Активность процессов липопероксидации у пациенток с длительным послеоперационным болевым синдромом на фоне комбинированного применения низкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии при воздействии на область тимуса и электрофореза пантовегина

Автор: Дугиева М.З., Котенко К.В.

Журнал: Саратовский научно-медицинский журнал @ssmj

Рубрика: Физиология и патофизиология

Статья в выпуске: 4 т.9, 2013 года.

Бесплатный доступ

Цель: оптимизация лечения послеоперационных гинекологических больных с использованием физиотерапевтических методик. Материал и методы. Обследовано 220 пациенток в послеоперационном периоде. Исследованы антиоксидантный статус и перекисное окисление липидов. Результаты. У больных с длительной послеоперационной болью имеются более выраженные нарушения по сравнению с контрольной группой. Получены данные об эффективности влияния на антиоксидантную систему и перекисное окисление липидов в послеоперационном периоде комбинированного применения низкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии при воздействии на область тимуса и электрофореза пантовегина у пациенок с длительным послеоперационным болевым синдромом после гинекологических лапаротомий. Заключение. Данный метод способствует уменьшению боли в области послеоперационной раны

Еще

Антиоксидантные системы, лазеротерапия тимуса, липопероксидация, пантовегин, послеоперационная боль

Короткий адрес: https://sciup.org/14917853

IDR: 14917853

Текст научной статьи Активность процессов липопероксидации у пациенток с длительным послеоперационным болевым синдромом на фоне комбинированного применения низкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии при воздействии на область тимуса и электрофореза пантовегина

1По современным представлениям, возрастание активности перекисного окисления липидов (ПОЛ) является важнейшим механизмом клеточных повреждений при хирургическом стрессе (ХС) [1]. Аномальная активизация ПОЛ приводит к избыточному образованию свободных радикалов, диеновых конъюгатов, шиффовых оснований, перекисных и ги-дроперекисных соединений, альдегидов, кетонов и эпоксидов, обладающих токсическим действием на мембранные и интрацеллюлярные клеточные структуры. Такие воздействия метаболитов ПОЛ сопровождаются измениями функциональной активности клеток, а в тяжелых случаях могут приводить к их гибели и возникновению тканевых очагов некроза [2].

Накапливающиеся при хирургическом стрессе продукты ПОЛ провоцируют отклонения метаболических процессов в самых разных органных системах, что нарушает их нормальное функционирова ние и становится причиной осложненного течения

Адрес: 123098, г. Москва, ул. Живописная, д. 46

Тел.: 8 (499) 190-85-85

послеоперационного периода. При этом с аномальной активностью ПОЛ также связывают усиление и длительное поддержание послеоперационной боли, что, в свою очередь, сопровождается возрастанием вероятности системных осложнений, вызванных избыточной ноцицептивной импульсацией из области хирургической травмы. Это предопределяет целесообразность использования в послеоперационном периоде методов, обеспечивающих усиление периферических стресс-лимитирующих механизмов за счет увеличения потенциала антиоксидантной системы (АОС) [3]. В последнее десятилетие большое внимание уделяется разработке физиотерапевтических технологий, основанных на применении преформи-рованных физических факторов, в лечении и профилактике различных заболеваний [4]. Вполне очевидно, что накопленный экспериментальный материал и уже имеющиеся сообщения об успешном использовании электрофореза пантовегина и лазеротерапии на область тимуса в различных областях медицины [5, 6] делают актуальным оценку эффективности их применения и в оперативной гинекологии при про- филактике и лечении ряда конкретных послеоперационных осложнений [7–9], в частности длительного послеоперационного болевого синдрома (дПБС).

Цель исследования : оптимизация лечения больных с длительным послеоперационным болевым синдромом и обоснование комбинированного применения низкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии при воздействии на область тимуса и электрофореза пантовегина с учетом влияния на состояние антиоксидантной системы и перекисное окисление липидов.

Материал и методы. В исследование были включены пациентки после гинекологических операций лапаратомным доступом. Показанием к операции являлись следующие заболевания: миома матки, аденомиоз, опухолевые и опухолевидные образования яичников, воспалительные образования придатков матки, сочетанная патология матки и яичников. В I группу вошли 97 пациенток с развившимся дПБС, 123 пациентки не имели указанного осложнения (без дПБС). Диагноз дПБС ставился пациенткам, нуждавшимся в продолжении анальгетической терапии с применением НПВС более 4 суток после выполненного вмешательства из-за сильной боли (более 50% по ВАШ). В зависимости от проводимого физиотерапевтического лечения внутри групп пациентки были распределены на 3 подгруппы, сопоставимые по основным морфофункциональным параметрам:

пациентки подгруппы А получали комбинированную терапию, включающую низкоинтенсивную инфракрасную лазеротерапию на область тимуса и электрофорез пантовегина (32 женщины);

пациентки подгруппы В получали низкоинтенсивную инфракрасную лазеротерапию на тимус (33 женщины);

пациентки подгруппы С получали электрофорез пантовегина (32 женщины).

Всем больным наряду с общеклиническим обследованием (анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, Rg легких) проводили специальные методы исследований. Так, УЗ-исследование области раны выполняли сканером “Megas” (Италия) в реальном масштабе времени с электронным датчиком 7,5 МГц.

Уровень ПОЛ оценивали путем определения в сыворотке крови диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА), являющихся соответственно первичными и вторичными продуктами процесса липопероксидации. Об активности АОС судили по уровню в сыворотке крови липидорастворимого антиоксиданта α-токоферола (α-Тф), одного из ферментных ингибиторов ПОЛ — супероксиддисмутазы (СОД), а также суммарной антиокислительной активности (АОА) плазмы крови

Содержание ДК определяли спектрофотометрически в соответствии с рекомендациями [10]. МДА определяли спектрофлуориметрическим методом в модификации [11]. Содержание α-Тф определяли в гексановом экстракте, полученном для измерения содержания ДК. Активность СОД определяли с ис-пользованиенм модифицированного метода [12]. Определение АОА плазмы крови осуществлялось по методике [13] с использованием хемолюминесцентной модельной системы свободнорадикального окисления люминола смесью гемоглобина и пероксида водорода.

Определения перечисленных параметров ПОЛ и АОС проводили перед операцией, на 1–3, 10 и 20-е сутки после ее выполнения. На основании данных этих исследований оценивали связь параметров ПОЛ и АОС с выраженностью послеоперационного болевого синдрома.

Оценка выраженности боли . Для измерения интенсивности боли и субъективной самооценки эффективности терапии в послеоперационном периоде использовали тесты субъективной самооценки с применением визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и 4-балльной вербальной рейтинговой шкалы боли (ВРШ/Б) [14]. В первые сутки после операции тесты ВАШ и ВРШ/Б использовали перед первой процедурой и далее через 2, 4, 8, 12, 18 и 24 часа. Тест ВРШ/ КБ использовали через 12 и 24 часа после выполненной операции. В последующем тесты ВАШ, ВРШ/Б и ВРШ/КБ продолжали применять 2 раза в сутки в течение всего периода регистрации болевых ощущений. В послеоперационном периоде использовали традиционную тактику ведения хирургических гинекологических больных.

Послеоперационное обезболивание. В первые 24 часа после операции всем пациенткам назначали наркотические анальгетики (НА) в сочетании или без параллельного использования ненаркотического анальгетика кеторола. В последующем для анальгезии применяли только кеторол.

Физиотерапевтическое лечение включало процедуры лазеротерапии (ИК НЛИ) [5] и электрофореза пантовегина [1].

Процедуры лазеротерапии проводились с помощью аппарата «Азор-2К-02» (Россия), генерирующего импульсное лазерное излучение инфракрасного диапазона с длиной волны λ=0,89 мкм, с частотой следования импульсов 1500 Гц, при импульсной мощности 4–6 Вт/имп. Процедуры проводились на область тимуса, контактно, стабильно, время воздействия 10 минут, на курс 10 ежедневных процедур.

Процедуры электрофореза пантовегина проводились от аппарата «Поток-1» (Екатеринбург), сила тока определялась по ощущениям и составляла 10-15мА, длительность процедуры 15 минут, расположение электродов (S=150см²) продольнопоперечное, индифферентный электрод (S=200см²) накладывался на область поясницы. В настоящем исследовании применяли субстанцию «пантогематоген сухой» (рег. уд. № 000051/01–2000 от 12.10.2000) «пантовегин». Пантовегин вводился с двух раздвоенных электродов (анод), на которые наносилась разовая доза раствора. На курс 10 ежедневных процедур. Физиотерапия назначалась с 7-х суток.

Статистический анализ клинических данных производился с использованием программного обеспечения для ПК Microsoft Excel и Statistica 6.0. Для представления итоговых данных использовали стандартные методы описательной статистики. Количественные показатели представлены в виде средних и стандартных квадратных отклонений, а качественные признаки сгруппированы в таблицы сопряженности. Для сравнения групп использовались методы, основанные на дисперсионном анализе: F-критерий, t-критерий Стьюдента (для анализа нормально распределенных выборок); непараметрические критерии: критерий хи-квадрат, точный критерий Фишера (основанные на хи-квадрат-распределении), ранговые критерии: U-тест Манна — Уитни (непараметрический критерий для сравнения данных по группам) и критерий Вилкоксона (для сравнения данных, полученных до и после лечения). Для определения связи между параметрами использовали коэффициент корреляции Пирсона (для нормально распределен- ных совокупностей) и коэффициент ранговой корреляции Спирмена (непараметрический ранговый метод).

Результаты. Выполненные исследования связи между ДПБс и показателями, характеризующими процессы липопероксидации, позволяют отметить, что оперативное вмешательство обусловливает возрастание уровня маркеров ПОЛ (ДК и МДА) и АОС (АОА и СДО) у всех оперированных больных. Эти данные согласуются с сообщениями многих специалистов, также указывающих на активацию процессов липопероксидации после хирургических вмешательств.

Статистический анализ разницы между средними значениями определявшихся маркеров ПОЛ и АОС в сопоставлявшихся группах с наличием и отсутствием изучавшихся осложнений ХС показал, что недостаточно выраженное возрастание после операции показателя АОА плазмы крови ассоциируется с опасностью последующего дПБС.

В целом можно отметить, что в сравнении с пациентками без дПБС у больных с наличием таких осложнений увеличение в послеоперационном периоде средних значений ДК и МДА было несколько большим, а возрастание АОА и СДО заметно меньшим. Это означает, что в послеоперационном периоде у больных с дПБС и ЗРП в сравнении с женщинами без таких осложнений потенциал антиоксидантной системы, несмотря на его возрастание, оказывается все же недостаточно «мощным» для эффективного подавления активированного (в результате хирургического стресса) процесса ПОЛ.

Показатели, характеризующие систему ПОЛ-АОС, до и после выполненного вмешательства у пациенток с наличием и отсутствием дПБС приведены в таблице.

Диеновые конъюгаты и малоновый диальдегид. Сопоставление данных у больных с наличием и отсутствием дПБС показало, что до операции у тех и других динамика изменений концентрации диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА) оказывалась сходной. При этом отмечались различия между средними значениями ДК и МДА на одних и тех же сроках их определения в сопоставлявшихся группах (р>0,05). В сравнении с предоперационным периодом отмечалось повышение концентраций ДК и МДА на 1–3-и сутки после операции, при этом отмечалось достоверное различие (р>0,05) между средними значениями этих маркеров до операции и в первые сутки после операции, так как уровень ДК и МДА у пациентов с дПБС был значительно выше. В указанных сроках после проведения физиотерапевтического лечения в 1А, 1В, 1С группах отмечалось снижение концентрации ДК и МДА, в большей степени выраженное после применения комбинированной методики (1А группа) (р>0,05).

Суммарная антиокислительная активность плазмы крови. У лиц без дПБС суммарная анти-окислительная активность (АОА) плазмы крови (см. таблицу), в сравнении с предоперационным периодом характеризовалась достоверным (р<0,05) возрастанием на 1–3-и сутки после операции. На 10-е сутки показатель АОА продолжал оставаться повышенным, но его отличие от значения до операции не было статистически значимым (р>0,05).

Такой же характер изменений АОА отмечался и в группе с наличием дПБС. Разница состояла в том, что средние значения этого показателя были ниже, чем в сопоставляемой группе пациенток без дПБС. В особенности это было заметно на 3-и сутки после операции: на этом сроке после операции средние значения АОА между группами с наличием и отсутствием дПБС различались статистически значимо (р<0,05). После применения комбинированной физиотерапевтической методики (10-е сутки) у пациенток с дПБС отмечалась стимуляция активности антиоксидантной системы: средние значения АОА увеличились в 1,4 раза (р<0,05). Однонаправленные сдвиги отмечались и в 1В и в 1С группах, однако выраженные в меньшей степени.

Активность супероксиддисмутазы. Активность супероксиддисмутазы (СОД) при сравнении с уровнем до операции оказывалась достоверно (р<0,05) повышенной. В 1–3-и сутки после операции у пациенток с дПБС отмечалось значительно меньшее увеличение СОД, в дальнейшем (после применения физиотерапевтического лечения) наблюдалось увеличение активности СОД на всех сроках ее определения в послеоперационном периоде у больных как с наличием, так и с отсутствием дПБС. Различия между группами по критерию средних значений СОД были достоверными, уровень данного маркера был более высоким после применения комбинированной физиотерапевтической методики у лиц с дПБС. Однонаправленные сдвиги отмечались и после применения составляющих комбинированной методики, но выраженные в меньшей степени.

Уровень токоферола. В сопоставлявшихся группах средний уровень токоферола (Тф) до и на разных сроках после операции статистически значимо не различался (р>0,05), однако у женщин с дПБС он был более низким в 1–3-и сутки после операционного периода и после проведения физиотерапевтического лечения имел тенденцию к повышению, и только после комбинированного физиотерапевтического лечения уровень токоферола достоверно значимо повысился (таблица).

Полученные нами результаты при изучении динамики маркеров липопероксидации у хирургических гинекологических больных приводят к заключению, что спровоцированный оперативным вмешательством дисбаланс в системе ПОЛ-АОС оказывается

Показатели ПОЛ и АОС в пред- и послеоперационном периодах у больных с отсутствием и наличием дПБС

Определяемые показатели

Группы больных

Значения определяемых показателей

До операции

1–3-и сутки после операции

10-е сутки после операции

20-е сутки после операции

Диеновые конъюгаты ( M + m, D233/мл·мг)

Отсутствие дПБС

1А группа

1В группа

1С группа

1,41 + 0,15

1,39 + 0,16

1,53 + 0,12

1,93 + 0,12 р**

1,91 + 0,14 р**

1,85 + 0,11 р**

1,57 + 0,16

1,58 + 0,12 р*

1,64 + 0,11 р*

1,62 + 0,15 р*

1,49 + 0,14

1,37 + 0,13 Р*

1,50 + 0,11 Р*

1,51 + 0,09 р*

Окончание табл.

Определяемые показатели

Группы больных

Значения определяемых показателей

До операции

1–3-и сутки после операции

10-е сутки после операции

20-е сутки после операции

Отсутствие дПБС

2,31 + 0,22

2,62 + 0,18

2,45 + 0,13

2,34 + 0,23

Малоновый диальде-

1А группа

3,28 + 0,15 р**

2,52 + 0,12 р*

2,26 + 0,19 р**

гид (M + m, нмоль/мл)

1В группа

1С группа

2,29 + 0,18

3,22 + 0,16 р**

3,16 + 0,11 р**

2,76 + 0,14 р*

2,71 + 0,15 р*

2,46 + 0,15 Р**

2,44 + 0,16 р**

Отсутствие дПБС

1,36 + 0,19

1,84 + 0,21 р*

1,89 + 0,16 р*

1,63 + 0,17

Суммарная антиокис-лительная активность

1А группа

1,53 + 0,18* р**

1,96 + 0,15 р*

1,94 + 0,14 Р*

плазмы крови (M + m, мМ аскор-батных ед)

1В группа

1С группа

1,14 + 0,11

1,51 + 0,12* р**

1,50 + 0,14* р**

1,86 + 0,11 р*

1,83 + 0,12 р*

1,67 + 0,15 Р*

1,60 + 0,12 Р*

Отсутствие дПБС

8,58 + 0,23

9,63 + 0,19 р*

9,96 + 0,11 р*

10,14 + 0,28 Р*

Супероксиддисму-таза

1А группа

8,87 + 0,21 р**

10,38 + 0,15 р*, р**

11,46 + 0,23 Р*, р**

(M + m, U/мг Hb)

1В группа

1С группа

8,33 + 0,25

8,55 + 0,22 р**

8,67 + 0,18 р**

10,05 + 0,16 р*, р**

10,22 + 0,15 р*, р**

10,23 + 0,22 Р*, р**

10,16 + 0,15 Р*, р**

Отсутствие дПБС

3,37 + 0,19

3,31 + 0,17

3,33 + 0,15

3,32 + 0,13

Токоферол (M + m, мкг/

1А группа

3,19 + 0,21

3,54 + 0,19

3,75 + 0,11 Р*, р**

мл·мг)

1В группа

1С группа

3,22 + 0,14

3,08 + 0,18

3,12 + 0,12

3,36 + 0,12

3,22 + 0,18

3,48 + 0,18

3,25 + 0,15

П р и м еч а н и е : * — р<0,05 — сравнение с показателями до лечения (1-е сутки); ** — р<0,05 — сравнение с показателями в группе больных без дПБС.

более выраженным у пациенток с дПБС. Таким образом, комбинированное применение лазеротерапии и электрофореза пантовегина в большей степени, чем иные методики, у пациенток с дПБС в послеоперационном периоде способствует повышению потенциала антиоксидантной системы, что обусловливает более эффективное подавление активированного в результате хирургического стресса процесса ПОЛ.

Обсуждение. Многие исследователи уже сообщали о связи периоперационной активации ПОЛ с вторичными тканевыми повреждениями, которые могут быть ответственны и за усиление болевых ощущений в послеоперационном периоде [15].

Выполненные исследования связи между изучавшимися послеоперационными осложнениями и показателями, характеризующими процессы липопе-роксидации, позволяют отметить, что оперативное вмешательство обусловливает возрастание уровня маркеров ПОЛ (ДК и МДА) и АОС (АОА и СДО) у всех оперированных больных. Эти данные согласуются с сообщениями многих специалистов, также указывающих на активацию процессов липопероксидации после хирургических вмешательств [16].

Статистический анализ разницы между средними значениями определявшихся маркеров ПОЛ и АОС в сопоставлявшихся группах с наличием и отсутствием дПБС показал, что у больных с наличием этого осложнения увеличение в послеоперационном периоде средних значений ДК и МДА было несколько большим, а возрастание АОА и СДО заметно меньшим. Это означает, что в послеоперационном периоде у больных с дПБС, в отличие от пациенток без таких осложнений, потенциал антиоксидантной системы, несмотря на его возрастание, оказывается все же недостаточно «мощным» для эффективного пода- вления активированного (в результате хирургической травмы тканей) процесса ПОЛ. Вполне закономерно, что отражением этого являлось большее накопление в плазме крови продуктов липопероксидации (ДК и МДА) именно у лиц с изучавшимся осложнением.

Таким образом, полученные нами результаты приводят к заключению, что спровоцированный оперативным вмешательством дисбаланс в системе ПОЛ-АОС оказывается более выраженным у пациенток с дПБС. Эти данные являются теоретическим обоснованием целесообразности использования средств, обеспечивающих в послеоперационном периоде торможение процессов ПОЛ и повышение активности АОС, с целью профилактики и лечения дПБС.

Комбинированное применение низкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии при воздействии на область тимуса и электрофореза пантовегина у пациенток с дПБС после гинекологических операций в большей степени способствует повышению потенциала антиоксидантной системы (увеличение АОС и СДО в 1,3 раза), что обусловливает более эффективное подавление избыточно активированного в результате хирургического стресса процесса перекисного окисления липидов: концентрация ДК и МДА снижается в 1,4 раза. Эффективность комбинированной методики 9б%, при дПБС сопоставимой эффективностью обладает ИК НЛИ на область тимуса (84%).

Заключение. Эти данные являются теоретическим обоснованием целесообразности использования физиотерапевтических методов, обеспечивающих в послеоперационном периоде торможение процессов ПОЛ и повышение активности АОС с целью профилактики дПБС. Полученный фактический материал уточняет существующие представления о целесообразности использования физиотерапевтических методов в раннем послеоперационном периоде и в итоге еще более расширяет показания к применению этих методик в практике оперативной гинекологии.

Список литературы Активность процессов липопероксидации у пациенток с длительным послеоперационным болевым синдромом на фоне комбинированного применения низкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии при воздействии на область тимуса и электрофореза пантовегина

  • Овечкин A.M., Романова Т.П. Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения доказательной медицины//Рус. мед. журн. 2006. № 12. С. 865-871
  • Овечкин A.M., Ефременко И.В. Нестероидные противовоспалительные средства как препараты патогенетической терапии острой послеоперационной боли//Consilium medicum: Хирургия. № 1. 2010. С. 65-68
  • Дунц П. В. Клинико-экспериментальное обоснование выбора антиноцицептивной защиты при послеоперационном болевом синдроме: дис... канд. мед. наук. Владивосток, 2007. 143 с
  • Червинская А. В., Корчажкина Н.Б., Тимашков Д.А., Колбахова С. Н., Михалевская Т. И. Восстановительное лечение больных с профессиональной хронической обструк-тивной болезнью легких с применением управляемой гало-терапии//XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. трудов/под ред. А. Г. Чучалина. М.: Дизайн-Пресс, 2010. С. 271
  • Кончугова Т. В. Оптимизированные лазерные воздействия в повышении функциональных резервов организма при стрессогенной адаптации (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис.... д-ра мед. наук. М., 2007. 47 с.
  • Андреева Т. В. Физико-фармакологические методы применения природного биостимулятора Пантовегина для профилактики и лечения хронического сальпингоофорита: дис.... канд. мед. наук. М., 2008. 123 с.
  • Бойченко А. Н. Физические факторы в комплексной восстановительной терапии больных хроническим простатитом: автореф. дис.... канд. мед. наук. Пятигорск, 2013
  • Круглова Л. С. Лекарственный форез: научное обоснование и клиническое применение//Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2012. № 2. С. 43-48
  • Краснопольский В. И., Буянова С. Н., Щукина Н.А., Попов А.А. Оперативная гинекология. М.: МЕДпресс-информ, 2010. С. 309-320
  • Меерсон Ф.З., Салтыкова В.А., Диденко В. В., Са-вов В.М., Каган В. Е., Смирнова Л.Д. Роль перекисного окисления липидов в патогенезе аритмий и антиаритмогенное действие антиоксидантов//Кардиология. 1984. № 5. С. 61-68
  • Гаврилов В. Б., Гаврилова А. Р., Мажуль М.М. Анализ методов определения продуктов перекисного окисления липидов в сыворотке крови по тесту с тиобарбитуровой кислотой//Вопр. мед. химии. 1987. №1.0118-121
  • Сторожук П. Г., Сторожук А. П. Образование и устранение реактивных оксигенных радикалов в эритроцитах и их биологическая роль (с учетом интенсивной терапии)//Вестн. интенсивн. терапии. 1998. № 4. С. 17-21
  • Клебанов Г. И. Теселкин Ю.О., Бабенкова И. В., Лю-бицкий О. Б., Владимиров Ю.А. Антиоксидантная активность сыворотки крови//Вестн. Рос. Акад. мед. наук. 1999. №2. С. 15-22
  • Huskisson Е.С. Measurement of pain//J. Rheumatol. 1982. №9(5). P. 768-769
  • Korotkikh N.G., Toboev G.V. The experimental basing of the efficiency of the use of "Hypoxen" during the treatment of acute suppurative and inflammatory processes of soft tissues//Patol. Fiziol. Eksp. Ter. 2010, Jan-Mar. № 1. P. 18-20
  • Шанин Ю.Н., Шанин В.Ю., Зиновьев E.B. Антиоксидантная терапия в клинической практике (теоретическое обоснование и стратегия проведения). СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003. 128 с.
Еще
Статья научная