Effect of topical application of tranexamic acid on blood loss in the early postoperative period in patients undergoing cardiac surgery

По данным различных источников частота рестернотомий после кардиохирургических вмешательств достигает 2–6% [1, 2], причем в 94% случаев причиной реопераций становится кровотечения [3]. Доказано, что послеоперационное кровотечение является независимым предиктором длительного пребывания пациента в ОАРИТ [4]. Связанно это с повышением риска развития таких осложнений как синдром низкого сердечного выброса, сепсис, острая почечная недостаточность [1]. В результате этого летальность среди кардиохирургических пациентов, перенесших ранние реоперации, возрастает до 14–22% [1]. Хорошо известно, что риск послеоперационных кровотечений при операциях на восходящем сегменте аорты выше, чем при других кардиохирургических вмешательствах. Так A. Apaydin и соавт. выявили 10 случаев рестернотомий после 86 операций, проведенных на восходящем сегменте аорты (операция Бенталла), причем 6 из них были необходимы по причине развившегося кровотечения [5]. Профилактике кровотечений принадлежит особая роль в периоперационном этапе ведения пациентов с патологией восходящего сегмента аорты.

Во время кардиохирургических вмешательств создаются условия, вызывающие длительные и всесто- ронние нарушения гемостаза: тотальная гепаринизация, гемодилюция, использование аппарата искусственного кровообращения (АИК) и гипотермии. Еще в прошлом веке было доказано, что экстракорпоральный контур (ЭКК) оказывает отрицательное воздействие на систему гемостаза, в том числе вызывает активацию фибринолиза [6]. Дополнительной причиной повышения фибринолитической активности считается выделение из поврежденных тканей активатора плазминогена. В эксперименте H. Yoshihara и соавт. показали угнетение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и активацию фибринолиза после использования гипотермии во время оперативных вмешательств. Аневризмы различных отделов аорты сопровождаются повышенным риском гиперфибринолиза, вплоть до развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) вследствие постоянного отложения фибрина на участке аневризмы [7]. Для борьбы с проявлениями фибринолиза в клинической практике активно используются антифибринолитические препараты, такие как аминокапроновая кислота (АКК), транексамовая кислота (ТК), апротинин.

Имеется несколько публикаций, свидетельствующих о возможности снижения кровопотери после аорто-ко-

ронарного шунтирования (АКШ) в случаях местного применения раствора транексамовой кислоты перед закрытием грудной клетки [8, 9]. Во время реконструктивных вмешательств на восходящем сегменте аорты, в связи с большей длительностью и технологической сложностью операции, в сравнении с АКШ, угнетение свертывающей системы более выражено. Данный факт требует применения дополнительных подходов к профилактике периоперационных кровотечений. Целью нашего исследования была попытка снижения объема послеоперационной кровопотери с помощью местного применения ТК методом орошения.

В инструкции по применению ТК, утвержденной Министерством здравоохранения РФ, нет указаний на возможность ее местного применения. В связи с этим, на заседании Этического комитета «СЗФМИЦ» была рассмотрена и утверждена возможность и схема местного применения ТК у пациентов кардиохирургического профиля. В ретроспективно-контролируемое исследование было включено 38 больных после реконструктивных операций на восходящем сегменте аорты. Дизайн исследования предполагал наличие двух групп, между которыми проводилось сравнение эффективности местного применения ТК по таким показателям, как объем кровопотери по дренажам за первые сутки, время пребывания больного в ОАРИТ и потребность в заместительной гемотрансфузионной терапии в послеоперационном периоде. В основную группу (с использованием ТК) вошли 12 пациентов, обследованных проспективно. С целью контроля эффективности местного действия препарата была сформирована ретроспективная группа сравнения, в которую включили 26 пациентов, перенесших операцию на восходящем сегменте аорты (операция Бенталла). Критериями исключения являлись: выявленные наследственные и приобретенные коагулопатии, беременность, наличие кровотечения в дооперационном периоде, сепсис, ДВС-синдром, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, наличие ОНМК или САК в анамнезе, тромбозы, нарушение цветового зрения, непереносимость ТК. Все больные основной группы ознакомились с протоколом исследования и подписали добровольное информированное согласие на его проведение. Группы были идентичны по объему оперативного вмешательства. Хирургическая бригада состояла из 3 врачей-хирургов, постоянно оперирующих при данной патологии, которые непосредственно и осуществляли хирургический гемостаз. В качестве премедикации использовалась стандартная схема: 1 мг фе-назепама перорально и 10 мг морфина внутримышечно. Для индукции анестезии использовали фентанил в дозе 5 мкг/кг и пропофол в дозе 2 мг/кг. Поддержание анестезии осуществлялось болюсными введениями фентанила (по 100–200 мкг, в суммарной дозе 28,2 ± 3,4 мкг/кг за время операции), постоянной инфузией пропофола (6 мг/кг/час) или ингаляцией севофлурана (1–2%). Нейромышечный блок достигался введением пипекурония бромида в средней дозе 0,21 ± 0,05 мг/кг за время операции. Перед подключением АИК больному вводился гепарин из расчета 300 ЕД/кг массы тела, а в контур первичного заполнения АИК добавляли 7000 ЕД гепарина. Уровень гипокоагуляции интраоперационно оценивался на портативных экспресс-аппаратах с помощью показателя АВС, при значениях менее 400 с больному вводилась дополнительная доза гепарина. Для нейтрализации свободного гепарина использовали протамина сульфат Для подавления процессов фибринолиза в схему лечения входило внутривенное введение 25 г АКК: 10 г назначали после индукции анестезии, 5 г добавляли в контур АИК, еще 10 г вводили после прекращения ИК. В дополнение к АКК в схему лечения входило введение апротинина по 1 млн в два этапа (во время индукции и после отключения от АИК). Сразу после отключения АИК и деканюляции проводилась эмпирическая заместительная гемотрансфузия одной дозы тромбоконцентрата и четырех доз СЗП. После завершения всех манипуляций на аорте, непосредственно перед закрытием перикарда и ушиванием грудины, в схему профилактики кровотечения у больных основной группы дополнительно включали местное применение ТК. Для этого использовалось 100 мл 2% раствора этого препарата, которым орошалась полость перикарда и прилежащие ткани перед ушиванием грудины. Время экспозиции препарата составляло 5 минут, после чего производилось удаление ТК по дренажным трубкам и закрытие грудной клетки. Больной доставлялся в ОАРИТ для дальнейшего наблюдения и лечения. Объем кровопотери определялся путем измерения количества отделяемого по дренажам за первые сутки. Контролировались клинический анализ крови и коагулограмма. Гемотрансфузия ЭВ осуществлялась при падении уровня гемоглобина менее 90 г/л. СЗП переливали при увеличении АЧТВ более чем в 2 раза или при увеличении ПТВ на 3 с выше нормы.

Статистический анализ проведен с помощью пакета Statistica 7.0 (Statsoft Inc., USA). Учитывая малый объем выборки и ненормальность распределения, достоверность различий оценивалась непараметрическим методом Манна-Уитни и с помощью точного критерия Фишера. Критическим уровнем значимости считали р < 0,05. Данные исследования представлены в виде: медиана (10 процентиль; 90 процентиль).

Результаты

Обе группы были идентичны по возрасту, полу, соматической патологии, объему оперативного вмешательства, оперировавшей хирургической бригаде (табл. 1). Не было отмечено достоверной разницы между группами в интраоперационных дозировках гепарина. В основной группе объем кровопотери по дренажам за первые сутки был достоверно ниже и составил 220 (130; 290) мл, а в контрольной – 340 (160; 650) мл, p = 0,004 (рис. 1). При местном использовании ТК было отмечено достоверное снижение периода пребывания больных в ОАРИТ. Паци-

Табл. 1. Характеристика пациентов и данные о течении интраоперационного периода медиана (10 процентиль; 90 процентиль)

Показатель	Группа ТК, n = 12	Группа контроля, n = 26	Mann-Whitney U-test
Возраст, лет	58,5 (40; 72)	56 (22; 69)	P = 0,48
Масса тела, кг	85 (77; 100)	80 (62; 103)	P = 0,22
Время пережатия аорты, мин	98 (65; 142)	120 (74; 172)	P = 0,16
Гепарин, ЕД/кг	285,5 (258; 379)	306,5 (277; 361)	P = 0,09

0..

Табл. 2. Потребность в гемотрансфузиях в раннем послеоперационном периоде

Гемотрансфузионная среда	Группа ТК, n = 12	Группа контроля, n = 26	Точный критерий Фишера
ЭВ, число больных	4	13	0,44
СЗП, число больных	3	10	0,33

Рис. 1. Объем кровопотери за 24 часа

Примечание: ЭВ – эритроцитарная взвесь; СЗП – свежезамороженная плазма.

енты основной группы находились в ОАРИТ в течение 36 час. (24; 72), а группы контроля – 60 час. (48; 144), p = 0,007 (рис. 2). Не было обнаружено достоверных различий в числе и объеме переливаний компонентов крови между основной и контрольной группами (табл. 2). Так, ЭВ переливалась в 4 и в 13 случаях (р = 0,44), а СЗП в 3 и 10 случаях (р = 0,33). Не было зарегистрировано ни одного случая развития осложнений использования ТК, реопераций или летальных исходов.

Выводы и обсуждение

Мы не обнаружили достоверных различий между группами в показателях системы гемостаза как до операций (табл. 3), так и в послеоперационном периоде (табл. 4). Это связано с тем, что использование актикоа-гулянтов, антифибринолитическая терапия и схемы применения компонентов крови в группах были идентичны. Указанные обстоятельства, а также то, что в обеих группах использовалась действенная антифибринолитическая терапия (АКК 25 г + апротинин 2 млн Ед), позволяют связать разницу в объеме послеоперационной кровопотери именно с местным действием ТК.

Местное применение ТК методом орошения полости перикарда перед закрытием грудины у пациентов, перенесших реконструктивную операцию на восходящем сегменте аорты, снижает кровопотерю в раннем послеоперационном периоде. Возможно, имеет смысл рассмотреть данный вид профилактики послеоперационных кровотечений для использования в рутинной практике.

Следует принять во внимание, что в будущем, при расширении группы местного применения, может появиться достоверная разница в потребности в гемотрансфузиях, которая в данный момент скрыта за небольшой выборкой.

Группа ТК

Группа контроля

о Median I I 25-75% I Min-Max

0..

Группа ТК              Группа контроля о Median I I 25-75% I Min-Max

Рис. 2. Время пребывания в ОАРИТ

Табл. 3. Дооперационные показатели коагулограммы в основной и контрольной группах медиана (10 процентиль; 90 процентиль)

Показатель	Группа ТК, n = 12	Группа контроля, n = 26	Mann-Whitney U-test
АПТВ	42,5 (37,9; 45,4)	37,5 (34; 42)	P = 0,06
ПИ	82,5 (77; 92)	95 (90; 100)	P = 0,10
ФГ	4,0 (3; 5,1)	4,3 (3,7; 8,3)	P = 0,22

Примечание: АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время; ПИ – протромбиновый индекс; ФГ – фибриноген.

Табл. 4. Сравнительная таблица коагулограммы в послеоперационном периоде медиана (10 процентиль; 90 процентиль)

Показатель	Через 3 ч после отключения ИК			Через 24 ч после отключения ИК
	Группа ТК, n = 12	Группа контроля, n = 26	Р	Группа ТК, n = 12	Группа контроля, n = 26	Р
АПТВ	56,2 (47,4; 58,4)	61,5 (40; 74)	0,08	51,1 (46; 58,1)	52 (38; 75)	0,96
ФГ	2,9 (2,5; 3,3)	2,5 (1,6; 4)	0,18	3,2 (2,7; 4,7)	2,9 (1,8; 3,7)	0,17

Примечание: АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время; ФГ – фибриноген.