Актуальные аспекты общей анестезии, интенсивной терапии и обезболивания у больных с опухолями головы и шеи



АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ, ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И ОБЕЗБОЛИВАНИfl У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛflМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Н.А. Осипова

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена раза по сравнению со сроком, рекомендованным фирмой-изготовителем.

Основным методом лечения больных с опухолями головы и шеи (ОГШ) является хирургический, часто сочетаемый с лучевой и/или химиотерапией (ЛТ, ХТ). Специфика и степень сложности анестезиологического пособия и интенсивной терапии у этого контингента больных определяется целым рядом факторов: локализацией и распространенностью опухоли; вовлечением в опухолевый процесс важных анатомических структур (дыхательные пути, ротоглотка, шейный отдел пищевода, магистральные сосуды шеи, крупные нервы); предоперационным болевом синдромом; предоперационной ЛТ и/или ХТ.

Анестезиологическое пособие при стандартных операциях по поводу опухолей щитовидной железы, гортани, языка и др., не прорастающих и не сдавливающих соседние органы, сосуды и нервы, не представляет технических проблем. При проведении общей анестезии в МНИОИ им. П.А. Герцена используется принцип мультимодальности, предусматривающий сочетание разных гипнотических и анальгетических компонентов целенаправленного действия, что обеспечивает эффективную защиту пациента от операционной травмы при сниженных дозах всех компонентов за счет суммации или взаимного потенцирования их эффекта.

Важным компонентом премедикации наряду с бензодиазепиновым транквилизатором (предпочтительно мидазолам 0,07 мг/кг) и атропином считаем неопиоидный анальгетик из ряда НПВП ‒ кетопрофен 1,5 мг/кг, лорноксикам 8 мг или кеторолак 30 мг в/м, применение которого продолжается затем в послеоперационном (п/о) периоде с целью обезболивания и противоотечно-го эффекта. При противопоказаниях к НПВП используются метамизол 15 мг/кг (в/м) или непосредственно перед началом вводной анестезии ‒ внутривенная инфузия новой формы парацетамола ‒ перфалган (1 г в 100 мл). Рациональными элементами ОА являются мидазолам, отличающийся хорошими потенцирующими свойства- ми, в небольшой дозе (в среднем 0,05 мг/кг ¥ ч) в сочетании с пропофолом (1,5 мг/кг ¥ ч), а также с двумя анальгетиками центрального действия ‒ фентанилом (0,0025 мг/кг ¥ ч) и микродозами кетамина (0,6 мг/кг ¥ ч).

Предупреждающая неопиоидная анальгезия и комбинация компонентов ОА в указанных низких дозах создают необходимые условия для достижения адекватной защиты пациента от операционной травмы при отсутствии токсического действия на организм больного, что особенно важно после предоперационной противоопухолевой терапии и при наличии больших опухолей с распадом и инфицированием. В этом случае операции должна предшествовать антибактериальная (с учетом выявленной микрофлоры), детоксикационная, инфузионная и антиоксидантная (a-токоферол, аскорбиновая кислота) терапия. Осложняющим фактором при подготовке подобных больных к операции является орофациальный болевой синдром, в том числе нейропатического характера, при вовлечении в опухолевый процесс черепнолицевых нервов. Для устранения болевого синдрома, как правило, ассоциированного с воспалением, применяются НПВП, опиоидные анальгетики с учетом интенсивности боли (трамадол, морфина сульфат или фентанил трансдермальный), а при нейропатических симптомах ‒ антиконвульсант (габапентин), антидепрессант (амитриптилин). У таких пациентов длительно существующая не устраненная перед операцией боль является плохим прогностическим признаком в плане последующего персистирования и усиления боли даже после хирургического удаления опухоли. Полноценная анальгетическая терапия перед операцией, проведение ОА по вышеописанному принципу и адекватное п/о обезболивание с использованием неопиоидного, опиоидного анальгетика и при необходимости ‒ антинейропатической терапии, предотвращают хронизацию патологической боли.

Специальных подходов требуют пациенты с местно-распространенными ОГШ, у которых операции сопряжены с образованием больших раневых дефектов, требующих закрытия реваскуляризированными соматическими или висцеральными комплексами аутотканей. Анестезиологическое пособие и п/о интенсивная терапия при этом включают специальный комплекс мероприятий по уменьшению посттравматического, ишемического повреждения тканей, профилактике тромбоза сосудистых анастомозов, оптимизации микроциркуляции. Важная роль в системе этих специальных мероприятий принадлежит инфузионно-трансфузионной терапии в режиме гиперинфузии и гемодилюции (Ht = 30 %), антикоагулянту (предпочтительно низкомолекулярный гепарин), ингибитору протеаз, перфторану, пентоксифиллину, антиоксидантной терапии, мониторингу состояния гемостаза и реологии крови.

Большое значение для безопасности пациентов имеет интенсивное наблюдение в 1-е сут после обширных операций по поводу ОГШ в условиях ОРИТ или специальной п/о палаты профильного отделения. Это позволяет своевременно выявить и устранить опасные для жизни осложнения (гематомы, отек тканей и слизистых с угрозой асфиксии, тромбоз или кровотечение из магистральных сосудов шеи и др.). Более длительного наблюдения и интенсивной терапии в ОРИТ требуют пациенты после обширных операций с микрохирургической аутотрансплантацией тканевых комплексов.

Разработанная тактика анестезии, интенсивной терапии и обезболивания у больных с ОГШ применяется с хорошим результатом в МНИОИ им. П.А. Герцена.