Role of venous cuff in femoral-tibial bypass surgery

В настоящее время большинство сосудистых хирургов убеждены, что у 90% больных с критической ишемией имеются условия для радикального улучшения кровообращения нижних конечностей [1–4]. При этом основной тактический принцип состоит в шунтировании окклюзированного участка артерии с формированием дистального анастомоза в наиболее сохранном участке артерии. Эффективность реваскуляризации зависит от состояния путей притока и оттока крови, выбора пластического материала и локализации дистального анастомоза [5–9].

Вопрос о выборе пластического материала в хирургическом лечении больных с дистальным типом поражения, страдающих хронической ишемией нижних конечностей, остается предметом активных споров. Согласно мнению ряда исследователей, к синтетическим трансплантатам в позиции ниже щели коленного сустава следует прибегать только как к последнему спасительному средству. При отсутствии возможности использовать аутологичный венозный трансплантат на всем протяжении многие авторы предлагают применять синтетический протез до сегмента подколенной артерии выше щели коленного сустава вместо подкожной вены, а в позиции ниже щели коленного сустава целесообразным является использование вспомогательных методик с применением венозных вставок, манжет и заплат [10–16]. Дискуссия по этому вопросу продолжается в течение многих лет, но окончательное решение не найдено.

Аутологичная большая подкожная вена долгое время считалась материалом выбора при выполнении сосудистых реконструкций. Однако, примерно у трети пациентов, нуждающихся в первичной дистальной реваскуляризации, подходящей вены найти не удастся. Это число возрастает до 50% у пациентов, нуждающихся в повторных операциях [17]. К наиболее типичным причинам отсутствия вены относятся забор вены для коронарных и периферических шунтирований в анамнезе, иссечение периферических варикозно-расширенных подкожных вен или непригодность подкожной вены из-за ее размера или явлений флебита. Отсутствие аутологичной большой подкожной вены привело к поиску альтернативных трансплантатов, включая малую подкожную вену, поверхностную бедренную вену, пупочную вену и протезы из ПТФЭ [18–23].

По мнению многих авторов, на проходимость протезов в различные сроки после операции влияет ряд важных факторов. Основными из них в раннем послеоперационном периоде являются: состояние путей оттока, коагуляционные свойства крови, тактические и технические ошибки при выполнении реконструкции. Наибольшее влияние на проходимость в отдаленном периоде оказывают прогрессирование атеросклероза и неоинтимальная гиперплазия [24–27]. Тромбоз шунта в первые два месяца послеоперационного периода обусловлен нарушением техники сосудистой реконструкции и превышением показаний к выполнению операции, в сроки от 2 до 18 месяцев – за счет неоин-тимальной гиперплазии, а тромбоз в сроки более 18 месяцев – вследствие прогрессирования атеросклероза [24, 26, 28, 29–33].

Данные многих источников литературы подтверждают, что именно гиперплазия интимы в зоне оттока являлась причиной стеноза протеза из ПТФЭ [24, 34–36].

Для улучшения отдаленной проходимости протезов из ПТФЭ были разработаны вспомогательные методики с применением вставки участка венозной ткани у дистального анастомоза шунта.

За последние два десятилетия было предложено и использовано в клинических условиях множество конфигураций венозных вставок между искусственным протезом и артерией. Каждая из них имеет свои достоинства и недостатки. Первым применение венозной манжеты у дистального анастомоза искусственного протеза описал Siegman F. в 1979 году [14]. Данная методика создавалась с намерением сделать более удобным анастомоз протеза с кальцифицированной артерией. Сначала предполагаюсь использовать ее между любой утолщенной артерией или протезом и венозным шунтом. Siegman F. предложил вшивание сегмента вены в необходимой длины разрез артерии. Анастомоз начинался с верхушки и продолжался вокруг артериотомии назад, в угол. Терминальные концы венозной манжеты сшивали вместе или, при необходимости, срезали под углом, чтобы лучше подходил венозный трансплантат.

Miller J. с соавторами в 1984 г. впервые сообщили о применении венозной манжеты с целью улучшения проходимости шунтов на фоне гиперплазии интимы в зоне дистального анастомоза [12]. Затем в 1988 году Sugss W. с соавторами в условиях эксперимента на собаках проанализировали трехмесячную проходимость протезов из ПТФЭ с использованием методики формирования венозной манжеты и без нее. Проходимость оценивали, исходя из диаметров просвета, которые измеряли в трех точках вдоль анастомоза и на 1 мм дистальнее его верхушки. Проходимость шунтов составила 36% для протезов из ПТФЭ без манжеты и 64% для ПТФЭ-протезов с манжетой [15]. Независимо от проходимости шунтов, клеточная пролиферация развивалась в основном в безманжеточных ПТФЭ-шунтах. На основании своих исследований авторы пришли к выводу, что защитный эффект венозной манжеты не является по своей сути механическим[15, 37–43].

В 1994 году Miller J. с коллегами сообщили о 114 операциях инфраингвинального шунтирования с использованием венозной манжеты (рис. 1), Пациентов наблюдали в течение 18 месяцев. При сроке наблюдения до 18 месяцев проходимость бедренно-подколенных шунтов составила 90%, а бедренно-берцовых шунтов – 72% [44].

При изучении причин неудачного применения шунтов из ПТФЭ с манжетой Tyrrell M. и Wolfe J. (1995) обнаружили, что гиперплазия интимы происходит на поверхности между протезом и веной, а не на поверхности артерии-реципиента [45].

Во многих других исследованиях был подтвержден защитный эффект расположения венозной манжетки в области дистального анастомоза для уменьшения ги-

Рис. 1. Манжета Миллера перплазии интимы при использовании ПТФЭ протеза [45–47]. Norberto J. с соавт. (1995) предположили, что защитный механизм венозной манжетки осуществлялся за счет наличия венозного эндотелия [38]. Kissin M. с соавт. (2000) также подтвердили, что вставка венозной манжеты снижает гиперплазию интимы на уровне дистального анастомоза с ПТФЭ протезом. Впоследствии, было показано, что использование венозной манжеты в дистальном анастомозе изменяет гидравлическое давление на стенку артерии на уровне анастомоза [48].

Применив манжету Миллера, Рарраs P. с соавторами добились улучшения проходимости бедренно-подколенных и бедренно-берцовых шунтов (75% и 62%, соответственно), в сравнении с шунтами без манжеты (46% и 12%, соответственно) [49, 50]. Kreienberg P. с соавторами сравнили результаты шунтирования ниже щели коленного сустава с манжетой Миллера и шунтирования с дистальной артерио-венозной фистулой: показатели 3-летнего сохранения конечности составили 92% и 76% [37]. Даже при таком улучшении показателей проходимости и сохранения конечности другие исследователи были озабочены тем, что перпендикулярная конфигурация манжеты Миллера, равно как и резервуар, создаваемый анастомозом, теоретически могли усилить турбулентность в дистальной части анастомоза. Кроме того, эффект «шахты», создаваемый манжетой, затруднял ее наложение в таких сжатых пространствах, как тыл стоны [17, 51]. Это побудило к разработке альтернативных методик.

Taylor R. с соавторами предложили дополнять дистальный анастомоз венозной заплатой (рис. 2). Изучение состояния шунтов в 5-ти летний срок показало минимальное сужение зоны дистального анастомоза с венозной заплатой. Исследователи предположили, что этот защитный эффект был следствием уменьшения разницы эластичности протеза и артерии, снижения турбулентности в зоне анастомоза или собственных свойств вены [13, 45]. Особенность предложенной методики заключалась в выполнении избыточной артериотомии для дистального анастомоза, как минимум в четыре-пять раз длиннее диаметра протеза из ПТФЭ. Анастомоз наклады-

Рис. 2. Заплата Тейлора

Рис. 3. «Туфелька святой Марии»

вали конец-в-бок под очень острым углом для того, чтобы ПТФЭ-протез лежал почти параллельно артерии. Далее, «козырек» ПТФЭ-протеза разрезали по одной линии с артериотомией до точки на 2 см проксимальнее «пятки» анастомоза. Для закрытия эллиптического дефекта брали венозную заплату 5–6 см. Пришивать заплату начинали дистально прерывистыми швами и заканчивали проксимально непрерывным швом.

Применив эту методику, Taylor R. с соавторами сообщили о 256 шунтах, с 1-, 3- и 5-летними уровнями проходимости, достигающими 74%, 58% и 54% соответственно [13].

К теоретическим недостаткам заплаты Тэйлора относятся прямой контакт материала протеза с артерией на протяжении, по меньшей мере, половины анастомоза и длина артерии и вены, необходимых для создания такого анастомоза. По результатам своих работ Taylor R. с соавторами сочли уровни проходимости как манжеты Миллера, так и заплаты Тэйлора разочаровывающими и сообщили о проходимости к 1 году 47% (п – 27) при использовании первой методики и 74% (n – 74) при использовании второй. Они показали основные теоретические недостатки обеих методик: большой резервуар, образуемый анастомозом, и перпендикулярная конфигурация манжеты Миллера, создающая эффект «шахты», вызывали выраженное нарушение гемодинамики с образованием зон турбулентности в области венозной манжеты. В свою очередь, наличие прямого контакта ПТФЭ протеза с артерией при заплате Тэйлора значительно повышало вероятность гиперплазии интимы.

Это привело к разработке «Туфельки святой Марии» (рис. 3, 4, 5), по артериотомии и забору вены похожего на манжету Миллера, однако угол венозного листка пришивается к верхушке артериотомии и образует «мысок» анастомоза. Остальная часть артерио-венозного анастомоза формируется таким же образом, как и манжета Миллера. Однако избыток вены косо отсекают и пришивают к продольному краю. Далее сегмент заднего «воротничка» анастомоза иссекают для увеличения размера анастомоза между протезом и венозным «воротничком». В целом «Туфелька святой Марии» полностью сохраняет эластичность венозного воротничка, исключает прямой контакт артерии с ПТФЭ. И, в отличие от манжеты Миллера, снимает проблему прямого угла и эффекта «шахты».

Рис. 4. ДС зоны реконструкции. Дистальный анастомоз по типу Туфельки св. Марии

Рис. 5. Интраоперационный вид. Комбинированный шунт с аутовенозной манжетой (Туфелька св. Марии)

Основным недостатком «Туфельки святой Марии» является техническая сложность операции [45, 46].

Linton R. (1970) предложил свою модификацию венозной заплаты, которая впоследствии была названа заплатой Линтона (рис. 6). Свою методику он использовал в ситуациях, когда диаметр реципиентной артерии был особенно мал. Тогда методика получила название «ангиопластика по Линтону». Автор предложил использовать сосудистую операцию, позволяющую уменьшить артериотомию, и, тем самым, уменьшить необходимое количество венозной стенки [52]. Достаточно сегмента вены от 2 до 3 см, которым могут быть остатки подкожной вены, вены руки, взятые под местной анестезией, и, изредка, поверхностная вена бедра. Этот венозный сегмент осторожно промывают и вскрывают вдоль. Иссекают все клапаны, и затем, в артерии избранной для дистального анастомоза, выполняют артериотомию длиной 2–3 см. Сегмент вены готовят для использования в качестве заплаты, придавая ему необходимую форму. В большинстве случаев ширина остается прежней, чтобы заплата была с запасом. Затем в проксимальных двух третях заплаты выполняют продольную венотомию. Армированный тонкостенный 6-мм ПТФЭ-протез сшивают с венозной заплатой непрерывным швом, используя пролен 6-0 так, чтобы венозная ткань располагалась между протезом из ПТФЭ и стенкой артерии. Как уже было описано, у «мыска» анастомоза остается больше венозной ткани, чем у «пятки». Так как заплата остается широкой, под давлением артериального кровотока она выбухает, принимая форму манжеты [17, 51, 52, 64]. Всего у 79 пациентов было выполнено 80 шунтирующих операций, период наблюдения длился от 30 дней до 4 лет. Первичная проходимость протеза составляла 90% к 6 месяцам и 82%, 78%, 69% и 62% соответственно каждые следующие 12 месяцев. Сохранность конечности составляла 93% к 6 месяцам и 88%, 83%, 79% и 79% соответственно каждые следующие 12 месяцев.

Stonebridge P с соавторами в 1997 году опубликовали результаты рандомизированного исследования, в которое было включено 251 пациентов, из них у 133 использовалась аутовенозная вставка между ПТФЭ протезом и дистальным анастомозом. В отношении бедренно-подколенных шунтов выше щели коленного сустава значимых различий получено не было, тогда как двухлетняя проходимость бедренно-дистальных шунтов с манжетой Миллера была равна 52% против 29% без нее [53].

В 2001 Yeung K. и соавт. опубликовали результаты исследования заплаты Тейлора, в котором оценили проходимость трансплантата и уровни сохранения конечности у пациентов с дистальными реконструкциями. В ходе наблюдения за 44 пациентами с заплатой Тейлора, показаниями к операции у которых были: хроническая ишемия нижних конечностей III и IV степени с выраженным болевым синдромом 83%,незаживающие язвы или гангрены в 76% пациентов, 43% из которых были оперированы ранее на противоположной ноге. Дистальный анастомоз

Рис. 6. Заплата Линтона накладывался с подколенной артерией ниже щели коленного сустава в29% и с одной из берцовых артерий в 67% наблюдений. На 1 месяц, 1 год и2 года, соответственно, первичная проходимостьсоставила86%, 71% и 71%; показатели сохранения конечности были 95%, 75% и 66%, а уровень летальности составил 5%, 20% и 20%.

Полученные результаты с ПТФЭ и дистальными венозными заплатами Тейлора являются перспективными, и заметно выше предыдущих результатов без применения методики венозных заплат [54].

В 2010 году в странах Скандинавии было проведено проспективное рандомизированное мультицентровое исследование, целью которого было оценить действительно ли использование венозной манжеты улучшает проходимость и может спасти конечность пациентам, подвергшимся реконструкции с помощью синтетических ПТФЭ протезов. Вид венозной манжеты оставался на усмотрение хирурга, некоторые хирурги применяли манжету, изначально предложенную Миллером, а другие – «туфельку св. Марии». Через три года первичная проходимость бедренно-подколенных шунтов ниже щели коленного сустава с венозной манжетой составляла 26% (ДИ 95%, 18–38) и 43% без манжеты (ДИ 95%, 33–58), а при бедренно-тибиальных реконструкциях – 20% (ДИ 95%, 11–38) и 17% (ДИ 95%, 9–33) соответственно. Соответствующие показатели по сохранению конечности составляли 64% (ДИ 95%, 54–75) и 61% (ДИ 95%, 50–74) для подколенных шунтов и 59% (ДИ 95%, 46–76) и 44% (ДИ 95%, 32–61) для тибиальных шунтов с наложением венозной манжеты и без нее, соответственно. Основным выводом данного исследования стало то, что улучшение проходимости вследствие применения венозной манжеты отсутствовало [55].

Бальцер К. и соавт. (1999) занимались изучением ранних и отдаленных результатов применения аллопла-стического материала при берцовых реконструкциях.

Авторы провели изучение зависимости результатов операций от типа шунта. Преимущества аутовенозного шунтирования являются неоспоримыми – к концу 1-го месяца функционировало 78% шунтов, к концу 1-го года – 68%, а к концу 5 года – 58%. Результаты применения комбинированных шунтов (манжеты Миллера, заплат Линтона и Тейлора) составили соответственно: 75%, 52%, 45%. Результаты применения только ПТФЭ протезов значительно уступают представленным выше данным: 55%, 39%, 36% [56].

За последние 25 лет исследований сосудистых трансплантатов было не раз подтверждено, что местная гемодинамика играет значительную роль в развитии гиперплазии интимы. В большинстве случаев кровоток в артериях ламинарный. Однако когда происходит резкое изменение диаметра сосуда и его угла, тогда в дистальном анастомозе конец-в-бок происходит расслоение потока, рециркуляция и возникает стагнация потока. В свете этих данных большой интерес для понимания особенностей гемодинамики венозной манжеты представляет работа Noori N. с соавт. (1999), который исследовал и наглядно представил визуализацию кровотока в дистальном анастомозе конец-в-бок при использование ПТФЭ и венозной манжеты в условиях invitro [57].Целью исследования было доказать, что измененный нефизиологичный кровоток оказывает огромное влияние на развитие гиперплазии интимы дистального анастомоза (рис. 7, 8, 9).

Результаты исследования Noori N. показывают, что характер потока при заплатах Тейлора и Линтона очень похож на обычные анастомозы, с минимальными отличиями, которые вполне могут по большей части быть связаны с самим наложением каждого отдельного анастомоза, чем от типа анастомоза. Турбулентность в манжете Миллера сохраняется в течение почти всей диастолы, что приводит к непрерывному вымыванию полости манжеты. Эта ситуация напоминает строение искусственного насоса, где такие стойкие потоки турбулентности рассматриваются положительно, поскольку они уменьшают тромбогенность. Это может быть объяснением хорошего клинического эффекта манжеты Миллера, несмотря на необычную и несколько странную геометрию. Вследствие резких углов верхушки в конфигурации Миллера, поток выше зоны турбулентности меньше, чем в других анастомозах, в результате чего достигаются более высокие пиковые скорости в русле канала. Эта постоянная зона турбулентности в конфигурации Миллера оказывает вымывающий эффект, что также приводит к стабильному состоянию в нижней части анастомоза, в результате чего происходит гораздо меньше турбулентного движения, чем в других анастомозах [58–60].

Подводя итог краткому обзору литературы по существующим на сегодняшний день методикам комбинированных шунтов и их аналогов, а также вспомогательным и расширенным методам шунтирования бедренно-под-коленно-тибиального сегмента, можно констатировать, что в случаях отсутствия возможности использовать ау-

Рис. 7. Заплата Линтона с анастомозом конец-в-бок. Кровоток при максимальной систоле (показаны зоны турбулентности). Re = 300

Рис. 8. Заплата Тейлора с анастомозом конец-в-бок. Кровоток при максимальной систоле (показаны зоны турбулентности). Re = 500

товену по всей длине шунта, следует применять синтетический ПТФЭ протез в комбинации с участком аутовены (комбинированный шунт), а также различные варианты вспомогательных методик при пластике дистального анастомоза с применением венозных манжет и заплат, что, по мнению большинства авторов [10, 56, 61, 12–15, 17, 18, 37, 38, 44–48, 50–53, 57, 62–64], может существенно улучшить результаты реконструкций данного сегмента в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Однако, несмотря на огромное количество публикаций, вопрос о

Рис. 9. Манжета Миллера с анастомозом конец-в-бок. Кровоток при максимальной систоле (показаны зоны турбулентности). Re = 500

выборе и преимуществах той или иной методики комбинированного шунтирования остается открытым.