диагностическим критериям сепсиса [3, 4].

Нами была выделена группа пациентов с абдоминальным сепсисом (АС), внутри которой изучались причины и место его возникновения, с учетом тяжести заболевания, особенностей бактериального компонента и его антибиотикорезистентности, а также времени начала антибактериальной терапии, схем ее проведения, общей продолжительности. При изучении историй болезни у пациентов фиксировались следующие осложнения: нагноение послеоперационной раны, внутрибрюшные абсцессы и воспалительные инфильтраты после операции, желчеистечение по дренажам и в свободную брюшную полость, несостоятельность холедоходуоденоанастомоза

(ХДА), холангит, эвентерация, кишечные свищи, госпитальные пневмонии, инфекция мочевыводящих путей, тромбофлебит.

Из исследования были исключены случаи местного или распространенного перитонита, если очаг внутри-брюшной инфекции был ликвидирован в ходе первой операции у пациентов, течение заболевания которых не соответствовало критериям диагностики сепсиса.

В ходе анализа микробиологическому исследованию подвергались: перитонеальный экссудат, желчь (пузырная и протоковая), отделяемое по дренажам, кровь, раневое отделяемое и др. Посев материала производился на чашки с 5% кровяным агаром, ЖСА, агаром Эндо и Сабуро. Для выделения гемокультуры использовали двойную среду. Выявление облигатных анаэробов проводилось на среде Вильсона-Блера и агаре Цейслера. Протоковую желчь засевали при разведении 1:10, 1:100, 1:1000 в посевной дозе 0,1 мл. Инкубацию проводили при температуре 37° С в течение 24–48 часов, с последующим подсчетом числа колоний и определением титра выделенных микроорганизмов в КОЕ/г. Идентификацию микроорганизмов осуществляли с учетом данных микроскопии, культуральных свойств, оксидазной и каталазной активности, а также общепринятых биохимических тестов.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась с использованием программы «Statistica 6.0 for Windows».

Результаты и обсуждение

Основными нозологическими причинами абдоминальной хирургической инфекции явились: инфицированные формы деструктивного панкреатита (18 случаев), перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (10 случаев), острый аппендицит (10 случаев), ишемия кишечника вследствие кишечной непроходимости (12 случаев), деструктивный холецистит (6 случаев), несостоятельность ХДА (3 случая), желчеистечение в свободную брюшную полость (16 случаев), острый гнойный обтурационный холангит (80 случаев).

С 1985 года значительно изменилось соотношение грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. По результатам микробиологического исследования раневого материала с 1985 по 1996 гг. в качестве этиологического фактора грамотрицательные микроорганизмы преобладали только при интестинальной форме абдоминального сепсиса (Е. coli – 62,5%, P. aeruginosa – 24,8%). К 1997 году в этиологической структуре абдоминального сепсиса частота выявления грамотрица-тельных микроорганизмов возросла. В 2008 г. отмечено практически равное соотношение частоты выявления грамположительной и грамотрицательной флоры. С 2009 г. зарегистрировано увеличение этиологической значимости грамотрицательных микроорганизмов. Доля грамотрицательных микроорганизмов возросла за счет увеличения частоты выделения из раневого содержимого и других биологических жидкостей синегнойной палочки, которая заняла 2 место в структуре возбудителей после кишечной палочки, бактерий Proteus spp. с 5,5% в период до 2004 года, до 16,8% и более к 2009 году, а также частоты обнаружения грибов рода Candida до 6% (рис. 1). Отмечено увеличение числа микст – инфекций: в период с 1985 по 2000 гг. частота их выделения варьировала от 1,7 до 2,5%, к 2007 г. возросла до 4,6% случаев и в 2009 г. составила 16,1%. Чаще обнаруживались ассоциации кишечной палочки с золотистым стафилококком – 7,7%.

В посевах отделяемого из брюшной полости, полученного при первой операции, доминировала также грамотрицательная флора (Е.сoli – 34,5%, Proteus spp. –16,5%). При повторных операциях в посевах из брюшной полости зарегистрирован преимущественный рост Pseudomоnas aeruginosa (37,2%), Klebsiella pneumoniae (26,3%), Staphylococcus aureus (26,5%).

За период 1997–2009 гг. изучена желчь у 160 больных, которым выполнено хирургическое лечение холедохоли-тиаза (из них у 60 больных с гнойным обтурационным холангитом заболевание осложнилось тяжелым билиарным сепсисом). У 80 больных желчь для бактериологического исследования получена интраоперационно (при холедохотомии, перед интраоперационной холангиографией через дренаж Холстеда-Пиковского), у других 80 – эндоскопически перед или после ЭПСТ или ЭСП ХДС. Бактериологическое исследование протоковой желчи, полученной интраоперационно и эндоскопически, выявило наличие бактериохолии у 92,7% обследованных больных. Наиболее часто выявляли Е.coli, Pseudomоnas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae в виде монокультуры (20,2%), либо в виде микст – инфекции (73,8%) чаще всего в сочетании с Staphylococcus aureus. Содержание бактерий варьировало от 1,8x103 до 1,27x108 КОЕ/г. Наибольшая бактериальная обсеменность и разнообразие микробного пейзажа обнаружены у больных с

• ■    Грамположительные микроорганизмы

• ■    Грамотрицательные микроорганизмы

Рис. 1. Соотношение грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, выделенных из биологических жидкостей больных абдоминальным сепсисом

желчнокаменной болезнью, осложненной холедохоли-тиазом, острым гнойным обтурационным холангитом, механической желтухой и тяжелым билиарным сепсисом (60 случаев). При этом мы не отметили зависимости между уровнем бактериальной обсемененности желчи и морфологическими изменениями стенки желчного пузыря. Микрофлора протоковой желчи практически всегда соответствовала пузырной желчи, монокультуры были выделены всего в 18,0% случаев. Анаэробная флора была обнаружена в 1 случае (Clostridium perfringens) у больной флегмонозным калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом с рубцовым папиллосте-нозом и гнойным обтурационным холангитом. Наиболее частыми представителями бактериальной микрофлоры желчи у больных тяжелым билиарным сепсисом были (как и у других больных с абдоминальным сепсисом) гра-мотрицательные бактерии: Escherichia сoli, Pseudomоnas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae.

При посевах крови на стерильность результаты были положительны у 28% больных, наиболее часто идентифицирована грамотрицательная флора: Escherichia coli (28,6%), Pseudominas aeruginosa (25%), Klebsiella pneumoniae (14,0%). Несмотря на положительные, или отрицательные посевы при явных клинических проявлениях тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока (полиорганная недостаточность, первичный гнойный очаг, гипотония, выраженный интоксикационный синдром) лечение проводилось по всем правилам гнойной хирургии.

Микробный пейзаж биологических жидкостей септических больных представлен в таблице 1.

Нами были проанализированы антибиотикограммы выделенных возбудителей в 1997 и 2009 гг. Чувствительность изучалась у штаммов микрофлоры с приготовлением инокулюма к отдельным антибактериальным препаратам, применявшимся в отделении для лечения внебольничных и внутрибольничных гнойно-септи- ческих инфекций. Значительная часть штаммов была устойчива к большинству применяемых антибиотиков, что отражает общую тенденцию в отделениях гнойной хирургии [6].

По результатам анализа выявлено, что наибольшую полирезистентность показали грамотрицатель-ные микроорганизмы: Escherichia coli, Pseudomоnas aeruginosa и Klebsiella pneumoniae. Полирезистентность штаммов Е. сoli возросла с 73,0% в 1997 г. до 89,6% в 2009 г., а Ps. аeruginosa с 80,4% до 87,0% соответственно. Устойчивость изученных штаммов распространялась на применяемые ранее антибактериальные препараты: ампициллин, оксациллин, гентамицин, цефазолин. В связи с чем, к 2009 г. данные препараты были исключены из применения у септических больных.

В последнее десятилетие отмечены значительные изменения антибиотикорезистентности и у грамположительных микроорганизмов. В 2004 году стафилококки и энтерококки были высоко чувствительны к ванкомицину, карбапенемам и амикацину, при этом отмечена высокая резистентность стафилококков к левомицетину. В 2009 г. отмечено повышение устойчивости стафилококков к цефалоспоринам, фторхинолонам (особенно ципрофлоксацину), амикацину, эритромицину. Максимальная чувствительность сохранялась только к препаратам группы карбапенемов. К цефалоспоринам III–IV поколения оказались чувствительны 70,3% выделенных штаммов стафилококков. В отношении стрептококков (Streptococcus haemolyticus) также наиболее эффективными оказались цефалоспорины III–IV поколения, тогда как к ампицилину, ципрофлоксацину, эритромицину они проявляли высокую резистентность. Препаратами выбора для этой группы стали карбапенемы и фторхинолоны (кроме ципрофлоксацина), к ним выявлена чувствительность у 86,0% выделенных штаммов.

Наиболее эффективными в настоящее время в отношении псевдомонад оказались цефалоспорины III–IV поколения и карбапенемы. Энтеробактерии чувствитель-

Табл. 1. Микрофлора биологических жидкостей больных тяжелым абдоминальным сепсисом (n=100)

Вид микроорганизма	Количество штаммов микроорганизма	Частота обнаружения микроорганизмов в материале от больных (абс)
		Кровь	Ликвор	Желчь	Моча	Раневое содержимое	Содержимое брюшной полости
E. coli	120 (29,2%)	8	–	23	4	39	46
S. aureus	27 (6,6%)	2	–	4	2	9	10
S. saprophyticus	13 (3,2%)	1	1	–	5	2	4
S. epidermidis	13 (3,2%)	1	–	3	–	4	5
Proteus spp.	50 (12,2%)	3	–	9	2	13	23
Klebsiella pneumoniae	56 (13,6%)	4	–	12	–	21	19
P. aeruginosa	118 (28,7%)	7	–	28	15	30	38
Грибы Candida	9 (2,2%)	–	–	–	–	4	5
	Итого: 411 штаммов	28 (6,8%)	1 (0,24%)	79 (19,2%)	28 (6,8%)	122 (29,7%)	150 (36,5%)

Примечание : n – число больных

Табл. 2. Чувствительность возбудителей абдоминальной хирургической инфекции к антибактериальным препаратам, % (2009 год)

Микроорганизмы		Staphylococcus spp.			Streptococcus spp.			Pseudomonas spp.			Enterobacteriaceae spp.
		R	MR	S	R	MR	S	R	MR	S	R	MR	S
Ампициллин		90,3	2,4	7,3	–	40	60	70	–	30	71,4	28,6	–
ЦС I – II		2	26	72	30	–	70	23	10	67	9	40	51
ЦС III – IV		–	33,3	66,7	5	–	95	3–55*	–	45–97**	23	15	62
Карбапенемы		6	–	94	11	–	89	7	3	90	–	18	82
е	Ципрофлоксацин	62,5	16,7	20,8	60	–	40	23,3	16,7	60	43	32	25
	Пефлоксацин Норфлоксацин Офлоксацин	35,3	–	64,7	4	7	89	6	2	92	35	20	45
Аминогликозиды (амикацин)		18,7	75	6,3	–	–	–	20	13,3	66,7	9	12	79
Макролиды (эритромицин)		75	12,5	12,5	30	30	40	–	–	–	–	–	–
Линкомицин		56,6	13,3	30,4	–	–	–	–	–	–	60	20	20
Тетрациклины (доксициклин)		75	–	25	70	–	30	70	–	30	75	25	–

Примечание: * – устойчивость к цефотаксиму и цефтазидиму 55%, к цефоперазону 3%, ** – чувствительность к цефотаксиму и цефтазидиму 45%, к цефоперазону 97%, R – устойчивые, MR – умеренно устойчивые, S – чувствительные ны к цефалоспоринам III–IV поколения, карбапенемам и амикацину, высокая резистентность энтеробактерий зарегистрирована к цефалоспоринам I–II поколения и гентамицину (табл. 2).

Таким образом, бактериальный компонент в этиологии абдоминального сепсиса в современный период характеризуется:

• 1.    Доминированием грамотрицательных бактерий (кишечной палочки и синегнойных бактерий);

• 2.    Ростом частоты микробных ассоциаций и грибов рода Candida;

• 3.    Чувствительностью возбудителей к препаратам группы карбапенемов (меропенем, имипенем, дорипенем) и цефалоспоринов III–IV поколения (цефоперазон, цефепим, цефпиром).