Актуальные хирургические методы лечения гиперплазии предстательной железы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) или гиперплазия предстательной железы (ГПЖ) – это увеличение общего количества стромальных и эпителиальных клеток предстательной железы в переходной зоне простаты [1]. В результате данного процесса предстательная железа может значительно увеличиться в размерах. Термины «гиперплазия простаты» и «гипертрофия простаты» зачастую неправильно используются, как взаимозаменяемые. Это ошибочное суждение, поскольку доброкачественная гипертрофия простаты – это увеличение отдельных клеток простаты в размере, приводящее к глобальному увеличению предстательной железы без образования каких-либо очагов. В свою очередь, комбинация этих двух физиологических процессов приводит к доброкачественному увеличению простаты в размерах. Если ДГПЖ приводит к обструкции шейки мочевого пузыря и возникновению симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП) при отсутствии злокачественных клеток в предстательной железе, то возникает доброкачественная обструкция предстательной железы и простатической части мочеиспускательного канала.

Симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП) определены во всех международных клинических рекомендациях как совокупность симптомов, связанных с нарушениями накопления мочи и / или мочеиспускания у мужчин. СНМП можно подразделить на симптомы накопления мочи (например, частые позывы, высокую частоту мочеиспусканий и никтурию), опорожнения мочи (слабая струя мочи, задержка начала мочеиспускания, прерывистая струя мочи, натужи-вание при мочеиспускании) и симптомы после мочеиспускания – постмикционные (например, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря и подтекание мочи после мочеиспускания). Распространенность и тяжесть СНМП у мужчин также увеличивается с возрастом: эти показатели низки у мужчин моложе 40 лет, но приближаются к 80 % у мужчин старше 80 лет.

На СНМП, связанные с ДГПЖ, можно воздействовать при помощи поведенческой и фармакологической терапии, а также при помощи хирургических вмешательств, при этом выбор метода лечения зависят от тяжести симптомов, целей пациента и предпочтений врача [2].

Распространенность ДГПЖ увеличивается с возрастом. В США, учитывая развитие урологии и актуальных методов диагностики, почти 70 % мужчин в возрасте от 60 до 69 лет и 80 процентов мужчин в возрасте ≥70 лет страдают ДГПЖ в той или иной степени [3, 4].

Во время большинства трансуретральных манипуляций, выполняемых по поводу аденомы простаты, переходная зона иссекается или удаляется. Поскольку резекция ограничивается областью между шейкой мочевого пузыря и семенным бугорком, выводные протоки стараются беречь во время проведения оперативного вмешательства, при этом они все равно могут быть повреждены, что ведет к возникновению некоторого дискомфорта во время оргазма. Отсутствие привычной пациенту антеградной эякуляции после этих трансуретральных процедур, вероятно, связано с резекцией внутреннего сфинктера уретры, расположенного на шейке мочевого пузыря, при проведении трансуретральной резекции простаты (ТУРП).

Показанию к хирургическому лечению предстательной железы

Симптомы нижних мочевыводящих путей – наиболее частые показания для хирургического вмешательства, которые могут варьировать от умеренной до тяжелой степени, связаны, как правило, с ДГПЖ и зачастую не поддаются консервативному лечению. За последние несколько десятилетий данный критерий претерпел ряд изменений, учитывая, что ранее существовало гораздо меньшее количество методов и альтернатив лечения. Как правило, лечение ДГПЖ начинают с адекватного подбора консервативной терапии. Однако пациентам не обязательно в итоге приходить к «неработающему» курсу медикаментозной терапии для того, чтобы операция стала для них хорошим вариантом лечения. Вне списка «классических» обязательных показаний, требующих хирургического вмешательства, часто разумным является отказ от первичной медикаментозной терапии аденомы простаты и непосредственный переход к хирургическому вмешательству, если пациент был должным образом осведомлен о риске, связанном с этим [5].

Рефрактерная задержка мочи . ДГПЖ является частой причиной острой задержки мочи (ОЗМ) у пожилых мужчин. Первичная катетеризация – первый этап лечения, последующее же варьируется. Так, например, ОЗМ, вызванную приемом лекарств (например, агонистов альфа-адренорецепторов или М-холинолитиков), анестезией или острым бактериальным простатитом, можно лечить путем катетеризации / интермиттирующей катетеризации с последующей оценкой качества мочеиспускания [6]. Терапия альфа-адреноблокаторами обычно добавляется для увеличения шансов успешного восстановления адекватного мочеиспускания. Пациенты с ОЗМ, у которых адекватное самостоятельное мочеиспускание не восстановилось, являются кандидатами для возможного хирургического лечения. Повышенный или увеличивающийся объем остаточной мочи (ОМ) после мочеиспускания также является одним из возможных показаний для хирургического вмешательства, однако следует помнить, что при оценке уровня ОМ может быть значительным субъективный фактор времени после микции.

Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП). Рецидивирующая ИМП, возникшая на фоне ДГПЖ, считается признаком прогрессирующего заболевания и является показанием для хирургического вмешательства. Сопутствующие заболевания, связанные с рецидивирующей ИМП, могут быть следствием наличия камней в мочевом пузыре, дивертикулов мочевого пузыря или большого объема остаточной мочи [7].

Рецидивирующая макрогематурия – также является показанием для хирургического лечения ДГПЖ в случае, если не были обнаружены другие этиологические факторы, приведшие к макрогематурии. Оперативное лечение может быть проведено в плановом порядке у пациентов с компенсированной гематурией (стабильными гемодинамическими показателями), либо в экстренном порядке у пациентов с формированием кровяного сгустка (тампонадой мочевого пузыря) или продолжающимся кровотечением [8–10].

Рецидивирующие камни мочевого пузыря . Обнаружение камней в мочевом пузыре, дивертикулов мочевого пузыря и других признаков наличия остаточной мочи в мочевом пузыре также являются возможными показаниями для хирургического вмешательства. В то время как в прошлом камни мочевого пузыря были классическим показанием для хирургического лечения ДГПЖ, в рекомендациях Американской урологической ассоциации (AUA) 2021 г. рекомендуется удалять любые камни из мочевого пузыря, а затем предлагать пациенту консервативное медицинское лечение перед непосредственным хирургическим вмешательством по поводу ДГПЖ [2].

Билатеральный гидронефроз с нарушением функции почек. Это состояние требует устранения обструкции нижних мочевыводящих путей на уровне мочевого пузыря или мочеиспускательного канала с целью сохранения адекватной функции верхних мочевыводящих путей и функции почек. Если двусторонний гидронефроз (при повышенных показателях азотемии сыворотки крови) не купируется дренированием мочевого пузыря, то могут потребоваться дополнительные исследования. Например, у пациентов с длительной обструкцией, приводящей к гипертонусу и утолщению стенок мочевого пузыря, мочеточники могут быть стенозированы на уровне устья, в таких случаях может помочь катетеризация или установка внутреннего стента в мочеточники [11].

Выбор метода лечения

Большинство хирургических вмешательств по поводу аденомы простаты проводится через мочеиспускательный канал при помощи специального инструмента – резектоскопа. Исключение составляют позадилонная и трансвезикальная аденомэктомии, а также эмболизация простатических артерий. Ткань предстательной железы в ходе оперативного лечения может быть резецирована, подвергнута аблации или электрокоагуляци при помощи различных источников энергии, включая диатермию, лазерную коагуляцию и пр.

Выбор метода лечения должен быть основан на размере и форме предстательной железы, риске кровотечения, клинических проявлениях (например, наличие камней) и отношении пациента к потенциальным побочным эффектам, в том числе со стороны сексуальной функции. Не менее важны опыт и предпочтения (специализация) оперирующего хирурга. Безусловно, что для принятия «правильного» решения, всем пациентам перед оперативным лечением, должен быть предоставлен профиль риска / пользы всех вариантов оперативного лечения [2].

Размер простаты

Размер предстательной железы ограничивает использование некоторых процедур. Например, минимально инвазивные хирургические методы лечения, такие как микроволновая терапия и элевация простатического отдела уретры, могут применяться только к простате, размер которой меньше 80 см3; при простатах большего объема лучше использовать открытые оперативные методики или лазерную энуклеацию. Поскольку ни один из физикальных методов исследования не позволяет определить точный размер аденомы, всем пациентам рекомендовано визуализировать предстательную железу при помощи УЗИ (ТРУЗИ) или МРТ (КТ) органов малого таза [2, 11].

Риск кровотечения

Для пациентов с высоким риском кровотечения, например, принимающих антикоагулянтные или антитромбоцитарные препараты, энуклеация простаты с помощью гольмиевого лазера (HoLEP), тулиевая лазерная энуклеация простаты (ThuLEP) и фотоселективная вапоризация простаты (PVP) является более предпочтительной, поскольку данные методы связаны с более низким риском кровотечения и, как следствие, потенциального переливания крови и могут выполняться без прерывания антикоагулянтной / антитромбоцитарной терапии у некоторых пациентов [2, 9].

Нарушение сексуальной функции

Известно, что хирургическое лечение аденомы простаты вызывает эякуляторную дисфункцию и может ухудшать эректильную функцию у некоторых пациентов [12]. Таким образом, пациентам, которые хотят сохранить эректильную и эякуляторную функции и предупреждены о потенциальной возможности повторного лечения, могут быть предложены альтернативные методы лечения – микроволновая терапия и элевация простатического отдела уретры [2].

Эндоскопические методы лечения

Монополярная трансуретральная резекция . Монополяр-ная трансуретральная резекция простаты (мТУРП) использует энергию, передаваемую через тонкую петлю резектоскопа, для резекции ткани предстательной железы от уровня шейки мочевого пузыря до семенного бугорка. С начала ХХ века и по сегодняшний день мТУРП остается «золотым» стандартом, по которому измеряется эффективность и безопасность других вмешательств при наличии у пациента симптомов нижних мочевыводящих путей, связанных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (СНМП/ДГПЖ) [2, 13].

Поскольку ток, подаваемый монополярным резектоскопом, передается от резекционной петли к ткани предстательной железы, неионогенный, гипоосмолярный ирригационный раствор должен проводить ток обратно к заземляющей пластине. Типичные растворы включают стерильную воду, сорбит и глицин. Учитывая обширную васкуляризацию ложа предстательной железы при резекции, эти растворы могут всасываться в системный кровоток, что в последующем может привести к дилюционной гипонатриемии – опасному состоянию, известному как синдром трансуретральной резекции (ТУР-синдром).

Хотя ТУР-синдром представляет собой наиболее серьезное осложнение мТУРП, в настоящее время он встречается редко. Наиболее часто осложнения мТУРП включают инфекцию мочевыводящих путей, нарушение эякуляторной функции, формирование стриктуры уретры и недержание мочи. На долю повторных операций приходится не более 2,5 % случаев [14]. Частота осложнений после мТУРП обычно возрастает с увеличением времени резекции и увеличением объема резецированной ткани. Хотя четких ограничений не установлено, при мТУРП следует избегать длительного времени резекции. Альтернативой мТУРП на данный момент являются лазерные методы лечения аденомы простаты.

Биполярная трансуретральная резекция. В основе биполярной трансуретральной резекция простаты (бТУРП) лежит ток электрокатеризации в резекционной петле, что позволяет использовать изоосмолярные растворы (например, физиологический раствор), а не гипоосмолярные растворы. Широкое внедрение в клиническую практику бТУРП увеличили безопасную продолжительность ТУРП. Изоосмолярные растворы снижают риск развития ТУР-синдрома и улучшают гемостаз, что приводит к сокращению времени операции и возможности резекции аденомы большого размера. Функциональная эффективность бТУРП сходна с таковой при мТУРП, однако обладает значительно меньшим числом побочных эффектов (кровотечения, необходимость переливания крови, продолжительность катетеризации, необходимость постоянного промывания мочевого пузыря и возможное развитие ТУР-синдрома) [15, 16].

Трансуретральная вапоризация простаты . Трансуретральная электровапоризация простаты (ТУВП) – это электрохирургическая модификация стандартной методики ТУРП. В ТУВП ток прикладывается к ткани простаты с помощью электрода для испарения ткани. ТУВП может использовать различные поверхности (электроды) для передачи энергии, такие как сферический катящийся электрод, роликовый электрод или полусферический грибовидный электрод. При ТУВП обычно используется ирригационный солевой раствор, а электроды питаются от биполярного источника энергии. По сравнению с традиционными петлевыми электродами ТУРП, электроды ТУВП различных конструкций могут улучшить гемостаз и скорость / эффективность аблации тканей, все это может привести к снижению количества интраоперационных осложнений [17, 18].

Трансуретральная инцизия . Методика разреза предстательной железы на уровне шейки мочевого пузыря для лечения СНМП/ДГПЖ была впервые представлена Гатри в 1834 году [19]. Стандартная техника выполнения операции предусматривает два глубоких разреза, начиная дистальнее каждого отверстия мочеточника и продолжая антеградным образом через шейку мочевого пузыря и аденому предстательной железы дистальнее по направлению к семенному бугорку. Разрезы идут вниз, но не проходят сквозь капсулу простаты. Кровотечение контролируется при помощи стандартного электрокоагулятора, а ткань предстательной железы не удаляется. Трансуретральная инцизия простаты (ТИП) использовалась для лечения СНМП/ДГПЖ у пациентов с небольшой по объему предстательной железой в течение многих десятилетий [2]. Одно из преимуществ ТИП – сохранение антеградной эякуляции [20].

Фотоселективная вапоризация (PVP или «лазерная ТУРП»). Фотоселективная вапоризация простаты (PVP) использует энергию лазера с длиной волны 532 нм для испарения ткани. Эта длина волны лазерной энергии избирательно поглощается гемоглобином, что приводит к аблации ткани, оставляя после себя тонкий слой коагуляции для гемостаза. При использовании подхода, аналогичного ТУРП, в простатической части уретры создается канал. Многие эксперты считают, что PVP лучше всего подходит для пожилых мужчин с более сложными сопутствующими заболеваниями и для тех, кто принимает длительную антикоагулянтную или антитромбоцитарную терапию, а также для людей с предстательной железой небольшого объема.

Многие считают, что эта методика снижает риск осложнений, связанных с кровотечением, благодаря тонкому слою коагуляционного эффекта PVP. Многочисленные исследования показали, что методика PVP относительно безопасна и эффективна для пациентов, которые продолжают свою антикоагулянтную или антитромбоцитарную терапию, однако при использовании PVP сообщалось о более длительных периодах катетеризации и ирригации, увеличении частоты осложнений и кровотечении [21, 22].

Сравнительная эффективность PVP 180W по отношению к ТУРП была проведена в исследовании GOLIATH. В исследовании были проанализированы данные 281 пациента с объемом предстательной железы ≤ 80 см3 [23]. Спустя 6, 12 и 24 месяца такие показатели как сумма баллов по шкале IPSS, максимальная скорость мочеиспускания, послеоперационный объем предстательной железы, объем остаточной мочи, частоте нежелательных явлений и необходимости повторной операции в группе пациентов, перенесших PVP, были сопоставимы с таковыми в группе пациентов, перенесших ТУРП [24, 25].

Лазерная энуклеация простаты .

Гольмиевая лазерная энуклеация простаты (HoLEP) и тулиевая лазерная энуклеация простаты (ThuLEP) используют энергию, генерируемую гольмиевым: иттрий-алюминиево-гранатовым (YAG) лазером или тулиевым: YAG-лазером.

Энергия, поглощаемая ирригационной жидкостью на конце волокна, создает испарение, которое разрушает ткань предстательной железы при минимальном проникновении в ткань.

HoLEP и ThuLEP могут использоваться для лечения пациентов с СНМП/ДГПЖ независимо от размера предстательной железы [2]. Для мужчин с объемом железы > 100 см3 данные методы ассоциированы с более коротким стационарным периодом, меньшим временем катетеризации и меньшим количествам периоперационных кровотечений, сохраняя при этом аналогичное улучшение. В сравнении HoLEP и ThuLEP с классической ТУРП сумма баллов по шкале IPSS и максимальная скорость мочеиспускания через 5 лет была одинаковой [26]. У мужчин с простатой <100 см3 лазерные методики также приводят к аналогичному улучшению со стороны СНМП, непродолжительному периоду катетеризации и более короткому стационарному периоду по сравнению с ТУРП [27].

HoLEP и ThuLEP также являются хорошими вариантами лечения для пациентов с повышенным риском кровотечения, например, получающих антикоагулянтную или антитромбо-цитарную терапию [28]. Обе процедуры были связаны с более низкой вероятностью переливания крови по сравнению с ТУРП [29]. Более того, тулиевый лазер можно использовать для лечения аденомы путем вапоризации ткани предстательной железы [30].

Очевидным плюсом ThuLEP является то, что при данном виде лечения диаметр волокна составляет около 50 мм, что дает преимущества в ирригации, более четкой визуализации и коррекции степени смещении наведения при процессе энуклеации, что позволяет достичь большей эффективности хирургического вмешательства

На кафедре урологии МГМСУ имени А.И. Евдокимова нами было проведено сравнительное проспективное исследование 90 пациентов, у которых имелись показания к оперативному лечению ДГПЖ, на базе ГКБ имени С.И. Спасокукоцкого. В ходе этого исследования была произведена оценка функциональных результатов и безопасности хирургического лечения ДГПЖ с использованием тулиевого лазера последнего поколения. Проведенный сравнительный анализ показал, что данные по эффективности при проведении лазерной энуклеации предстательной железы при помощи тулиевого лазера схожи с таковыми при ТУРП и превосходят таковые в сравнении с позадилонной аденомэктомией.

Также, впервые для РФ был разработан пошаговый алгоритм лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы тулиевым лазером у пациентов, заинтересованных в сохранении антеградной эякуляции.

Помимо этого, нами было доказано, что при медиане наблюдения 12 месяцев лазерная энуклеация простаты безопасна при любом размере предстательной железы и в значительном проценте случаев позволяет сохранить антеградную эякуляцию при проведении определенной методики.

Роботизированная аквааблация .

Роботизированная водоструйная абляция предстательной железы – это новая технология, в которой для абляции (аквааблации) ткани используется управляемая гидроабляция. Гидравлическая струя служит инструментом высокоскоростной гидродиссекции, которая удаляет паренхиму, сохраняя при этом основные кровеносные сосуды и капсулу предстательной железы. Несмотря на значительные время и усилия для правильной установки и настройки самой установки, этот вид лечения показывает хорошие функциональные результаты.

Акваабляция может использоваться для лечения СНМП/ ДГПЖ у пациентов с объемом простаты от 30 до 80 см3 [2, 31].

В настоящее время неясно, обеспечивает ли аквааблация какие-либо преимущества по сравнению с существующими технологиями. В исследовании с участием 181 мужчины с СНМП/ДГПЖ и объемом предстательной железы от 30 до 80 см3, эффективность аквааблации и ТУРП спустя 12 мес. после операции была сопоставимой [32, 33]. Ряд нежелательных явлений, таких как, были также сопоставимы аналогичны между аквааблацией и ТУРП. До конца остается неясным, имеет ли аквабляция преимущества перед ТУРП с точки зрения воз-а действия на эректильную функцию [34].

Трансуретральная микроволновая терапия .

Трансуретральная микроволновая терапия (ТУМТ) или термотерапия использует специальный уретральный катетер с проводником, генерирующим радиально излучаемые электромагнитные (ЭМ) волны с частотой 915– 1296 МГц, при водящим к локальная термоаблации ткани предстательной железы.

Несмотря на благоприятный профиль безопасности по сравнению с ТУРП, пациенты должны быть информированы о более высокой частоте рецидива и возможного повторного оперативного лечения [2, 35]. Более того, клиническая эффективность ТУМТ является спорной. В четырех исследованиях, посвященных оценке эффективности ТУМТ в сравнении с ТУРП В группе больных, перенесших ТУМТ, частота повторных операций была больше (9,9 % против 2,3 %), однако частота недержания мочи, напротив, была меньше (0,7 % против 3,9 %). Частота эректильной дисфункции была сопоставима (6,3 % против 11,5 %) [36–39].

Аденомэктомия

Операция, предусматривающая удаление аденоматозной ткани предстательной железы, может быть выполнена открытым, лапароскопическим или роботизированным доступом.

При лечении пациентом с СНМП/ДГПЖ, аденомэктомия чаще всего применяется у пациентов с большим объемом предстательной железы, при которых затруднено проведение трансуретральных методик. Ограничения аденомэктомии включают в себя более продолжительный периоперационный период, а также потенциальный риск интра- и послеоперационной кровопотери. По мнению ряда авторов пациенты, перенесшие аденомэктомию, имели более высокую скорость мочеиспускания и меньшее число повторных операций [40–42].

Экспериментальные и новые технологии

Эмболизация артерий предстательной железы (ЭАП) – это экспериментальное минимально инвазивное хирургическое лечение, в результате которого предстательная железа подвергается ишемическому некрозу с последующим уменьшением ее объема и, как следствие, возможному облегчению СНМП. Учитывая достаточно низкий профиль безопасности в части постэмболизационного синдрома, хирургического доступа, технических характеристик и нежелательных явлений, в существующих клинических рекомендациях выполнение ЭАП жестко регламентировано контекстом экспериментального клинического исследования [2].

Заключение

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы чаще встречается у мужчин старшей возрастной группы, причем у большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно. В ряде случаев медикаментозная терапия может быть эффективна и отсрочить хирургическое лечение. Мужчинам с ДГПЖ, у которых развиваются нарушения со стороны верхних мочевых путей (например, гидронефроз, почечная недостаточ- ность), острая задержка мочи, рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей или стойкая макрогематурия, показано оперативное лечение.

Перед любым оперативным лечением пациент должен пройти тщательное обследование с определением суммарного балла по шкале IPSS, урофлоуметрию с определением объема остаточной мочи. Визуализация предстательной железы также может помочь выбрать оптимальную технику хирургического вмешательства для каждого конкретного пациента.

Выбор доступных методик оперативного лечения должен основываться на размерах и форме предстательной железы, риске кровотечения у пациента, проявления заболевания (например, наличие камней в мочевом пузыре) и, что немаловажно, отношении пациента к потенциальным рискам со стороны сексуальной функции.

Большинство процедур, используемых при лечении аденомы простаты, выполняется трансуретрально, включая трансуретральную резекцию простаты, трансуретральную вапоризацию простаты, энуклеацию простаты с помощью гольмиевого лазера, энуклеацию предстательной железы с помощью тулиевого лазера, трансуретральную инцизию простаты, трансуретральную микроволновую терапию, роботизированную акваабляцию простаты, микроволновую терапию и элевацию простатического отдела уретры.

По итогам проведенного нами исследования на кафедре урологии МГМСУ имени А.И. Евдокимова было доказано, что тулиевая лазерная энуклеация простаты, наравне с трансуретральной резекцией приводят к достоверному улучшению показателей объективной эффективности относительно доопе-рационных параметров, однако степень улучшения несколько выше у лазерных методов лечения. Также, нами было определено, что тулиевая лазерная энуклеация предстательной железы является более безопасным методом оперативного лечения ДГПЖ в сравнении с позадилонной аденомэктомией, так как при проведении энуклеации отмечалось меньшее количество интра- и послеоперационных осложнений (гематурия, требующая гемотрансфузии, инфекции мочевыводящих путей, требующие усиленной антибиотикотерапии), а возникновение ТУР-синдрома и недержания мочи меньше при тулиевой лазерной энуклеации предстательной железы в сравнении с трансуретральной резекцией.