Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона в терапии тазовой боли ассоциированной аденомиозом

The aim of the study was to improve the efficiency of treatment of pelvic pain associated with adenomyosis.

Material and methods: Prospective study was conducted at the clinical bases of the Department of obstetrics and gynecology with course perinatology RUDN- University in the period from October 2017 to May 2018. The study included 30 (n=30) patients of reproductive age with pelvic pain of severe intensity due to adenomyosis, verified on the basis of sonographic and magnetic resonance tomography study. The average age of the surveyed patients with pelvic pain associated with adenomyosis was 33,8 ±0,2 years. All patients were prescribed agonists – GnRH at the 3,75 mg 1 time a month for 3 months.

Актуальность проблемы

На сегодняшний день установлен факт, что от 4% до 25% женщин репродуктивного возраста, независимо от этнической принадлежности и социального статуса, в той или иной степени страдают тазовой болью [1,2].

Генитальный эндометриоз выявляется у 70-90% женщин с различными симптомами боли, такие как: дисменорея, дис-пареуния и/или хроническая тазовая боль[2].

По данным Оразова М.Р. (2016), в структуре гинекологических заболеваний, сопровождающихся тазовой болью, генитальный эндометриоз диагностировался у 20,2% женщин, среди которых аденомиоз, осложненный синдромом тазовой боли регистрировался у 68,0% пациенток [3].

По данным Koninckx P.R и Кузнецовой И.В.(2014), эндометриоз, в частности аденомиоз является одной из ведущих причин формирования синдрома хронической тазовой боли, часто в сочетании с функциональными болевыми синдромами, включая синдром раздраженного кишечника, цисталгию и миалгию тазового дна [4,5].

Вместе с тем, авторы полагают, что нарушения со стороны мочевыделительной системы или кишечника затрудняют дифференциальную диагностику, поскольку первоисточник тазовой боли далеко не всегда удается идентифицировать.

По результатам исследований Кузнецовой И.В.(2014) было выявлено, что у каждой третьей пациентки страдающей аденомиозом регистрируются дизурические жалобы (учащенное мочеиспускание, недержание мочи) [5].

Из этого следует, что такое сочетание аденомиоза с интерстициальным циститом и синдромом раздраженного кишечника придает дополнительные симптомы в клинический портрет болезни, дополняется новыми алгологическими дис-крипторами, такими как: цисталгия, дизурия, дисхезия (болезненная дефекация)[4,5].

Chapron C (2010) полагает что наличие жалоб со стороны смежных органов всегда должны настораживать клинициста в отношении экстрагенитального эндометриза[6].

Лечение пациенток с тазовой болью, ассоциированной с аденомиозом представляет сложную и далеко не решенную проблему, что связано с полиморфизмом болевых механизмов, несоответствием интенсивности болевых ощущений степени распространения заболевания, а также с запоздалой диагностикой и лечением.

На сегодняшний день наиболее дискутабельным и очень актуальным вопросом остается проблема лечения, связанная с уменьшением тяжести болевого синдрома при аденомиозе медикаментозными средствами. Несмотря на большое разнообразие применяемых гормональных препаратов, только три группы лекарственных средств можно отнести к так называемой специфической терапии данного заболевания: аго- нисты – ГнРГ, антигонадотропины и некоторые прогестагены [7]. Другие методы лечения тазовой боли, обусловленной аденомиозом, включают анальгетики, комбинированные оральные контрацептивы (КОК), НПВС, препараты, содержащие селективные фитомолекулы, хирургические методы лечения [8,9].

Агонисты ГнРГ в настоящее время представляют собой одну из наиболее эффективных и хорошо изученных групп препаратов для лечения эндометриоза, в том числе и аденомиоза [5].

Агонисты-ГнРГ представляют собой семейство соединений, которые отличаются от природных гонадотропин-рилизинг-гормонов аминокислотным составом. Агонисты-ГнРГ – декапептиды, имеющие изменения аминокислотной последовотельности в 6 и 9 положении. Это придает агонистам устойчивость к деградации и увеличивает период их полураспада. Их можно вводить интраназально, путем подкожной или внутримышечной инъекции. Бусерелин, гозерелин, лейпрорелин, лейпролид, нафарелин и трипторелин – некоторые из наиболее распространенных аГнРГ [10,11].

Цель исследования

Повысить эффективность лечения тазовой боли, ассоциированной аденомиозом.

Материал и методы исследования

Проспективное исследование было проведено на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии МИ РУДН в период с октября 2017 по май 2018 года. (ГБУЗ ГКБ им. В. М. Буянова ДЗ г. Москвы и ЦКБ №6 ОАО «РЖД»). В исследование были включены 30 (n=30) пациенток репродуктивного возраста с тазовой болью, выраженной интенсивности обусловленной аденомиозом. Ал-гологический профиль пациенток оценивали при помощи болевых опросников.

В связи с субъективным характером восприятия боли, различия порога болевой чувствительности, с целью объективизации алгологического показателя и для определения характера, тяжести и интенсивности боли была использована визуальная аналоговая шкала ВАШ (Visual Analogue Scale (VAS) (Huskisson E. С., 1974)) до и после лечения. Кроме объективизации тазовой боли, была проведена также алгологи-ческая оценка других болевых синдромов таких как: боли вне менструаций (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10), во время менструаций, дисменореи (1-10), диспареунии, дизурии и дизхезии. Всем пациенткам были назначены агонисты- ГнРГ по 3.75 мг 1 раз в месяц в течение 3-х месяцев.

Критериями включения в исследование явились: репродуктивный возраст,

• -    наличие тазовой боли (МКБ N94.8 «Болевые и другие состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом»),

• -    аденомиоз верифицированный на основании сонографического и магнитно-резонансной томографии (МКБ N80.0),

• -    отсутствие противопоказаний для назначения гормональных препаратов.

Критериями исключения служили: беременность, период лактации, наличие противопоказаний к проводимой фармакотерапии агонистами ГнРГ, воспалительные заболевания органов малого таза в стадии обострения или хронического течения рецидивирующего характера, наличие тазовой боли нейрогенной или психогенной природы.

Статистическую обработку массива полученных данных проводили с использованием программного пакета SPSS 7,5 for Windows (IBM Analytics, США). Рассчитывали средние арифметические и среднеквадратические отклонения. Соответствие данных нормальному распределению подтвердили с применением критерия Колмогорова–Смирнова. Для сравнения двух выборок использовали t-критерий с уровнем значимости p <0,05.

Результаты исследования

Средний возраст обследованных пациенток с тазовой болью, ассоциированной с аденомиозом составил 33,8 ±0,2 лет. Алгологический анализ продемонстрировал, что нециклическая прогрессирующая тазовая боль носила постоянный характер у 100,0% женщин.

Вместе с тем тянущий и тупой характер боли отмечали 53,3% пациенток, а ноющий и колющий характер болевого синдрома регистрировался у 46,7% женщин.

Всего дисменорею наблюдали у 26 (86,6%) пациенток. Иррадиацию боли в прямую кишку, и промежность испытывали 17(56,7%) женщин, поясницу и во внутреннюю поверхность бедер у 13(43,3%) пациенток изучаемой когорты. Дис-пареуния и дизурия регистрировалась у 24 (80%) и 12(40%) пациенток с аденомиозом, соответственно.

Следует отметить, что через 3 месяца от начала лечения болевой синдром сохранился только у 2(6,7%) пациенток, при этом имелась тенденция к уменьшению продолжительности и интенсивности болевых ощущений. Важно подчеркнуть, что через 6 месяцев от начала лечения на фоне отмены препарата слабые боли регистрировались у 6(20,0%) женщин. Через 12 месяцев боль слабой интенсивности беспокоила 9(30,1%) пациенток и средний алгологический профиль интенсивности болевых ощущений составил 0,065±0,02.

Применение агонистов ГнРГ в течение 3-х месяцев привело к достоверному уменьшению болевого синдрома (таблица 1).

В ходе настоящего исследования было установлено, что через 6 месяцев от начала лечения достоверно уменьшилась выраженность дисменореи – в 2,5 раза, диспареунии – в 3,4 раза, овуляторной боли – в 2,2 раза, дизхезии 2,2 раза и дизурии 3,3 раза(p<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о высокой клинической эффективности агонистов ГнРГ в купировании различных форм тазовой боли у женщин, страдающих аденомиоз-ассоциированной тазовой болью.

Таблица1

Эффективность агонистов ГнРГ в терапии тазовых боли, обусловленной аденомиозом

Характер боли	Выраженность болевого синдрома по ВАШ, баллы
	до лечения	через 6 мес. от начала лечения
Дисменорея	8,4±0,2	3,3±0,2*
Диспареуния	7,5±0,2	2,2±0,1*
Овуляторная боль	6,0±0,6	2,4±0,1*
Дизхезия	7,0±0,2	3,2±0,1*
Дизурия	7,1±0,2	2,1±0,1*

Примечание: * - статистически достоверная разница с исходными данными до лечения p<0,05.

Сонографический анализ после терапии агонистами-ГнРГ продемонстрировал достоверное уменьшение объема матки в 2,4 раза (p<0,01), в сравнении с исходными эхографическими данными.

Анализ побочных эффектов, на фоне и к концу курса лечения показал, что наибольшее количество пациенток (86,7%) изучаемой когорты предъявляли жалобы на приливы; повышенную потливость отмечали 76,7% женщин; сухость во влагалище испытывали 36,7% пациенток; снижение либидо диагностировали у 30,0%; смены настроения у 20,0% и головные боли регистрировались 3,3% женщин.

Выводы

Таким образом, следует сделать вывод о том, что патогенетически обоснованным лечением тазовой боли выраженной интенсивности, ассоциированной с аденомиозом следует считать применение агонистов- ГнРГ, обладающих способностью тормозить процессы нейрогенеза в миометрии, а также способствующих быстрому снижению выраженности болевого синдрома.