25-летний опыт применения ксеноаортальных эпоксиобработанных биопротезов в хирургии митральных пороков

Несмотря на известные преимущества биопротезов (БП), их широкое клиническое применение лимитировано ограниченной долговечностью ксеногенной ткани и, как следствие, развитием структурных дисфункций, большинство из которых обусловлено кальциевой дегенерацией. Необходимость выполнения повторной операции является основным аргументом, удерживающим хирурга от первичной имплантации БП. Современные подходы к решению проблемы продления сроков службы БП реализуются в нескольких направлениях, в том числе и в оптимизации методов предимплантационной обработки, оказывающих воздействие на темпы развития кальцификации биоматериала. В клинике НИИ КПССЗ был внедрен альтернативный способ обработки ксеногенного материала диглицидиловым эфиром этиленгликоля. Накопленный опыт позволяет провести анализ применения эпоксио-бработанных БП с позиций оценки отдаленных результатов их использования.

Материал и методы:

С 1991 г. по декабрь 2009 г. в митральную позицию БП были имплантированы 368 пациентам. Ср. возраст составил 51,6+9,7 лет (от 13 до 73 лет). Причиной порока в 70,6% случаев (n=260) явился ревматический процесс, инфекционный эндокардит наблюдали у 16,8% пациентов (n=62). Значительно реже встречались другие причины. По морфологии поражения преобладал стеноз МК – 67,4% (n=248). 14,7% пациентов (n=54) уже имели в анамнезе одну или две закрытые митральные комиссуротомии, а 1,6% (n=6) – были оперированы по поводу дисфункций раннее имплантированных клапанов. Изолированная коррекция МК была выполнена в 65,5% случаев (n=241), у 7,3% па-циентов (n=27) протезирование МК сочеталось с протезированием трикуспидального кла-пана (ТК), у 0,3% (n=1) – c протезированием аортального.

Трехклапанная коррекция вы-полнена в 1,6% случаев (n=6). Во всех позициях применялись только БП. Сопутствующая пластика ТК при его функциональной недостаточности выполнена 17,7% больным (n=65). У 6% пациентов (n=22) протезирование МК сочеталось с АКШ. Фибрилляции предсердий (ФП) отмечена у 65,2% больных (n=240), легочная гипер-тен-зия II-III степени - у 41,6% лиц (n=53). Средний функциональный класс (по NYHA) составил 3,4. Все операции выполняли по стандартной методике в условиях фармакохолодовой кардиоплегии и нормотермии. До 2006г. не лимитировали отмену антикоагулянтов у больных с ФП и назначали их только пациентам с факторами риска развития тромбоэмбо-лических осложнений. С 2006г., в соответствии с Международными рекомендациями, всем пациентам с ФП пожизненно назначали варфарин. В 2006г. была разработана и внедрена в клиническую практику последовательная стратегия восстановления синусового ритма у пациентов с исходной ФП, включающая помимо проведения процедуры радиочастотной аблации (РЧА) во время протезирования МК медикаментозное лечение на амбулаторном этапе и ЭИТ через три месяца, а при неэффективности этих мероприятий – проведение катетерной РЧА через три-шесть месяцев после открытой операции.

Результаты:

Данное исследование выполнено методом сплошной выборки, конеч-ная точка – 31.12.2015г. Полнота наблюдения в отдаленном периоде составила 97%, ср. сроки наблюдения - 8,0±4,4 года, объем наблюдения – 2892 пациенто-лет. В структуре отдаленной смертности (n=105) преобладала кардиальная причина - 47% (из них в 16,2% (n=17) – клапанная). Актуарный показатель выживаемости к 25-му году составил 45%. По поводу дисфункцией БП было выполнено 130 операций. Линеаризованный показатель повторных вмешательств составил 4,7% на пациента в год, актуарный показатель отсутствия реопераций – 62,1%. В 50% случаев причиной дисфункции была кальцификация биоматериала, в 27% - протезный эндокардит, в 15% - тканевая дегенерация без кальцификации, а в 8% случаев – верифицировано сочетание признаков кальциноза и инфицирования. При анализе нелетальных протезообусловленных осложнений отдаленного после-операционного периода у 12 больных были зарегистрированы клинически значимые кро-вотечения на фоне бесконтрольного приема непрямых антикоагулянтов. Линеаризован-ный показатель геморрагических событий соответствовал значению 0,4% на пациента в год, актуарный – 96,7%. Тромбоэмболические эпизоды выявлены в 42 случаях, при этом линеаризованный показатель составил 1,4% на пациента в год, актуарный - 88,6%. Реализация стратегии восстановления правильного ритма дала возможность 80% па-циентов избежать необходимости пожизненной антикоагулянтной терапии и, таким обра-зом, существенно улучшить качество жизни. Адекватная функция БП в левой позиции и сохранение правильного ритма позволили 4 женщинам родить здоровых детей, а одна – стала мамой дважды.

Заключение:

Таким образом, оценивая отдаленные результаты применения ксеноаортальных эпоксиобработанных клапанов при коррекции митральных пороков, можно заключить, что данная модель БП не уступает зарубежным аналогам, консервированным глутаровым альдегидом, даже при использовании у категории пациентов более молодого возраста.