Ахондрогенез второго типа (синдром Пангера-Салдино) у новорожденного: описание клинического случая

1Ахондрогенезом называют группу наиболее тяжелых хрящевых дисплазий человека, приводящих к летальному исходу до рождения или в неонатальном периоде. Эти заболевания характеризуются нарушением эмбрионального развития костно-хрящевой системы и сопровождаются системным поражением скелета [1].

Ахондрогенез II типа обусловлен мутациями в гене COL2A1, расположенном в длинном плече хромосомы 12 (12q13.11-q13.2) и содержащем 54 эк-

зона. Ген кодирует коллаген II типа класса альфа-1 (COL2A1). Этот белок является одним из основных компонентов межклеточного вещества соединительной ткани (сухожилий, костной и хрящевой ткани). Повреждения в гене COL2A1 приводят к экспрессии дефектного коллагена и нарушению структуры соответствующих тканей [2]. Тип наследования — аутосомно-доминантный. Частота встречаемости заболевания при рождении составляет от 0,09 до 0,23 на 10000 родов. Синонимы данного заболевания: ахон-дрогенез Лангера — Салдино, гипохондрогенез. Первым эту болезнь описали Леонард Лангер и Рональд Салдино [3].

Частые клинические симптомы: короткие конечности, туловище и шея, ребра; нижняя микрогнатия, расщелина неба, гипоплазия легких, макроцефалия, дефект межпредсердной перегородки, открытый атриовентрикулярный канал. Рентгенологически выявляется недостаточная кальцификация поясничных позвонков и полное отсутствие кальцификации сакральной и лонной костей, нормальная оссификация черепа, сильное укорочение ребер и длинных трубчатых костей, метафазы которых имеют размытые контуры [4].

Дифференциальная диагностика проводится с ахондрогенезом I типа (синдром Паренти — Фракка-ро) [5]. Большинство детей с синдромом Лангера — Салдино погибают внутриутробно либо в первые часы жизни от дыхательной недостаточности вследствие гипоплазии легких. Лишь один из известных детей дожил до трех месяцев [6].

Под нашим наблюдением находился доношенный новорожденный мальчик Л. Из анамнеза было известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне многоводия, хронической внутриутробной гипоксии плода, дистресс-синдрома, конфликта с пуповиной, угрозы прерывания беременности в 19 недель, в 22 недели, в 25 недель, эрозии шейки матки у матери, врожденного порока развития плода — гипохондродисплазии конечностей (выявлен по УЗИ плода в 23 недели, г. Москва, ФГБУ «НЦАГиП им. В. И. Кулакова»). Преждевременный разрыв околоплодной мембраны с безводным периодом — 10 ч 37 мин, околоплодные воды светлые. Роды первые, срочные, в головном предлежании, путем операции «кесарево сечение». Родился доношенный мальчик с весом 2790 г, длиной тела 40 см, окружностью головы 36 см, груди — 29 см, с оценкой по шкале Апгар 5, 6, 6 баллов. Состояние при рождении тяжелое за счет дыхательной недостаточности 3-й степени, обусловленной врожденной патологией.

Из родильного отделения ребенок поступил в ОРИТН с диагнозом: «Множественные пороки развития: хондродисплазия. Расщелина твердого и мягкого неба. Гипоплазия легких? Дыхательная недостаточность 3-й степени».

С рождения проводилась респираторная терапия: ИВЛ в течение 18 дней, затем проводилась дотация увлажненного кислорода с помощью «кислородной палатки» в течение 10 дней, в последующем — ИВЛ в режиме SIMV, HFV — 5 дней.

При поступлении обращали на себя внимание множественные аномалии развития: большие размеры головы (на 7 см больше окружности груди), выступающий лоб, плоское лицо, микрогения, расщелина мягкого и твердого неба, короткая шея, гипоплазия грудной клетки, укорочение конечностей.

Рентгенологически имело место укорочение трубчатых костей и ребер, метафизы дистальных отделов плечевых костей расширены, а бедренных и большеберцовых костей не определялись. Пяточные и таранные кости не визуализировались. Ядра окостенения позвонков поясничного и крестцового отдела, лобковых костей отсутствовали (выраженные нарушения остеогенеза). При рентгенографии органов грудной клетки выявлены признаки гипоплазии легких, врожденной пневмонии и тимомегалии.

По данным общего анализа крови: лейкоцитоз до 22×109/л со сдвигом лейкограммы влево.

При аускультации легких выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах легких с двух сторон. При санации ТБД отмечалось большое количество серозно-слизистого отделяемого. Была назначена антибактериальная терапия, муколитические препараты, инфузионная терапия.

В связи с выявлением множественных пороков развития ребенок консультирован генетиком. На основании анамнеза матери, фенотипических данных, рентгенологического обследования новорожденного был заподозрен синдром Лангера — Салдино (мета-физарная хондродисплазия).

В связи с наличием расщелины мягкого и твердого неба, диспропорцией строения тела малыш был осмотрен детским хирургом, диагноз подтвержден. Рекомендовано энтеральное зондовое кормление.

По данным нейросонографии, при рождении и в динамике выявлена дилатация боковых, III и IV желудочков, а в последующем угроза субкортикальной лейкомаляции. Через месяц после рождения на НСГ: умеренная дилатация боковых желудочков, IV желудочка, субкортикальная лейкомаляция.

Новорожденный был осмотрен неврологом при рождении и в динамике, сделано заключение: «Перинатальное гипоксическо-ишемическое поражение ЦНС. Церебральная ишемия 2-й степени, острый период».

Через месяц после рождения выявлены субкортикальная лейкомаляция, гидроцефальный синдром. В комплексное лечение была подключена ноотропная терапия.

Проведена консультация офтальмологом, у мальчика выявлена частичная атрофия дисков зрительных нервов обоих глаз. По результатам ДЭХО-КГ и консультации кардиолога обнаружено функционирующее овальное окно до 0,5 см. Открытый артериальный проток 0,25 см.

По данным антропометрии в месячном и двухмесячном возрасте отмечено резкое отставание роста ребенка, конечностей, грудной клетки.

За последние сутки пребывания в ОРИТН состояние ребенка ухудшилось до агонального за счет декомпенсированной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, с последующей остановкой сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия были проведены в полном объеме, без эффекта. В возрасте 2 месяцев 28 дней 10 часов 3 минут констатирована биологическая смерть ребенка (младенческая смертность). Труп ребенка был направлен на патологоанатомическое вскрытие с диагнозом:

Основное заболевание: множественные пороки развития (Синдром Лангера — Салдино).

Осложнение основного заболевания : острая дыхательная недостаточность 3-й степени. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Сопутствующее заболевание: субкортикальная лейкомаляция. Гидроцефальный синдром. Фунцио-нирующее овальное окно 0,5 см. Открытый артериальный проток 0,25 см. Частичная атрофия дисков зрительных нервов обоих глаз.

Фоновое заболевание : тимомегалия 3–4 степени.

Отмечено совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов.

Следует отметить, что синдром Лангера — Салди-но — редкое аутосомно-доминантное заболевание, проявляющееся множественными пороками развития и представляет большой интерес с практической точки зрения. Данный синдром относится к летальным заболеваниям, при котором плод погибает на ранних сроках внутриутробного развития или в ближайшем неонатальном периоде от дыхательной недостаточности. Необходимо помнить и знать о таком наследственном заболевании, при котором пренатальная ультразвуковая и молекулярно-генетическая диагностика на ранних сроках беременности затруднена. При проведении современной ультразвуковой диагностики аппаратами экспертного класса летальные генетические и хромосомные аномалии должны диагностироваться с рекомендациями к прерыванию беременности.

Родителям ребенка были даны рекомендации о проведении молекулярно-генетического исследования на выявление дефектного гена при дальнейшем планировании беременности.