Активно-выжидательная тактика у пациентов с проникающими колото-резаными ранениями живота: ретроспективное когортное исследование



Проникающие ранения живота составляют по разным данным от 32 до 57% от всех травм живота [1–4]. Уровень инвалидизации при проникающих ранениях составляет от 12,5 до 32,7%, а уровень смертности от 6,4 до 25 % [1–3], что указывает на актуальность данной проблемы. Кроме того, ранения живота в 56-79% слу-чаев,по разным данным,встречаются у молодых мужчин трудоспособного возраста (34±7,5 лет), что несет за собой большие социальные и экономические потери и требует скорейшей и наиболее полной социальнотрудовой реабилитации данной категории пациентов [5, 6].

Далеко не все проникающие ранения живота сопровождаются повреждением внутренних органов. Поэтому, во всех странах с высоким уровнем развития здравоохранения при наличии хорошей оснащенности клиники и достаточного количества врачей необходимой квалификации,основной тенденцией в лечении гемодинамически стабильных пациентов стала концепция снижения хирургической агрессии.

Однако стандартизированного алгоритма диагностики и лечения данной категории пациентов на сегодняшний момент нет.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пострадавших с проникающими колото-резаными ранениями живота путем создания и внедрения в практику лечебно-диагностического алгоритма с использованием АВТ.

Основные параметры состояния пациентов при поступлении

The main parameters of the patient's condition at admission

Материалы и методы

Критерии включения:мужчины и женщины старше 18 лет с проникающими ранениями живота, находящиеся в ясном сознании на момент поступления (15 баллов по шкале комы Глазго), со стабильной гемодинамикой, I-II степени по ASA, без повреждений внутренних органов,требующих лечебного пособия.

Критерии исключения: пациенты с непроникающими колото-резаными ранами передней брюшной стенки, те, у кого тяжесть сочетанных повреждений, превалировала над травмой живота,пациенты с нестабильной гемодинамикой, пациенты с уровнем сознания ниже 14 баллов по шкале Глазго, пациенты с наличием перитонеальных симптомов, эвентрацией внутренних органов (кроме сальника), при выявлении свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгенографии брюшной полости.

Для обработки данных использовались t-критерий Стьюдента и U- критерий Манна-Уитни.

Характеристика групп пациентов

В исследование вошли 96 пациентов за период с 2018 по 2021 год с проникающими колото-резаными ранениями живота, мужчин – 70 (72,9%), женщин – 26 (27,1%). Средний возраст пациентов составил 33,6 ±6,5 лет.

Для оценки эффективности лечения у пациентов,к которым применялась различная хирургическая тактика, все пострадавшие были разделены на 3 группы: в группу 1вошло 22пациента с проведенной эксплоративной лапаротомией, в ходе которой повреждений

Таблица 1.

Table 1.

	Группа 1 n = 22	Группа 2 n = 40	Группа 3 n =34
Возраст (годы)*	39	32	36
Пол (м/ж)	18 (18,8%) / 4 (4,17%)	31 (32,3%) / 9 (9,4%)	21 (21,9%) / 13 (13,5%)
Систолическое АД (мм.рт.ст.)*	117 (98-137)	123 (106-142)	127 (107-138)
ЧСС (уд. в мин.)*	95 (82-104)	81 (76-100)	86 (73-103)
GCS	15	15	15
Hb (г/л)*	120 (111-130)	126 (100-138)	125 (121-135)

*медиана выборки

внутренних органов выявлено не было, в группу 2 – 40 пациентов,которым была выполнена эксплоративная лапароскопия, в ходе которой повреждений внутренних органов выявлено не было, в группу 3 – 34 пациента, которым выполнялась только первичная хирургическая обработка (ПХО) ран с дальнейшим динамическим наблюдением (активно-выжидательная тактика – АВТ), несмотря на установленный проникающий характер ра-нений.Основные состояния пациентов при поступлении представлены в таблице 1.

Таким образом, все три группы пациентов сопоставимы по возрасту и гемодинамическому статусу на момент поступления, достоверно значимых отличий получено не было (достоверность р ≤ 0,05).

Большинство пациентов поступало в состоянии алкогольного опьянения: в группе 1 поступило 13 (59,1 %), в группе 2 – 29 (72,5 %), в группе 3 – 27 (79,4 %).

В группе 1пациентов с суицидальными ранениями было – 15 (68,2 % ) пациентов, с криминальными – 7 (31,8%), в группе 2 – 21 (52,5 %) – суицид, криминаль- ные ранения – 19 (47,5%), в группе 3 – 21 (61,8 %) суицидов, 13 (38,2%) – криминальных ранений.

Большинство пациентов имели множественные ранения передней брюшной стенки – 55,2%, изолированных ранений было – 36,5%, сочетанных – 8,3%. Среди сочетанных поврежденных органов при криминальной травме наибольше количество ранений приходилось на область груди 87,6%, верхних конечностей – 8,6% и шеи – 3,8% ( табл. 2).

Среди сочетанных повреждений при суицидальных попытках первое место занимают верхние конечности – 89,7%, на втором – ранения шеи (10,3%). В нашем исследовании все ранения груди, шеи и конечностей носили поверхностный, непроникающий характер и не утяжеляли состояние пациента, что не стирало клиническую картину и позволило включить данную категорию пациентов в сравнительный анализ.Наибольший процент всех ранений параумбиликально слева – 33,3%, наименьший – в эпигастральной области – 5,21%. Данные представлены в таблице 3.

Таблица 2.

Вид травмы

Type of injury

Table 2.

	Группа 1 n = 22	Группа 2 n = 40	Группа 3 n =34
Сочетанная травма	1 (4,55%)	3 (7,5%)	4 (11,76%)
Множественные ранения	16 (72,73%)	19 (47,5%)	18 (52,94%)
Изолированное ранение	5 (22,73%)	18 (45%)	12 (35,3%)

Локализация ранений

Location of wounds

Таблица 3

Table 3.

	Группа 1 n = 22	Группа 2 n = 40	Группа 3 n =34
Параумбиликально слева	7 (31,8%)	13 (32,5%)	12 (35,3%)
Параумбиликально справа	6 (27,3%)	12 (30%)	11 (32,4%)
Эпигастральная область	2 (9,1%)	1 (2,5%)	2 (5,88%)
Правый фланк	4 (18,2%)	8 (20%)	4 (11,8%)
Левый фланк	3 (13,6%)	6 (15%)	5 (14,7%)

Из 96 пациентов у 2 (2,08%) при первичном осмотре была выявлена эвентрация части большого сальника.1 (2,5%) пациент с эвентрацией был оперирован из лапароскопического доступа,при этом никаких повреждений внутренних органов выявлено не было и 1 (2,94%) пациент был пролечен по протоколу АВТ.

Описание алгоритма диагностики и лечения

Все пациенты поступали сразу в экстренный опер-блок, где проводились:

• 1.    Физикальный осмотр ответственным хирургом;

• 2.    Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости по протоколу FAST (Focused Assessment With Sonography For Trauma) для определения свободной жидкости в брюшной полости и возможных ранений внутренних органов;

• 3.    Обзорная рентгенография органов брюшной полости для определения свободного газа в брюшной полости.

Всех пациентов с самоповреждениями,вне зависимости от наличия/отсутствия алкогольного или наркотического опьянения, осматривал психиатр с оставлением рекомендаций о последующей маршрутизации (соматопсихиатрическое отделение) и коррекции психотических расстройств, первичный осмотр проводился также в экстренном оперблоке.

Полученным в ходе осмотра и инструментальных обследований данным присваивали балльные оценки, на основании разработанной нами шкалы, представленной в таблице 4.

Далее, все баллы суммировались, на основе полученной суммы принималось решение о выборе той или иной тактики.

При сумме баллов до 6 выбирали активно-выжидательную тактику (АВТ). При сумме от 6 до 12 выполняли лапароскопию, при сумме от 12 и выше выполняли лапаротомию. Баллы, набранные пациентам по группам представлены в таблице 5.

Лапароскопические и лапаротомические вмешательства выполняли только под комбинированным эндо-

Таблица 4

Балльная шкала оценки тяжести пациента

Table 4.

Scoring scale for assessing the severity of the patient

Показатели Баллы I. Время от момента ранения(t): ≤ 2 часов 4 2 24 часов 0 II. Показатели гемодинамики: Нестабильные 12 Стабильные 0 III. Перитонеальные симптомы: Положительные 12 Сомнительные 2 Отрицательные 0 IV. Эвентрация внутренних органов (кроме большого сальника): Есть 4 Нет 0 V. Наличие сопутствующей черепно-мозговой или спинальной травмы: Есть 2 Нет 0 VI. Наличие свободного газа при обзорной рентгенографии органов брюшной полости: 6 Есть 0 Нет трахеальным наркозом (КЭТН), стандартными способами.

ПХО выполнялось всем пациентам,независимо от последующей тактики лечения. Под местной анастезией в положении пациента лежа на спине проводилась ревизия раны, пальпаторно устанавливался проникающий характер ранения,направление раневого канала. Края раны экономно иссекались, рана промывалась перекисью водорода,мелкие сосуды при признаках кровотечения коагулировались, рана послойно ушивалась.

Средняя сумма баллов по шкале оценки состояния

Average score on the condition assessment scale

Таблица 5

Table 5.

	Группа 1 n = 22	Группа 2 n = 40	Группа 3 n =34
Средняя сумма баллов	5,1	4,5	4,0

При выборе АВТ динамические осмотры и контрольные УЗ-исследования проводили сразу после ПХО, затем через 2,5 часа после ПХО, и через 6,5 часов после ПХО.

Все клинические осмотры пациентов, которые велись по протоколу активно-выжидательной тактики (АВТ), как при поступлении, так и в дальнейшем до истечения 24 часов с момента поступления, проводились одним и тем же хирургом.

Результаты

Выполненные оперативные вмешательства у пациентов в трех группах имели разную длительность. Средняя длительность оперативных вмешательств в разных группах представлена в таблице 6.

Эксплоративная лапаротомия в нашем исследовании имела среднюю продолжительность в 4,5 раза больше, чем среднее время, затраченное на ПХО. А эксплоративная лапароскопия – в 2,8 раза больше, чем среднее время, затраченное на ПХО.

Интраоперационные осложнения среди 96 пострадавших были отмечены у 2(2,08%) пациентов. Данные по группам представлены в таблице 7.

У одного пациента при проведении лапаротомии (группа 1) в брюшной полости был выявлен выраженный спаечный процесс, при попытке разделения был десеро-зирован участок тонкой кишки с открывшимся кровотечением – были наложены серозно-мышечные швы.

У второго пациента при проведении интубации перед лапароскопическим вмешательством (группа 2), на фоне «трудных дыхательных путей», ожирения, длительной ларингоскопии, был эпизод трудно купируемой артериальной гипертензии и аритмии,что увеличило общее время проведение оперативного вмешательства и реанимационный койко- день. Артериальную гипертензию купировали увеличением подачи Изофлюрана с 1 МАК (максимальная альвеолярная концентрация) до 1,5 МАК. Пароксизм тахиаритмии с синусовым ритмом купирован введением Амиодарона 300 мг в/в болюсно.

В группе 3 интраоперационных осложнений не было.

При анализе средней продолжительности пребывания пациентов в реанимационном отделении после проведенных оперативных вмешательств выявлено, что в группе 1 по сравнению с группой 2 средний реанимационный койко-день в 1,6 раза больше, а группе 3 ни один из пациентов не нуждался в интенсивной терапии и в послеоперационном периоде все они находились в хирургическом отделении общего типа. Данные представлены в таблице 8.

Длительность оперативных вмешательств у пациентов по группам

Length of surgical interventions in patients by groups

Таблица 6

Table 6.

	Группа 1 n = 22	Группа 2 n = 40	Группа 3 n =34
Средняя длительность оперативных вмешательств (мин)	115,5	70,25	25,4

	Таблица 7.
Интраоперационные осложнения у пациентов по группам	Table 7.

Intraoperative complications in patients by groups

	Группа 1 n = 22	Группа 2 n = 40	Группа 3 n =34
Количество пациентов (чел/%)	1 (4,55%)	1 (2,5%)	0 (0%)

Таблица 8

Средний реанимационный койко-день

Table 8.

Average intensive care length of stay

	Группа 1 n = 22	Группа 2 n = 40	Группа 3 n =34
Средний реан. койко-день(сутки)	2,3	1,4	0

В трех рассматриваемых группах были разные сроки активизации пациентов. В группе 1 пациенты могли вставать с среднем на 3-4 сутки после оперативного вмешательства, в группе 2 – на 2-ые сутки, в группе 3 все пациенты могли вставать и самостоятельно себя обслуживать в первые часы после проведенной ПХО (различия в группе 1 и группе 3 значимы, р < 0,05).

Среди ранних послеоперационных осложнений наибольшее число отмечено в группе 1 – 31,8 %, в группе 2 послеоперационные осложнения составили 5%. Данные приведены в таблице 9.

Среди 96 пациентов 95 (98,96%) были выписаны из стационара и 1 (1,04%) пациент скончался на 4-ые сутки после выполненной диагностической лапаротомии в реанимационном отделении. Таким образом, общая летальность составила 1,04%. В группах 2 и 3 летальных исходов не было. В группе 1 летальность составила 4,5% среди вошедших в нее 22 пациентов.

При аутопсии повреждений внутренних органов выявлено не было.Причиной летального исхода стала по-лиорганная недостаточность, к которой привела декомпенсация сердечно-сосудистой патологии на фоне хирургического стресса.

Учитывая койко-день, проведенное обследование и дальнейшее лечение,выявлено выраженное снижение затрат на ведение пациентов без применения дорогостоящих эксплоративных операций. Данные представлены в таблице 10.

Общие затраты на лечение 1-го пациента по протоколу АВТ в 8,4 раза ниже, чем затраты на лечение 1-го пациента, которому выполнялась эксплоративная лапаротомия, и в 3,7 раз ниже, чем затраты на лечение 1-го пациента, которому выполнялась эксплоративная лапароскопия. Таким образом, проведение «напрасных» ла-паротомий/лапароскопий значимо увеличивает издержки стационара.

Обсуждение

Согласно многочисленным зарубежным публика-циям,активно-выжидательная тактика – это безопасный и эффективный метод у гемодинамически стабильных пациентов без инструментальных и без клинических признаков повреждения органов брюшной полости и перитонита [1,2,3,4,7,8]. Диагностические лапаротомии,при которых повреждений внутренних органов выявлено не было,составляют на сегодняшний день в среднем, по разным данным, от 23 до 45 % [9,10].

От выбора той или иной тактики лечения зависят сроки реабилитации пациента, частота осложнений, длительность госпитализации, уровень инвалидизации и смертности. Средний общий койко-день, по данным

Таблица 9

Ранние послеоперационные осложнения

Early postoperative complications

Table 9.

Наиболее часто встречаемые осложнения	Частота выявления в группе 1	Частота выявления в группе 2	Частота выявления в группе 3
Постгеморрагическая анемия	2/22 (9,1%)	2/40 (5%)	0 (0%)
Нагноение послеоперационной раны	3/22 (13,6%)	0 (0%)	0 (0%)
Послеоперационный парез кишечника	1/22 (4,5%)	0 (0%)	0 (0%)
Ранняя спаечная непроходимость	1/22 (4,5%)	0 (0%)	0 (0%)

Локализация ранений

Location of wounds

Таблица 10

Table 10.

	Группа 1 Эксплоративная лапаротомия, n = 22	Группа 2 Эксплоративная лапароскопия, n = 40	Группа 3 Активно-выжидательная тактика (АВТ), n =34
Общие затраты (руб на 1 человека)	94 800 руб.	41 470 руб.	11 270 руб.

зарубежных исследований,при проведении эксплоративной лапаротомии в среднем увеличивается на 5 суток по сравнению с койко-днями при консервативной тактике лечения.В нашем исследовании,средний общий койко-день при ведении пациента по протоколу АВТ на 3,3 суток меньше, чем у пациентов, которым были выполнены диагностические лапаротомии.

Общие сроки наблюдения за пациентами по данным литературы в среднем не превышают 2-х суток [6,7], по истечении которых,асимптомных и гемодинамически стабильных пациентов выписывают. В нашем исследовании средний койко-день после АВТ составил 4,2 суток, что связано в первую очередь с недавним внедрением подобной практики и учетом возможных рисков, а также с тем, что пациенты, которые наносили ранения себе самостоятельно нуждались в продолжении лечения в условиях соматопсихиатрического отделения.

Частота осложнений после выполненных диагностических лапаротомий в среднем по разным данным составляет от 2 до 32% [3,7,10]. В нашем исследовании количество ранних осложнений после диагностических лапаротомий составило 31,8 %, тогда как количество осложнений после ведения пациента по протоколу АВТ составило 0%. Инвалидизация при выполнении эксплоративных лапаротомий по разным данным колеблется в пределах от 2,5 до 13 % [5,11]. А уровень смертности остается на уровне 0,1 – 3,5 % [1,5,9,12]. В нашем исследовании летальность составила 1,04%.

Заключение

Применение алгоритма активно-выжидательной тактики у гемодинамически стабильных пациентов без признаков повреждения внутренних органов по сравнению с эксплоративными оперативными вмешательствами в этой же группе пациентов достоверно улучшает результаты лечения: сокращает время нахождения в стационаре на 40,6%, снижает время послеоперационной активизации на 28,8%, снижает общее число послеоперационных осложнений.