Актуальность проблемы трихомоноза у женщин репродуктивного возраста с цервицитами вне беременности

А^т^альность проблемы. Распространённость цервицитов в поп^ляции за^ономерно сопряжена с заболеваемостью инфе^циями, передаваемыми половым п^тём (ИППП), стр^^т^ра ^оторой постоянно меняется [7]. За последние 7 лет в Российс^ой Федерации отмечено снижение заболеваемости ИППП более чем в 2,6 раза, что связано с ^л^чшением деятельности дерматоло^ичес^ой сл^жбы [27]. При этом по данным статисти^и среди всех ИППП в Рос-сийс^ой Федерации продолжает лидировать трихомоноз (40-43,8%), наиболее часто ре^истрир^емый в Сибирс^ом федеральном о^р^^е (397,4 на 100 000 населения). Приволжс^ий о^р^^ по заболеваемости трихомонозом занимает третье место (248 на 100 000 населения) по сравнению с федеральным по^азате-лем (244,7 на 100 000 населения) [11,26,27].

А^т^альность своевременной диа^ности^и и терапии трихомонадной инфе^ции об^словлена не толь^о её широ^ой распространенностью и полиор-^анным поражением, но и способностью не^ативно влиять на репрод^^тивное здоровье населения вследствие возможно^о развития осложнений воспали -тельно^о хара^тера [15,37]. Основным местом внедрения трихомонад являются слизистая вла^алища, э^тоцерви^са, с^енновы ходы, выводные прото^и бартолиниевых желёз и ^ретра [17], в 30-56% трихомоноз может быть причиной воспалительных заболеваний ор^анов мало^о таза [24]. Высо^а вероятность развития цистита и а^тивизации пиелонефрита [38].

Этиопато^енез. Возб^дителем этой инфе^ции является паразитичес^ое простейшее Trichomonas vaginalis, относящееся ^ тип^ Polymastigota, ^ласс^

Parabasalea, отряд^ Trichomonadida, семейств^

Trichomonadidae, род^ Trichomonas [12]. Хара^тери- з^ясь значительным полиморфизмом, T. vaginalis одновременно может с^ществовать в типичной (^р^-шевидной) и атипичной (амёбовидной или о^р^^лой) формах [15]. T.vaginalis способна избе^ать литичес-^о^о действия ^омплемента и ^леточно-опосредо-ванных реа^ций имм^нно^о ответа хозяина за счёт э^спрессии протеазных бел^ов, разр^шающих С3-^омпонент ^омплемента. Се^ретир^емые трихомо-надами высо^оимм^но^енные анти^ены способны нейтрализовать антитела или цитото^сичес^ие Т-лимфоциты. T.vaginalis может сорбировать на своей поверхности бел^и плазмы (анти^енная мими^рия), что не позволяет имм^нной системе идентифицировать паразита ^а^ ч^жеродный ор^анизм [24].

Определяющ^ю роль в развитии симптомати^и церви^ова^инита и^рает формирование различных ассоциаций трихомонад с пато^енными и ^словно- пато^енными ми^роор^анизмами ^ро^енитально^о тра^та и индивид^альная реа^тивность ма^роор^аниз-ма [24]. Чаще все^о ре^истрир^ются трихомонадно-ба^териальная (в сочетании с Enterococcus spp., Streptococcus haemolyticus, Staphylococcus epidermidis) и трихомонадно-ми^отичес^ая инфе^ции. В 70-80% сл^чаев ^ро^енитальный трихомоноз проте^ает в ассоциации с др^^ими ИППП [37]. При этом трихомо-нады являются определяющим, доминир^ющим ас-социантом сложивше^ося в данный момент парази-тоценоза. На фоне трихомоноза происходит сдви^ рН вла^алищно^о содержимо^о в сторон^ щелочной реа^ции, что становится небла^оприятным фа^тором для жизнедеятельности нормальной ми^рофлоры и приводит ^ ^силенном^ рост^ анаэробных ба^терий [24]. Трихомонады, бла^одаря наличию протеаз, не толь^о сами мо^^т прони^ать ^л^бо^о в т^ани, но и об^словливают развитие инфильтративных, эрозивно-язвенных процессов и метаплазию эпителия [33], тем самым способствуя проникновению в организм др^^их ИППП, в^лючая ВИЧ, и ба^териальной ^слов-но-пато^енной флоры [2,24].

Вн^тритрихомонадная персистенция пато^енных ми^роор^анизмов не толь^о обле^чает их вн^три-т^аневое прони^новение и перенос в верхние отделы ^ро^енитально^о та^та, но и позволяет им быть не^язвимыми для антибиоти^ов, пос^оль^^ последние не проникают в фагосомы [28]. Это, в свою очередь, приводит ^ дальнейшем^ рецидив^ заболевания [24,29].

Прис^тствие в составе паразитоценоза ми^роор-^анизмов, способных захватывать нитро^р^пп^, может снижать а^тивность метронидазола, тем самым снижать эффе^тивность противотрихомонадно^о лечения [10]. Обильная ^о^^овая флора, соп^тств^-ющая трихомоноз^, способств^ет формированию посттрихомонадных воспалительных процессов, ди-а^ностир^емых ^ 14,6-48,2% женщин и треб^ющих продолжения лечения [24].

Особенности клиники. Трихомоноз в последние ^оды приобрёл стат^с «немой» инфе^ции с длительным (до нес^оль^их лет) периодом персистенции в ма^роор^анизме и вовлечением в патоло^ичес^ий процесс различных отделов ^ро^енитально^о тра^та [1,2,14,38]. Та^ие «^лассичес^ие» пато^номоничные для трихомоноза симптомы, ^а^ пенистые желто-зелёные выделения, з^д, диз^рия, наблюдаются при- мерно ^ 12% инфицированных женщин, «^л^бнич-ный» вид шей^и мат^и и вла^алища отмечаются ^ 2% больных [24]. В исследовании Г.А.Дмитриева и соавт. (2004) была оценена взаимосвязь давности заболевания с особенностями течения трихомоноза. При свежем трихомонозе женщины преим^ще-ственно жаловались на обильные выделения из половых п^тей. В сл^чае хроничес^о^о трихомоноза доминир^ющее значение имели диз^ричес^ие расстройства, а жалобы на, ^а^ правило, с^^дные, слизистые выделения были второстепенными. Слизис-то-^нойные пенистые выделения при свежем трихомонозе были отмечены толь^о ^ 36% женщин, при хроничес^ом трихомонозе – ^ 44% женщин [9].

По данным ВОЗ, частота излечения трихомоноза ^ женщин составляет 82-88% [6], частота рецидивов воспалительно^о процесса ^ениталий трихомо-надной этиоло^ии может дости^ать 40% [20]. Проблема рецидивирования заболевания в последние ^оды тесно сопряжена с формированием меди^а-ментозной резистентности трихомонад ^ метрони-дазол^ [31,32,35,36], а та^же развитием дисбиотичес-^их процессов в пищеварительном и ^ро^ениталь-ном тра^те, изменяющих фарма^одинами^^ этиотропных средств [20].

Диагностика. Однообразность клинического течения цервицитов, большое разнообразие па-то^енных возб^дителей и превалирование ми^ст-инфе^ций [23] в стр^^т^ре этиофа^тора не толь^о затр^дняют выявление доминир^юще^о ми^робно-^о а^ента или ми^робной ассоциации, но и предъявляют повышенные требования ^ методам лабораторной диа^ности^и, позволяющим наряд^ с иден-тифи^ацией объе^тивно оценить репли^ативн^ю а^тивность пато^ена [3,13,16]. В связи с преобладанием вялоте^^щих, малосимптомных форм ^ро-^енитально^о трихомоноза [15] ^лючевое значение в постанов^е диа^ноза имеют рез^льтаты лабораторных исследований.

Отс^тствие на^чно-обоснованных ал^оритмов диа^ности^и трихомоноза связано ^а^ с отс^тствием чёт^их ^ритериев интерпретации рез^льтатов исследования с ^чётом полиморфизма возб^дителя [9,24,25], та^ и с неодина^овыми возможностями диа^ностичес^их тестов, использование ^оторых в различных ^линичес^их сит^ациях обс^ждается до настояще^о времени.

По одним данным, ч^вствительность метода ми^-рос^опии нативно^о и о^рашенно^о маз^ов позволяет идентифицировать T. vaginalis в 40-70% сл^ча-ев. Для пол^чения более точно^о рез^льтата исследование желательно проводить сраз^ же после забора материала. Ч^вствительность ^^льт^рально^о метода, ^ ^отором^ прибе^ают значительно реже, составляет 95% [18,22]. Выбор данно^о метода особенно предпочтителен для диа^ности^и трихомоноза ^ м^жчин при посеве эя^^лята (специфичность е^о составляет 100%, ч^вствительность – 87,8%). Специфичность и ч^вствительность ми^рос^опии отделяемо^о из ^ретры м^жчин составляют все^о 22,2% и 47,4% соответственно [19].

По рез^льтатам исследования И.Н. Телич^о и со-авт. (2006) ми^рос^опия под^рашенно^о нативно^о препарата отделяемо^о из ^ро^енитально^о тра^та ^ женщин обладает наибольшей ч^вствительностью (96,2%) и специфичностью (94,4%), а ^^льт^ральный метод – ч^вствительностью (88,7%) и специфично- стью (94,4%) [19]. По их мнению, результативность идентификации трихомонад у женщин с цервици-том напрямую зависит не только от давности заболевания (свежий или хронический трихомоноз), но и от выраженности местной воспалительной реакции, напрямую влияющих на чувствительность диагностических систем. Так, высокая степень лейкоцитоза в мазке отделяемого из эндоцервикса и влагалища снижает чувствительность бактериоскопии подкрашенного нативного и фиксированного препарата, в таких случаях рекомендован культуральный метод. Умеренная степень лейкоцитоза (менее 20 в поле зрения) повышает вероятность идентификации трихомонад методом микроскопии [19].

По мнению Г.Дмитриева и соавт. (2004), бактериоскопия окрашенных мазков наиболее информативна при свежем трихомонозе, поскольку выявляются типичные формы простейших. В случае хроничес-^о^о трихомоноза метод ба^териос^опии позволяет идентифицировать возбудителя только у 10% больных, что связано с преобладанием в препаратах нетипичных форм трихомонад [9].

Из известных микроскопических методов (световая микроскопия нативных и окрашенных метиленовым синим препаратов, фазово-контрастная микроскопия, дифференциально-интерференционный контраст (ДИК), микроскопия с дополнительным контрастированием ядра) только фазово-контрастная микроскопия и дифференциально-интерференционный контраст позволяют однозначно дифференцировать все цитоморфологические признаки округлых форм простейших - форма и размер ядра, вакуолизация цитоплазмы, наличие жгутиков [25]. Отсутствие чётко сформулированных цитоморфологи-ческих признаков, необходимых для идентификации всех возможных морфологических форм T. vaginalis [25], регламентирование методическими указаниями Министерства здравоохранения (приложение 2 к приказу МЗ СССР №1570 от 04.12.1986 г.) подтверждать диагноз «трихомоноз» на основании обнаружения толь^о типичных форм возб^дителя лежат в основе гиподиагностики данной инфекции [8,25].

ПЦР отделяемого урогенитального тракта у мужчин и женщин характеризуется невысокой чувствительностью (63,2% и 86,8%) и специфичностью (27,8% и 33,3% соответственно), что позволяет прибегать к данному методу в качестве вспомогательного: отрицательный результат данного теста не исключает заболевание, а положительный носит вероятностный характер [19]. В США также ни одна из ПЦР-методик не была одобрена FDA. Одобрены FDA и такие быстрые методы диагностики трихомоноза, как иммунохроматографический тест OSOM (в течение 10 минут) и метод выявления нуклеиновых кислот (в течение 45 минут) в образцах влагалищного секрета. Чувствительность данных методов составляет 83 % и 97% соответственно. Проведение данных методов возможно непосредственно во время приёма больного [22].

ИФА сыворотки крови на наличие IgG ктрихомо-надам ввид^ недостаточной ч^вствительности (31,5%) также может применяться в качестве вспомогательного диагностического теста, при этом положительные результаты носят вероятностный характер, а отрицательные не исключают заболевание. Серологический метод диагностики наиболее информативен в случае свежего урогенитального три хомоноза, поскольку через 2-3 недели после лечения имеет место снижение уровней противотрихо-монадных IgG и снижение чувствительности ИФА [19]. Относительно низкая информативность серологичес-^о^о метода сопряжена с анти^енной мими^рией возбудителя [24].

Лечение. Основными рекомендуемыми препаратами в лечении урогенитального трихомоноза являются метронидазол, орнидазол итинидазол (по 2,0; 1,5; 2,0 г соответственно). В мировой практике предпочтение отдаётся метронидазолу. Рекомендуемые схемы лечения: 2 г однократно, по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней [18]. В последнее время в на^чной литерат^ре широ^о обс^ждается проблема медикаментозной резистентности трихомонад к метронидазолу, что может являться следствием инфицирования трихомонад РНК-вирусами [31]. По данным Schmid GP. и соавт. (2001) 5% клинических изо-лятов T. vaginalis в большей или меньшей степени устойчивы к его действию [35]. В руководстве CDC по лечению ИППП (2006) данный показатель составляет 25% [22]. Описано более 100 резистентных штаммов T. vaginalis в США [39,35] и 20 резистентных штаммов в Европе [35]. В Финляндии 3 из 5 изученных штаммов были резистентны к метронидазолу, один из них был завезён из России [36]. Факт развития устойчивости трихомонад к метронидазолу может являться следствием широкого применения препарата во врачебной практике, а также в процессе самолечения. В настоящее время в России зарегистрировано около 50 наименований препаратов, содержащих метронидазол [30]. Помимо случаев в гинекологической практике (трихомоноз, бак-вагиноз, инфекции, вызванные Bacteroides), метронидазол назначается при гастрите или язвенной болезни двенадцатиперстной кишки,ассоциированной с Helicobacter pylori, при амёбиазе, лямблиозе, лейшманиозе, при гингивите и парадонтозе и т. д.

Феномен медикаментозной резистентности три-хомонад ^ метронидазол^ в ^линичес^ой пра^ти^е не нашёл широкого распространения, поскольку отсутствие эффекта от лечения не всегда подтверждается выделением in vitro резистентных штаммов возбудителя. Так, при рецидиве заболевания после одно^о ^^рса препарата назначают е^о повторный курс и добиваются успеха [4]. Устранение ложной резистентности возбудителя к метронидазолу возможно проведением эмпирического лечения эритромицином или амоксициллином для снижения уровня b-гемолитических стрептококков перед повторным курсом лечения трихомоноза [10]. По мнению В.Н. Серова (2005), сочетанное применение метронидазола внутрь по 250 мг 3 раза в день в течение 7 дней и интравагинальных таблеток по 500 мг в сутки позволяет снизить системное влияние метронидазола на организм без снижения эффективности лечения [23].

В РФ в Государственные стандарты терапии трихомоноза наряду с метронидазолом включён тини-дазол. В США также для пероральной и парентеральной терапии трихомоноза используются только метронидазол и тинидазол, одобренные FDA. Тинида-зол по сравнению с метронидазолом имеет более длительный период полувыведения, создаёт более высокие концентрации в тканях мочеполовой системы и обладает минимальными ин^ибир^ющими концентрациями для многих изолятов T.vaginalis, что позволяет назначать его более коротким курсом [22]. По рез^льтатам ^линичес^их исследований было доказано, что эффективность приведённых выше схем лечения трихомоноза метронидазолом составляет 90-95%, а тинидазолом - 86-100% [18,22]. При неэффективности этих схем лечения возможно применение тинидазола и метронидазола в дозе 2 г внутрь в течение 5 дней, желательно определение чувствительности T.vaginalis к данным препаратам [22].

Полагаться на эффективность применения только местных лекарственных средств лечения трихомоноза нецелесообразно, так как они менее эффективны по сравнению с пероральной формой метронидазола (<50%) и не позволяют достичь терапевтических концентраций препарата в органах-мишенях (уретре, железах преддверия влагалища) [14,22].

Являясь экономически выгодными средствами этиотропной терапии, метронидазол и тинидазол характеризуются высокой частотой таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, диарея, боли в животе, светобоязнь, отражающихся на эффективности лечения. При этом рекомендуется применение препарата орнида-зол в дозе 500 мг два раза в сутки в течение 5-10 дней [14,18], который эффективнее метронидазола по показателям минимальной ингибирующей концентрации в отношении трофозоитов T.vaginalis, установленной in vitro [34]. При наличии штаммов трихомонад, устойчивых к нитроимидазолам, препаратом выбора может служить нифурател (макмирор), характеризующийся хорошей эффективностью (96,7%), переносимостью и безопасностью [5,18,21].

Нет ни^а^их сомнений в необходимости терапии урогенитального трихомоноза независимо от выраженности клинических проявлений. Если T.vaginalis обнаружена у одного полового партнёра, то необходимо лечить и другого независимо оттого, найдена у него эта инфекция или нет [4].

В исследованиях Ф. Дж. Боуден и Дж. П. Гарнет (2001) была доказана наибольшая роль женщин в распространении трихомонадной инфекции. Соответственно облечивание таких пациенток должно оказывать наибольший эффе^т на распространение и поддержание трихомоноза в популяции [1]. Но массовый скрининг, остающийся на настоящий момент основным инстр^ментом в ли^видации эпидемии ИППП, выявляет всего 0,14% больных от числа обследованных, что не позволяет как объективно оценить истинную распространенность данной инфекции в популяции, так и осуществить адекватный контроль излеченности [26].

Заключение. Широкая распространённость трихомоноза, преобладание малосимптомных форм заболевания, этиопатогенетическая значимость атипичных, медикаментозно резистентных форм возбудителя находят отражение в стабилизации показателей заболеваемости воспалительной патоло^ии репродуктивного тракта [26] и неблагоприятной демографической ситуации в нашей стране, поэтому активное выявление трихомоноза у женщин репродуктивного возраста с цервицитом, базирующееся на применении ^омпле^са диа^ностичес^их тестов с учётом индивидуальных особенностей течения заболевания, позволит повысить эффективность лечения, осуществить адекватный контроль излеченности и снизить показатели распространённости данной инфекции в популяции.