Активно-выжидательная тактика у пациентов с проникающими колото-резаными ранениями живота при COVID-19 (клинический случай)

Повреждения органов брюшной полости занимают четвертое место среди причин смертности во всех возрастных группах [4]. При этом уровень инвалидизации составляет по разным данным от 11,2 % до 31,9 %, а смертности – от 5,6 % до 22,7 %, что делает актуальной проблему выбора корректной тактики лечения в данной группе пациентов [5, 6]. Обращает на себя внимание, что средний возраст пациентов с ранениями живота по данным большинства авторов составляет 34±10 года [3, 5], с преобладанием мужчин. Поэтому у данной категории пациентов целесообразно развитие в сторону снижения хирургической агрессии [1, 2, 3, 4, 5, 7].

На протяжении 20 лет в крупных многопрофильных стационарах по всему миру при лечении гемодинамически стабильных пациентов без признаков перитонита успешно применяется активно-выжидательная тактика (АВТ) или selective non operative management (SNOM) [1, 2, 3, 7].

В условиях пандемии коронавирусной инфекции (COVID-19), при наличии у пациента помимо травмы еще и вирусной пневмонии различной степени тяжести, при проведении того или иного оперативного вмешательства следует учитывать повышенный риск послеоперационного развития бактериальных и тромбоэмболических осложнений [8].

Помимо нарушений в системе гемостаза, при коронавирусной инфекции велик риск увеличения повреждения легочной ткани в интраоперационном периоде, связанный с проведением ИВЛ и нарушениями экскурсии грудной клетки.

В связи с этим вопрос снижения хирургической агрессии или полный отказ от оперативного вмешательства в тех случаях, когда это возможно, имеет приоритетное значение и у данной группы пациентов.

Поэтому, активно-выжидательная тактика (АВТ), так же, как и для пострадавших без инфекционных заболеваний, рассматривалась нами в качестве метода лечения и для пациен- тов, имеющих конкурирующим диагнозом коронавирусную пневмонию.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пострадавших с проникающими колото-резаными ранениями живота и сопутствующей коронавирусной пневмонией путем применения алгоритма активно-выжидательной тактики.

Материалы и методы исследования

За период пандемии коронавирусной инфекции в НИИ СП им Н.В. Склифосовского поступила одна пациентка с колото-резаными ранениями живота в результате суицидальной попытки. Предоперационное обследование включало в себя УЗИ органов брюшной полости, обзорную рентгенографию брюшной полости, клинический анализ крови и выполнялось в экстренном оперблоке для больных с коронавирусной инфекцией.

Для определения хирургической тактики использовали разработанный нами алгоритм с балльной оценкой состояния пациентов (табл. 1), который применяется в НИИ СП им Н.В. Склифосовского для пациентов с проникающими ранениями живота.

При сумме баллов до 6 принималось решение об отсутствии показаний к экстренному хирургическому вмешательству и выбиралась активно-выжидательная тактика. При сумме от 6 до 12 принималось решение о необходимости выполнения лапароскопии, при сумме от 12 и выше – о необходимости выполнения лапаротомии.

Алгоритм АВТ для пациентов с проникающими колоторезаными ранениями живота:

• 1.    Любой вновь поступивший в стационар пострадавший с ранением/ранениями передней брюшной стенки, минуя приемное отделение, доставляется в экстренный оперблок, где

• 2.    Если пациент поступил с ранением/ранениями, нанесенными самостоятельно, далее также в экстренном оперблоке осмотр проводит психиатр для решения вопроса о маршрутизации пациента после оперативного вмешательства и стабилизации состояния.

• 3.    Далее пациенту на операционном столе выполняется УЗИ органов брюшной и плевральных (при необходимости) полостей по протоколу FAST. Затем выполняется рентгенография органов брюшной полости. Оценивается уровень гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов.

• 4.    Далее каждому из оцениваемых хирургом основных параметров состояния пациента присваиваются соответствующие баллы,

• 5.    Баллы суммируются, и на основании суммы баллов ответственным хирургом принимается решение о выборе той или иной тактики лечения.

• 6.    Всем пациентам под местной анестезией выполняется ПХО раны/ран с одномоментным внутримышечным введением антибактериального препарата широкого спектра действия.

• 7.    Далее проводится динамическое наблюдение за пациентом, включающим в себя: физикальные осмотры и повторные УЗ-исследования по следующей схеме – сразу после ПХО, через 2,5 часа после ПХО и через 6,5 часов после ПХО. Все данные вносятся в чек-лист, с подсчетом суммы баллов по каждому параметру состояния.

• 8.    Если на любом из этапов наблюдения сумма баллов увеличивается, дальнейшее проведение консервативного лечения считают не целесообразным, принимают решение о смене тактики ведения пациента (лапароскопия/лапаротомия).

ответственным хирургом проводится первичный физикальный осмотр с оценкой гемодинамического статуса.

Таблица 1

Балльная шкала оценки тяжести состояния пациента

Table 1

Scoring scale for assessing the severity of the patient’s state

Показатели:	Баллы:
Indicators:	Score:
Время от момента ранения(t): Tiтe froт the тoтent of injury (t): ≤ 2 часов, hours	4
2	3
6	2
12	1
> 24 часов, hours	0
Показатели гемодинамики: Heтodynaтic paraтeters: Нестабильные/Unstable Стабильные/Stable	12 0
Перитонеальные симптомы: Peritoneal syтptoтs: Положительные/Positive	12
Сомнительные/Uncertain	2
Отрицательные/Negative	0
IV. Эвентрация внутренних органов (кроме большого сальника): Evisceration of internal organs (except for the oтen-tuт): Есть/Yes	4
Нет/No	0
Наличие сопутствующей черепно- мозговой или спинальной травмы: The presence of concoтitant trauтatic brain or spinal injury: Есть/Yes	2
Нет/No	0
Наличие свободного газа при обзорной R-графии органов брюшной полости: The presence of free air in the abdoтen on X-ray: Есть/Yes Нет/No	6 0

Результаты

Клинический пример (суицид + COVID-19 – тактика АВТ).

Пациентка К., 59 лет, находясь на стационарном лечении в другом лечебном учреждении по поводу новой коронавирусной инфекции (проведено лечение коронавирусной инфекции в течение 10 дней), самостоятельно нанесла себе множественные ранения передней брюшной стенки. Была перевезена бригадой СМП в НИИ СП им Н. В. Склифосовского в инфекционный корпус для оказания хирургической помощи через 5 часов от момента получения травмы.

При поступлении состояние тяжелое, в сознании. АД – 120/65 мм рт. ст., ЧСС – 91 в минуту, ЧДД – 17 в минуту. Ритм дыхания регулярный, участие грудной клетки в дыхании равномерное, хрипов нет. Жалобы на слабость, кашель. На передней брюшной стенке множественные (5) колото-резаные ранения с признаками умеренного кровотечения: в эпигастральной области по срединной линии 2 колото-резаные раны размерами 1,5 х 0,5 см, без активного кровотечения; в параумбиликальной области по срединной линии 2 колото-резаные раны размерами 1,5 х 0,5 см, без активного кровотечения; в области пупочного кольца колото-резаная рана размерами 1,0 х 0,5 см, без активного кровотечения с эвентрацией сальника. Живот мягкий, симметричный, не увеличен, умеренно болезненный в области ранений, перитонеальные симптомы отрицательные, живот участвует в акте дыхания, при аускультации перистальтика выслушивается, при перкуссии притупления перкуторного звука в отлогих местах не выявлено.

При УЗИ органов брюшной полости свободной жидкости не выявлено. При обзорной рентгенографии брюшной полости свободного газа не выявлено. В клиническом анализе крови других отклонений, кроме лейкопении, связанной с введением иммуносупрессивных препаратов для предотвращения «ци-токинового шторма» [8], не было.

После проведенного физикального осмотра и инструментальной диагностики по приведенной выше шкале оценки состояния пострадавших, у данной пациентки сумма набранных баллов равнялась 3-м, в связи с чем дальнейшее лечение пациентки проходило по протоколу активно-выжидательной тактики.

Выполнена ПХО раны с дальнейшим динамическим наблюдением. При ПХО выявлено: проникающие колото-резаные ранения (2) живота, одна из них с эвентрацией участка большого сальника. Непроникающие колото-резаные ранения (3) брюшной стенки. Сальник промыт перекисью водорода и погружен в брюшную полость. Раны ушиты. Непроникающие раны промыты перекисью водорода, на кожу наложены узловые швы.

При выполнении УЗИ в динамике через 2,5 и через 6,5 часов после ПХО появления свободной жидкости в брюшной полости зафиксировано не было. Болевой синдром снизился, состояние было стабильное, данных о наличии ранений внутренних органов получено не было. Осложнений не было. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. На 5-е сутки (по хирургическому заболеванию) и на 15 сутки (по инфекционному заболеванию) в удовлетворительном состоянии пациентка была выписана из стационара на амбулаторный этап лечения коронавирусной инфекции с режимом самоизоляции.

Таким образом, несмотря на наличие конкурирующего заболевания, связанного с поражением легочной ткани (коронавирусная пневмония с объемом КТ-2), при стабильной гемодинамике, общем удовлетворительном состоянии пациента, была успешно применена активно-выжидательная тактика, осложнений не было.

Обсуждение

Уменьшение хирургической агрессии при использовании активно-выжидательной тактики на сегодняшний день наиболее актуальный вопрос ургентной хирургии [1, 3, 4, 5, 7]. Снижение травматичности оперативного доступа и отсутствие эндотра-хеального наркоза являются основными преимуществами применения активно-выжидательной тактики у гемодинамически стабильных пациентов с проникающими ранениями передней брюшной стенки без признаков перитонита и жизнеугрожающих состояний, так как они позволяют избежать послеоперационных осложнений и сокращают длительность госпитализации [1, 7]. Тщательные осмотры пациентов и корректное выполнение

УЗ-исследования в динамике позволяют снизить количество «напрасных» лапаротомий/лапароскопий [1, 4, 5, 9].

Особенно важно избежать длительных инвазивных оперативных вмешательств у пациентов с сопутствующей патологией легочной ткани при COVID-19, в связи с нарушениями у таких пациентов системы гемостаза, повышенным риском тромбообразования и развитием дыхательной недостаточности с последующим повышением объема поражения легких.

Заключение

Активно-выжидательная тактика применима у гемодинамически стабильных пациентов, в том числе и с сопутствующей коронавирусной пневмонией. Для доказательства эффективности использования активно-выжидательной тактики у пострадавших с проникающими ранениями живота и симультанным наличием коронавирусной пневмонии, требуется дальнейший анализ лечения пациентов данной категории .