Научная доказательность и экономическое обоснование предупреждения суицидов

«… всеобъемлющий экономический подход применим ко всякому человеческому поведению … к решениям, повторяющимся и однократным, важным и малозначащим, к целям, эмоционально нагруженным и нейтральным, к богачам и беднякам, мужчинам и женщинам, взрослым и детям, умным и тупицам, пациентам и врачам, бизнесменам и политикам, учителям и учащимся» ¹

G. Becker

Общемировой тренд снижения уровней самоубийств [1] не может дезориентировать об- щественность и профессионалов. Контрастны показатели на региональном уровне [2-5], особо в Российской Федерации, в возрастных, социальных, этнических и клинических группах риска [4, 6, 7], в связи с чем, в экономически развитых странах разработаны программы предупреждения суицидального поведения (СП) [1, 8].

Систематический обзор 1800 исследований [9] показал возможности научно доказательного подхода в профилактике СП. Многоуровневая модель «Ноль самоубийств» (Zero Suicide

Model) ¹ Национального альянса действий по предотвращению самоубийств (CША) поддерживает его развитие и внедрение [10]. Ряд компонентов модели (определение, вовлечение, лечение и преемственность) – суть аспекты медицинской помощи, а три (привести, обучить и улучшить) – касаются административных действий. Медицинские составляющие включают регулярные скрининг и оценку изменчивого риска суицида, активное привлечение к эффективной кризисной помощи и поддержка «здесь и сейчас», затруднения доступа к средствам суицида [11].

Так, действенны (пример активной формы профилактики) ограждения мостов и платформ метро, детоксикация бытового газа, контроль выписки обезболивающих, антидепрессантов с высоким индексом смертельной токсичности при намеренной передозировке, что важно в свете растущей доли самоотравлений психотропными препаратами [12]. Польза для потенциальных суицидентов связана с издержками для «здорового большинства» (требование рецептов). Так, комбинированная таблетка парацетамола и рвотного, спасительного при передозировке, неудобна принимающим лекарство по медицинским показаниям [13].

Доказана результативность обучения врачей общей практики выявлению и лечению депрессии [11].

Контролируемые исследования выделили амбулаторно - стационарный континуум [14, 15] как необходимое организационно - функциональное условие снижения риска СП.

Программам профилактики СП необходим источник устойчивого финансирования. Скудная и несистематизированная база данных об успехах и препятствиях реализации таких программ, консерватизм и малая мотивация (настороженность к новациям «сверху») персонала затрудняют выработку и распространение рекомендаций о приоритетах «справедливого» обеспечения стратегий здравоохранения.

Экономические анализы представлены эмпирическими, или описательными (descriptive) и нормативными, или предписывающими (prescriptive). Вторые востребованы экономикой благосостояния (welfare economics) [16], оценивающей динамику общественного благосо- стояния при социальных, политических и иных переменах. Этические (весьма субъективные) критерии «приемлемого уровня» общественного согласия и справедливого перераспределения благ [17] вкупе с экономическими критериями ранжирования по шкале «лучшехуже» определяют «желательное и должное» при выборе альтернативных действий [18]. Целесообразность финансовых вливаний в профилактику СП в дискурсе экономики благосостояния объяснена полезностью каждого члена общества. Ведь любая смерть уменьшает социальное благополучие:

«смерть каждого человека умаляет и меня…»

Джон Донн

На микроэкономическом уровне компенсационный «принцип» как мерило экономической эффективности [19] работает, когда выгоды выигравших (суицидентов) сбалансированы с затратами здоровых (налогоплательщиков).

С задачами и содержанием экономики благосостояния созвучны основные вопросы экономики здравоохранения: распределены ли «всегда недостаточные» (тезис ВОЗ) медицинские ресурсы наилучшим образом; как получить наибольшую выгоду при «правильном» (доказательном) выборе новой программы, подхода [20] в разных условиях, культурах и контекстах. Очевиден недостаток экономических исследований для планирования вложений и прогноза отдачи инвестиций в программы предупреждение СП.

Стоимостный анализ.

Бремя суицидов в странах-участниках ВОЗ подсчитано в единицах потерянных в связи с преждевременной смертью лет жизни (Years of Life Lost, или YLL). YLL можно выразить в денежном эквиваленте «недовлажения» в подушевой валовой продукт. Так, суммарные потери России не менее 150 млрд рублей (2009 г.), или 0,5% ВВП [21], сравнимо с убытками вследствие злокачественных новообразований и ишемической болезни сердца.

Формально самоубийства не связаны с медицинскими затратами, но к бремени суицидов молодых австралийцев отнесены расходы на особое следствие (коронером) и ритуальные услуги. К социальным – и «неуловимые» (горе утраты) [22] .

Тиражируемое в литературе соотношение попыток и суицидов 10:1 [1]. Не менее 10-15% суицидентов после «серьёзной» попытки совершают суицид за 10 лет [23]. Около 15% совершивших суицидальную попытку с тяжёлыми (требующими больничного лечения) медицинскими последствиями регоспитализированы в течение года, риск регоспитализаций в связи с повторными попытками 30% за 10 лет [24].

Издержки в связи с суицидальными попытками и суицидов в США [15] – почти 60 млрд. долларов (2013 г.). Социальные потери определили 97% суммарного бремени. Учёт погрешностей официальной статистики увеличивает потери на треть, до 95 млрд. долларов.

Первое отечественное многоцентровое экономическое исследование парасуицидов (в широком понимании ВОЗ) с тяжёлыми медицинскими, требующими лечения в многопрофильных больницах, последствиями оценило эпизод терапии, по тарифам ОМС, в 25000 руб. (2016) [12], сопоставимо с медицинскими затратами в экономически развитых странах [14]. На лечение уходит каждый сотый рубль месячных бюджетов больниц при смертности суици-дентов 2%. Особое внимание привлекают пациенты (половина объединённой когорты) с повторными в течение года парасуицидами, «проваливающиеся» меж ячей негибкой стигматизируемой и стигматизирующей психиатрической службы при неразвитости суицидологического континуума. С учётом минимального (то есть 44) уровня парасуицидов, медицинские затраты составили 0,04% бюджета здравоохранения РФ; суммарные (+ социальные потери) – 0,002% ВВП страны.

Выбор ресурсосберегающих альтернатив.

Для оценки программ предупреждения СП адаптированы методы фармакоэкономического и клинико-экономического анализов [20]. Так, распространено модельное прогнозирование затрат на сбережённый год, сопряжённый с качеством жизни QALY (единица полезности). Прогнозировано благоприятное соотношение выгода-затраты 6:1 при дополнительных вложениях в медицинские службы и их преемственность [15].

Подлежащие учёту и анализу последствия СП отражают эпидемиологические и демографические характеристики ресурсоёмких групп риска СП с сочетанными клинико - социальными проблемами, мишеней первоочередных целевых междисциплинарного (бригадного) и межведомственного лечебно - профилактических подходов. В обзоре ВОЗ [цит. по 1] среди 2/3 эффективных и перспективных стратегий предупреждения самоубийств универсальные и селективные менее затратны, чем индивидуально показанные.

Так, почти 40% суммарных YLL пришлась на молодых 15-24 лет. Суицид мужчины трудоспособного возраста (средний возраст жертвы суицида в России около 40 лет) оборачивается потерями около 5 млн. руб. [21].

Антисуицидальная программа для рабочих в Австралии за счёт снижения риска СП вернула правительству пятикратно каждый доллар вложения [цит. по 14]. Многоуровневая (обучение «вахтеров», скрининг, межведомственное взаимодействие, кризисная «горячая линия», работа с «выжившими») общественная программа для молодежи успешна более 10 лет в колледжах США за счёт уменьшения эпизодов СП. Затраты на программу компенсированы с лихвой сбережением медицинских затрат [25] .

Затратно-эффективны когнитивно - поведенческая терапия (КБТ), скрининги в группах риска депрессии студентов (+ обучение выявлению ранних признаков СП, неформальная поддержка); подростков (обучение «естественных» помощник кризисной поддержке с последующем привлечением профессионалов), онлайн [1, 26].

Интернет-вмешательства для предотвращения самоубийств, депрессии продемонстрировали экономическую эффективность по сравнению с обычными подходами [1, 27, 28].

Моделирование с опорой на литературные данные затратной эффективности кризисной помощи по телефону в Бельгии прогнозирует за 10 лет снижение более чем на треть эпизодов СП в группе высокого риска и сбережение в социальной перспективе [29] .

Краткосрочная кризисная терапия в постсуицидальном периоде в университетской клинике (Швейцария) показала ресурсосберегающий эффект в медицинской перспективе за 24 месяца [30] . Поственция облегчает дистресс и снижает риск СП через год после трагедии в социальной перспективе при экономии и увеличении QALY [цит. по 14].

Законодательные меры по затруднению доступа к огнестрельному оружию сэкономили более 50000 австралийских долларов за допол- нительный QALY; рекомендации для СМИ по ответственному освещению СП – почти 30000 австралийских долларов за QALY при предотвращении каждого самоубийства [1].

Уровень суицидов можно сократить на 20% использованием пяти вышеуказанных подходов [цит. по 15]: краткосрочной психотерапии (снижение суицидов почти на 10% у 1864-летних), неотложного лечения, привлечения психиатрических служб, улучшения систем безопасности автомобиля (во избежание авто-цидов. Прим. Е.Б. ), хранения огнестрельного оружия, программы профилактики в школе [цит. по 15]. Сокращение на 10% суицидов в США принесёт 10 млрд. долларов с соотношением польза-затраты 2,5:1. Сходны данные международного обзора [31].

Итак, стратегическая цель Плана ВОЗ – сокращение усредненного уровня суицидов на 10% за счёт умеренно эффективных программ к 2020 г. [1] – не выглядит химерой. При прогнозируемом ВОЗ снижении суицидов экономия в России составит 15 млрд руб. (2009) [21].

Кто против.

Если жизнь – основное и первостепенное благо, возникает вопрос нормативной теории и общественной политики (охраны психического здоровья) о допустимых границах свободы от вмешательств при индивидуальном выборе жизни и смерти. Не все граждане озабочены предотвращением СП, а восхищены самоубийствами чести, любви, идеалистов и альтруистов, воплощёнными Сенекой, Лукрецией, Катоном [32, 33]. Экзистенциальный абсурд делает самоубийство естественным ответом, коли в мире и жизни нет цели, ценности и смысла [34], хотя, по Камю (1955), лучше выбрать «та-кую-никакую» жизнь.

Предотвращение самоубийств противоречит философии Гайи (Gaia-based views), то есть биоэтике. Экологическая проблема вытекает из гипотезы «живой земли» как единой саморегулирующейся для наибольшего благоприятствования жизни системы, включающей физикохимические и биологические («человеческие») явления [35]. Профилактика суицидов расточительна [36], увеличивая затраты на лечение депрессивных больных, то есть большинства суицидентов [37]. При типично обеднённой сети неформальной поддержки суицидента мало горюющих. Социальные затраты невелики, ведь суициденты – маргинальные члены общества, депрессивные – обычно нетрудоспособны. Отпадают пенсионные выплаты и затраты на надомную помощь. Персонал высвобождён для более «благодарной» деятельности.

Экологические проблемы популярны и политкорректны, но аргумент «против» мало убедителен, не соответствуя принципам традиционной экономики благосостояния. Абсолютизация ценностей негативной свободы в концепции предпочтений неприемлема с позиции объективного блага.

При этом нормативная экономика допускает, что один социальный статус предпочтительнее другого. Экономически объяснена (Becker G., 1978; см. первую ссылку статьи) меньшая полезность дополнительного года жизни заядлого курильщика и/или пренебрегающего физическими упражнениями трудоголика (ипостаси хронического суицида).

Бродский после инфарктов курил пяти пачек в день: «Хотя – жить можно. Что херово – курить подталкивает бес. Не знаю, кто там Гончарова, но сигарета – мой Дантес».

Согласно экономическому подходу, большинство смертей (если не все) в некой степени самоубийства: могли быть отсрочены при бòльшем вкладе в человеческий капитал. Долгая счастливая, значит, здоровая, жизнь видится важной целью большинству людей, хотя кто-то жертвует здоровьем и/или годами жизни ради «высших» целей, как при альтруистическом суициде, по Дюркгейму.

Ограничения экономических анализов связаны предметом изучения и с недостаточной методологией (отсутствие контрольных групп, произвольный набор элементов стоимостного анализа; сложность определения антисуици-дального эффекта). Систематический обзор [38] 30 экономических анализов антикризисных вмешательств выделил лишь шесть моделирований, соответствующих критериям качества [цит. по 20, 39].

Стоимостный анализ отражает повседневную практику ведения суицидентов, но не резервы эффективности помощи – предмета анализов затраты - эффект и затраты - полезность.

Экономическая оценка стратегий и многоуровневых программ обычно сведена к первичным результатам: предотвращению СП в денежном выражении, но суицид – трагическое, но редкое, слава Богу, и суицидологии, эпидемиологически событие, требующее для изучения больших выборок и времени. Нелегко связать напрямую динамику биопсихосоциального феномена СП с неким лечебно - профилактическим воздействием. Осложняет анализ малая прогностическая ценность факторов риска, не позволяющих судить, какая часть потенциальных суицидентов переходят в активную фазу СП. Очевидны пробелы данных о проспективных действенности (efficacy – в идеальных условиях), результативности (effectiveness – в реальной практике) программ.

Образовательный ценз и доход больного как критерии благополучного общества, не отражены YLL; «дискриминированы» нетрудоспособные и безработные (часты среди суици-дентов) при декларируемой ценности обществу каждого гражданина. Дисконтирование и «социальная ценность» года жизни в разных возрастах свидетельствует о предпочтениях общества: сохранение жизни молодого желательнее (как при медицинской сортировке), но на пожилых приходится пик суицидального риска во всем мире.

В связи с малой предсказуемостью инфляционных процессов в России в отечественном стòимостном анализе [21] опущено дисконтирование (обычно 3-6%) для эквивалентной оценки «социальной ценности» года жизни в разных возрастах, ведь YLL отнесены к будущим годам. Желателен анализ чувствительности с коэффициентом дисконтирования до 10%, но высокий уровень скидки не в пользу программ предупреждения СП, чей эффект отставлен.

Большинство моделирований с временным горизонтом не более года показали затратную действенность новых вмешательств с опорой на РКИ в странах с высокими доходами населения, что актуализирует проблему распространения результатов на иные условия.

Выводы и обсуждение.

У программ предупреждения СП, вписанных в концептуальные аргументы экономики благосостояния [42], недолгая история в отличие от признания и осуждения суицида [32, 33]. Суицидология как междисциплинарная область знания [40, 41] не ущемлена экономическим подходом. Общественность и профессионалов «кое-где порой» коробит «неэтичная» денежная оценка СП, но объективизация масштабов экономических потерь СП и результатов помощи, согласно Национальным стратегиям предупреждения суицидов [1], служит призывом к действию в условиях хронического недостатка материальных и людских ресурсов.

Социально-экономическое бремя СП – важный показатель физического и душевного благополучия общества; его масштабы служат научно доказательным обоснованием выбора приоритетов финансирования в здравоохранении. Экономическая оценка учитывает широкую социальную перспективу в русле Единого плана по достижению национальных целей развития Российской Федерации до 2024 года (Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204). Наибольшее снижение смертности запланировано в трудоспособном и пожилом возрастах, на коих приходится большинство суицидов.

Доминирующие социальные издержки подчеркивают общественную значимость принципиально предотвратимого СП. Эффективная программа («что делать») с привлечением государственных и/или частных (благотворительных) ресурсов повышает социальное благосостояние, удлиняя жизни, особо молодые, но не печали. У программ гуманный посыл (народосбережение) и ресурсосберегающий потенциал, но их рентабельность в медицинской сфере – не сверхзадача, так как стратегические результаты реализуются вне матрицы здравоохранения – в пользе обществу, группам суицидентов и их близких.

В связи с малыми медицинскими потерями в суммарном бремени суицидов и попыток затраты на усиление связи служб умеренны. Возможно улучшение результативности программ без значительных дополнительных финансовых и кадровых вливаний при координации и преемственности медицинских, психиатрических и социальных служб с привлечением мало пока востребованной в РФ добровольческой помощи (хребет суицидологической службы за рубежом). Обнадёживает сокращение социальных потерь при обучении «привратников» бдительности, но при доступной профессиональной помощи.

«Рекомендованная практика» ведения суи-цидентов увеличит медицинские издержки в краткосрочной перспективе. Ожидаем приток пациентов в привлекательные суицидологические службы, обращённые к эластичным потребностям и/или их близких.

Непременные условия реализации программ следующие: единая база данных (суицидологический регистр) [43], обученный персонал, внедрение в повседневную практику лечебно-профилактических мероприятий с доказанной затратной эффективностью. Следует учесть затраты на целевое обучение (переучивание) персонала, например, развертывание кризисного отделения за счёт сокращаемых круглосуточных коек стационара, информацию и связь.

Экономическая эффективность программы и/или её ключевых составляющих (их предстоит уточнить) укажет оптимальные пути распределения «всегда недостаточных» медицинских (тезис ВОЗ) и социальных ресурсов при выборе приоритетов региональной, государственной и международной стратегий здравоохранения.

Будущие исследования уточнят и детализируют бремя СП «исправленной эпидемиологии» [3, 15], с позиций медицинской (психиатрической) службы и общества в целом, исходя из уточнённой («исправленной») эпидемиологии на федеральном и местном уровнях. Стоимостные анализы охватят субьективное бремя «выживших» (самостигматизацию, самообвинение).

Концептуально психическое расстройство и СП суть «негативная» полезность. В экономической модели самоубийства мера дистресса сопоставлена с медицинскими затратами для его устранения. Так, «цену» психалгии [44] можно определить посредством анализа затра-ты-полезность.

Многостороннее планирование программ целесообразнее (следует доказать) разрозненных и неполных звеньев суицидологических служб и неунифицированных стихийных лечебно-профилактических методов [8]. Ретро- и проспективные экономические анализы, прежде всего, в «проблемных» по суицидальной активности регионах и группах риска укажут долгосрочный ресурсосберегающий потенциал профилактических программ и их составляющих.

Широкие программы психобразования населения и «проблемных» его групп, скринин- ги и рекомендации для СМИ, интернет-технологии с опорой на инфодемиологические данные (изучение паттернов потребления интернета), мероприятия поственции ждут экономического анализа.

Экономически не обоснованы роль и место частных (благотворительных, неправительственных) организаций, групп самопомощи «выживших» (единичны в РФ) в ходе децентрализации контроля и предоставления больших полномочий неправительственным организациям и в рамках государственно-частного партнерства.

Важно уточнение промежуточных результатов программ [1, 45, 46] как активизация поиска помощи (у суицидентов особые паттерны потребления медицинских и социальных ресурсов), облегчение стигмы и дезактуализация мыслей о суициде, новые навыки профессионалов (выявление, лечение депрессий), «вахтеров» (определение риска СП, неформальная поддержка), уменьшение эпизодов агрессии, употребления ПАВ, нагрузки на скоропомощные, социальные, правоохранительные службы, улучшение качества жизни, психофизического благополучия суицидентов, уверенная работа с суицидальными и / или депрессивными при росте назначений антидепрессантов. Так, показана обратная связь назначения антидепрессантов и СП на региональном уровне [47]. Сочетанное фармакоэпидемиологическое и фармакоэкономическое изучение паттернов психофармакотерапии суицидентов обоснует выбор препаратов с низким индексом токсичности при намеренной передозировке. Следует показать экономический эффект затруднения доступа к иным средствам СП (заграждения).

Сетевой анализ [48] - возможная основа экономических анализов в больших (популяционных) группах риска СП. Доступнее экономической оценке избирательная и указательная профилактика в ресурсоёмких группах - мишенях как совершивших повторные парасуициды подростков, пожилых, «выживших», онкобольных, в трудовых коллективах, ЦСО и ЦЗН [7, 8].

В целостном анализе новых психотропных препаратов обязателен экономический анализ антисуицидального и/или антиагрессивного эффектов [49].