Актуальные проблемы обеспечения здравоохранения Российской Федерации специалистами со средним медицинским образованием (аналитический обзор)

• ¹В    современных условиях, несмотря на достаточно высокую активность кадровой политики, региональное здравоохранение и система здравоохранения Российской Федерации в целом характеризуются дефицитом медицинских работников (особенно первичного звена), неравномерностью распределения медицинских кадров (большинство сосредоточено в медицинских организациях, расположенных в городских центрах, в ущерб сельским медицинским организациям) и несоответствием большинства кадровых показателей нормативам [1–3]. Подобные тенденции имеются во всех странах. На Третьем глобальном форуме ВОЗ по кадровым ресурсам здравоохранения в ноябре 2013 г. отмечено, что к 2035 г. недостаток медицинских работников в мире составит 12,9 млн человек. По данным Министерства здравоохранения РФ, в начале 2017 г. дефицит врачей составил более 40 тысяч человек, нехватка среднего медицинского персонала в РФ исчисляется более чем 250 тысячами человек. Согласно опубликованной информации Росстата, за первое полугодие 2018 г. количество специалистов, работающих в медицинских организациях государственной и муниципальной форм собственности, имеющих высшее медицинское, фармацевтическое и иное высшее образование и участвующих в оказании медицинской помощи в России, сократилось на 7,6 тысячи человек по сравнению с тем же периодом 2017 г., численность среднего и младшего медицинского персонала уменьшилась на 38,9 тысячи и 171,3 тысячи соответственно [4].

Актуальность рассмотрения проблем обеспечения системы здравоохранения России медицинскими специалистами, в том числе среднего звена, очевидна. Этой теме посвящены многочисленные публикации [5–10].

В настоящее время активно продолжается процесс реформирования российского здравоохранения, важной задачей которого остается решение проблем доступности, безопасности и качества медицинской помощи. Поставленная задача не может быть выполнена без достаточной обеспеченности отрасли трудовыми ресурсами.

Ежегодно образовательные организации высшего и среднего медицинского образования выполняют

показатели бюджетного приема абитуриентов, в том числе обеспечивают целевую подготовку. Однако выпуск молодых специалистов не удовлетворяет имеющуюся потребность здравоохранения в медицинских кадрах [11–14]. Так, по мнению ректора Первого МГМУ им. И. М. Сеченова П. В. Глыбочко (2014), «качество подготовки специалистов не всегда соответствуют современным требованиям, нет интегрированной системы профессиональной подготовки в условиях «вуз — реальная клиническая практика», отсутствует технология внешней оценки качества профессионального образования». Что касается существующей системы целевой подготовки студентов-медиков, в ней имеется ряд проблем, которые препятствуют устранению дисбаланса между подготовкой и распределением молодых специалистов.

С целью повышения обеспеченности отрасли медицинскими работниками различных категорий в 2012 г. введен в действие Указ Президента РФ от 7 мая 2012 г. №598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения». В Указе определены мероприятия по укреплению и сохранению здоровья населения нашей страны, а также «…комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрами». Спустя год принято распоряжение Правительства РФ от 15 апреля 2013 г. №614-Р «О комплексе мер по обеспечению системы здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрами до 2018 года». В соответствии с этим правовым актом пересмотрена методика кадрового планирования с учетом структурных преобразований в здравоохранении, что позволяет совершенствовать систему профессионального образования и обеспечить эффективное функционирование системы стимулирования и мотивации медицинского персонала на рабочем месте.

В 2014 г. на основании постановления Правительства РФ от 15 апреля 2014 г. №294 утверждена Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (далее — Программа). В целях формирования кадрового потенциала здравоохранения Программа рассматривает перспективы увеличения числа квалифицированных специалистов, в том числе со средним медицинским образованием, что позволит решить проблему низкого соотношения показателя «врач/медицинская сестра» и повысить его до 1:3 к 2020 г. При этом данный показатель будет продолжать отставать от пока-

Динамика роста заработной платы медицинских работников (по данным Федеральной службы государственной статистики)

Годы	Врачебный персонал		Средний медицинский персонал
	средняя ЗП (руб.)	прирост (%)	средняя ЗП (руб.)	прирост (%)
2015	50667	-	28174	-
2016	56445	11,4	30246	7,3
2017	72376	28,2	36221	19,7
2018	78400	8,3	38900	7,4

зателей, рекомендуемых ВОЗ (1:4), и уровня, установленного в большинстве развитых стран мира. К приоритетным проектам Программы относится проект «Обеспечение здравоохранения квалифицированными специалистами», реализация которого начата в 2017 г. Основная цель проекта заключается в «обеспечении отрасли квалифицированными специалистами за счет внедрения новой процедуры допуска специалистов к профессиональной деятельности — аккредитации специалистов — и внедрения системы непрерывного дополнительного профессионального образования медицинских работников с использованием интерактивных образовательных модулей».

В 2017 г. на основании постановления Правительства РФ от 26 декабря 2017 г. №1640 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» направления и сроки реализации Программы были пересмотрены. В настоящее время для решения проблем дефицита квалифицированных медицинских работников в структуре Программы предусматривается реализация федерального проекта «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами», а также ведомственной целевой программы «Управление кадровыми ресурсами здравоохранения», цель которой состоит в «повышении доли медицинских и фармацевтических работников отрасли здравоохранения, получивших доступ к современным образовательным программам дополнительного профессионального образования (профессиональная переподготовка, повышение квалификации), разработанных с учетом достижений науки и технологий, клинических рекомендаций (протоколов лечения) и принципов доказательной медицины». Стратегия непрерывного медицинского образования предусматривает разработку и применение современных программ повышения квалификации, способствующих совершенствованию имеющихся знаний и приобретению новых компетенций в рамках основной практической деятельности, а также проведение оценки уровня знаний медицинских работников [15].

В целях нормативного регулирования комплекса мер по обеспечению системы здравоохранения Российской Федерации средними медицинскими кадрами издан приказ Министерства здравоохранения РФ от 14 февраля 2018 г. №73 «О методике расчета потребности в специалистах со средним профессиональным (медицинским) образованием». Как отмечено в научной работе А. В. Гажевой (2016), новая методика расчета позволяет установить настоящую потребность системы здравоохранения в специалистах со средним медицинским образованием для более эффективного планирования объемов текущей деятельности. Применение данного методическо- го инструментария способствует определению реальной величины основных кадровых показателей по численности среднего медицинского персонала и оценке эффективности использования данной категории работников на всех уровнях [16].

Сегодня большие надежды возлагаются на то, что активная разработка и реализация нормативно-правовой базы, регламентирующей процессы и отдельные мероприятия по решению кадровых проблем, позволит улучшить нынешнее положение в отрасли. При этом необходимо выделить и учитывать ряд значимых факторов, способствующих сохранению неблагоприятной ситуации.

Первоочередным из таких факторов многие авторы считают проблему оплаты труда медицинских работников [17–20]. В соответствии с Указом Президента РФ от 7 мая 2012 г. №597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» поставлена задача нарастить к 2018 г. реальную заработную плату врачебного персонала до 200% от средней заработной платы в соответствующем регионе. По данным Росстата, отмечается ежегодное повышение заработной платы всех категорий медицинских работников, что привело к определенным результатам: на начало 2019 г. средняя заработная плата врачей, а также имеющих высшее медицинское (фармацевтическое) или иное высшее образование работников медицинских организаций, предоставляющих медицинские услуги государственной и муниципальной форм, составила 78400 рублей, среднего медицинского персонала — 38900 рублей (таблица) [4].

Однако размер и величина прироста заработной платы медицинских работников сильно отличаются в различных регионах и даже медицинских организациях, оплата труда часто не соответствует трудовым затратам и не обеспечивает удовлетворительное качество жизни работника. Сложившиеся условия выступают весомым обстоятельством ухода медицинских работников, в том числе и среднего медицинского персонала, из сферы своей профессиональной деятельности в поисках более высокооплачиваемой работы и благоприятных условий труда.

Несоответствие уровня профессиональной подготовки молодых специалистов запросам практического здравоохранения также служит основанием формирования кадровых проблем. По мнению министра здравоохранения РФ В. И. Скворцовой, имеется недостаток высококвалифицированных специалистов, способных решать задачи модернизации здравоохранения, повышения качества оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения населения [21–23].

В Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отражено, что подготовка и перепод- готовка квалифицированных медицинских кадров, обладающих современными знаниями и способных обеспечить экономическую и клиническую эффективность применяемых высоких медицинских технологий и новых методов профилактики, диагностики и лечения на основе непрерывного образования, в том числе со средним медицинским образованием, является одним из приоритетных направлений современного развития системы отечественного здравоохранения. Можно с уверенностью утверждать, что качество медицинской помощи напрямую зависит от качества профессиональной подготовки. Освоение необходимого набора профессиональных компетенций, готовность к выполнению трудовых функций, возможность соответствовать профессиональным стандартам и уверенность молодого специалиста в успешном прохождении аккредитационных мероприятий имеют тесную взаимосвязь с полученным уровнем профессионального образования.

В настоящее время в литературе представлены результаты научных исследований, посвященных совершенствованию образовательного процесса различных уровней системы профессионального сестринского образования, приводятся практические рекомендации по необходимости внедрения адаптационных программ, в том числе персонифицированных, создания условий профессиональной реализации и применения мотивирующих факторов в конкретных трудовых условиях функционирования медицинской организации [24–27].

В целом современное состояние российской системы профессиональной подготовки медицинских работников среднего звена обладает достаточной возможностью для обеспечения качественной подготовки таких специалистов [28]. Процесс реформирования сестринского образования позволил существенно изменить давно сложившееся мнение о медицинской сестре как о помощнике врача. Многие авторы отмечают изменения статуса и роли среднего медицинского работника в лечебно-диагностическом процессе [29, 30]. Совершенствование технологий практической деятельности среднего медицинского персонала, предоставление большей самостоятельности в принятии решений, изменение структуры управления данной категорией медицинских работников указывают на необходимость получения дополнительных профессиональных знаний. Однако при создании условий для профессионального становления и совершенствования не всегда формируется мотивация к продолжению образования, появляется тенденция к сокращению числа средних медицинских работников, стремящихся получить высшее сестринское образование. Причинами этого служат как личностные особенности медицинских сестер, так и наличие демотивирующих к повышению уровня профессионального образования факторов, в частности низкий престиж профессии и отсутствие возможности реализовать себя как специалиста сестринского дела новой формации (отсутствие для специалистов с высшим сестринским образованием особых квалификационных требований и соответствующих должностей в медицинских организациях, профессиональных стандартов).

Несомненно, проблемы оплаты труда и профессиональной подготовки специалистов со средним медицинским образованием являются наиболее актуальными при рассмотрении вопросов дефицита сестринских кадров. При этом нельзя оставлять без внимания вопросы профессионального разви- тия медицинского работника, что является важной составляющей процесса формирования квалифицированного специалиста, желающего осознанно осуществлять свою трудовую деятельность в области медицины. Многие исследования посвящены рассмотрению особенностей профессионального становления будущего медицинского работника, его адаптации к профессии и области практической деятельности в целом [31–33].

Процесс профессионального развития охватывает всю трудовую жизнь человека. Особой значимостью отличаются такие этапы процесса, как профессиональное самоопределение по окончании основного или среднего общего образования, когда человеку необходимо определиться с выбором высшего или среднего профессионального образования, соответствующего жизненным ориентирам и интересам личности, а также по завершении профессионального образования, когда стоит выбор специализации, профиля и места дальнейшей практической деятельности после окончания образовательной организации.

Успешное закрепление молодого специалиста на рабочем месте непосредственно зависит от процесса адекватного профессионального самоопределения. Важным вопросом является своевременное определение профессиональной пригодности человека к соответствующему виду трудовой деятельности [34]. Профессиональная пригодность характеризуется наличием определенных качеств (физических, психофизиологических, психологических) для работы в конкретной отрасли производства. Для сферы здравоохранения также имеет большое значение определение пригодности специалиста к медицинской деятельности, специфичной по своему характеру. В соответствии со ст. 63 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено проведение экспертизы профессиональной пригодности для определения соответствия состояния здоровья работника для выполнения отдельных видов и объемов работ.

Оценка психологической готовности медицинского работника, в том числе среднего звена, особенного молодого специалиста, к выполнению трудовых функций выступает одним из весомых факторов формирования удовлетворенности работника соответствующей трудовой деятельностью. После поступления в медицинский колледж студенты-первокурсники начинают знакомиться со специфическими условиями образовательного процесса и адаптироваться к ним. Практическая часть обязательных дисциплин, лабораторные занятия, учебные и производственные практики в подготовке практикующего медицинского работника связаны с рассмотрением реальных клинических случаев, которые могут обладать негативным эмоциональным сопровождением. Особенности процесса приобретения медицинской профессии, несомненно, влияют на изменение эмоционального состояния студента, при этом не каждый индивид может пройти этот этап без негативных последствий, таких как ухудшение состояния здоровья, формирование чувства разочарования в будущей профессиональной деятельности, снижение успеваемости.

У средних медицинских работников, имеющих опыт работы, многие исследователи отмечают риск развития психоэмоционального перенапряжения, «синдрома эмоционального выгорания» [35, 36]. Ме- дицинские работники, имеющие сформированный синдром эмоционального выгорания, могут быть подвержены профессиональной деформации личности [37]. Наибольший риск развития синдрома наблюдается среди медицинских сестер, осуществляющих работу с «тяжелыми больными» (реанимация, онкология, паллиативная помощь); следовательно, данные специалисты должны обладать хорошей эмоциональной устойчивостью. В целях содействия в преодолении развития эмоционального перенапряжения как для опытных медицинских работников, так и для студентов-медиков необходимо внедрять мероприятия психологической поддержки и разгрузки [38].

Оценка психологического статуса, наличия или отсутствия медицинских показаний к выполнению тех или иных трудовых обязанностей, определение взаимосвязи личностных и общественных потребностей, обусловливающих выбор профессии, позволяют установить профессиональную ориентацию специалиста и обеспечить правильную расстановку кадров на рабочем месте. Так, шведский психолог К. Брокер, проводя исследование среди персонала промышленной компании, установил зависимость развития нервных и, в некоторых случаях, психических заболеваний с фактом психологического несоответствия профессии. В исследовании А. Д. Гольменко и соавт. (2016) показана необходимость проведения оценки профессионально-психологической пригодности медицинского работника [39]. Нередко для этого используют различные психодиагностические методики (тесты) среди разных контингентов: школьников — на этапе формирования профессионального самоопределения, планирования поступления в медицинский вуз или колледж; абитуриентов — перед поступлением в образовательную организацию; в рамках проведения подбора и отбора кандидатов на вакантные рабочие места — отелом кадров медицинской организации, что весьма обосновано. Основная цель своевременно проведенной диагностики заключается в предоставлении субъекту необходимой информации для дальнейшего правильного выбора профессиональной сферы деятельности. Полученные результаты либо закрепят решение, сделанное в пользу сферы медицины, либо переориентируют на другую область хозяйственной деятельности [40, 41]. Выбрав профессиональную деятельность, связанную с оказанием медицинской помощи, сохранением здоровья людей, специалист должен быть верен идее помощи людям, а не воспринимать свою работу как необходимость, возможность зарабатывания денег. Отсутствие увлеченности своей работой, чувства долга, ответственности за свои действия может затруднять успешную реализацию индивида в данной области.

Кроме того, пригодность человека к овладению специальностью, достижению требуемого уровня мастерства и успешному выполнению профессиональных обязанностей в типовых и специфически затрудненных условиях можно оценить с помощью проведения процедуры профессионального отбора. Необходимость профессионального отбора рассматривается применительно к разным специальностям, в том числе и в медицине [42, 43]. В процессе профессионального отбора предусматриваются: выявление у конкретного человека необходимых психофизиологических и психологических качеств; оценка уровня общеобразовательной подготовки; определение способностей к обучению и последующей трудовой деятельности. Такого рода отбор не только способствует определению соответствия человека выбранной профессии или занимаемой должности с конкретным набором функциональных обязанностей, но и является профилактической мерой профессиональных заболеваний психологического характера.

Для подготовки высококвалифицированного специалиста, соответствующего требованиям и образовательной организации, и потенциального работодателя, процесс профессионального отбора рационально начинать до поступления в образовательную организацию. На этапе приема документов к абитуриентам образовательных организаций предъявляются только стандартные требования (наличие необходимого пакета документов и проходного балла, целевого направления), носящие формальный характер. Так, на обучение в медицинский вуз или колледж могут зачисляться лица, не обладающие требуемым набором личностных качеств, способностей для дальнейшей профессиональной деятельности. Министерством образования и науки РФ издан приказ от 30 декабря 2013 г. №1422 «Об утверждении Перечня вступительных испытаний при приеме на обучение по образовательным программам среднего профессионального образования по профессиям и специальностям, требующим у поступающих наличия определенных творческих способностей, физических и (или) психологических качеств». В соответствии с данным приказом, в частности, в ГАПОУ СО «Саратовский областной базовый медицинский колледж» предусмотрено прохождение таких вступительных испытаний, как психологическое испытание в форме тестирования для лиц, поступающих на обучение по специальностям «Лечебное дело», «Сестринское дело», «Акушерское дело», «Стоматология ортопедическая», и творческое испытание в форме творческого задания (лепки предмета) для лиц, поступающих на обучение по специальности «Стоматология ортопедическая».

Для эффективной реализации профессионального отбора в медицине необходимо определиться с целью его проведения. Профотбор может проводиться как для содействия дальнейшему профессиональному становлению индивида, так и для отказа соискателю в допуске к овладению медицинской специальностью. Применение констатирующего профессионального отбора по принципу: «годен» или «не годен к медицинской деятельности» — в здравоохранении не может быть реализовано в полной мере. Следовательно, необходимо выбрать наиболее оптимальный метод определения профессиональной пригодности и обеспечить условия формирования профессионального самоопределения и закрепления молодого специалиста в профессии, предусматривающей работу с людьми (пациентами). Отрасль здравоохранения настолько широка и разнообразна, что даже в случае отсутствия у человека, желающего обучаться в медицинском вузе, колледже, специальных личностных качеств, необходимых для успешной клинической деятельности и установления индивидуальных доверительных отношений с пациентом, он может реализовать себя как в области лечебно-диагностического процесса (в части обеспечения работы параклинических и вспомогательных подразделений), так и в изобретательской, научной и других смежных сферах деятельности.

Правильная профессиональная ориентация, наличие благоприятных условий труда (достойная заработная плата, оснащенность рабочего места, адекватная трудовая нагрузка), обеспечение воз- можности профессионального совершенствования и карьерного роста являются залогом успешной профессиональной реализации молодого специалиста. Наличие условий профессиональной реализации играет не последнюю роль в решении проблем кадрового обеспечения здравоохранения медицинскими кадрами среднего звена [44]. Каждый молодой специалист, безусловно, стремится полностью реализовать себя в сфере выбранной профессии. Однако работодатель в современных условиях не всегда может обеспечить ожидания молодого специалиста как в части социально-экономического статуса, так и в отношении профессионального развития. Таким образом, для здравоохранения характерны проблемы (недостаточная обеспеченность организации ресурсами, незаинтересованность непосредственных руководителей в обучении, сохранении молодого специалиста и его неудовлетворенность условиями труда), которые в совокупности способствуют снижению качества и результативности труда, а также провоцируют неблагоприятные кадровые последствия [45, 46].

Недостаточная обеспеченность здравоохранения медицинскими кадрами является глобальной проблемой современного мира, при этом Россия не является исключением. Организационно-экономические проблемы системы здравоохранения Российской Федерации ограничивают возможности руководителей медицинских организаций в создании условий труда, оправдывающих ожидания работников, что приводит к уходу специалиста из медицинской организации, профессии или отрасли в целом.

Руководители системы здравоохранения, а также ряд исследователей предполагают, что для решения проблемы дефицита медицинских кадров, в том числе специалистов со средним медицинским образованием, необходимо в первую очередь совершенствовать систему нормирования и оплаты труда, оптимизировать систему профессиональной, в том числе целевой, подготовки работников здравоохранения, а также, возможно, возродить практику распределения молодых специалистов с учетом потребностей медицинских организаций [47].

Рассмотрение роли процесса профессионального становления специалиста-медика, применение профессионального отбора, определение профессиональной пригодности абитуриентов и студентов образовательных организаций являются неотъемлемыми условиями эффективного решения задачи совершенствования кадровой политики здравоохранения. Своевременное проведение данных мероприятий позволяет предотвратить экономические ущербы, связанные с затратами бюджетных средств на подготовку медицинских работников, не планирующих в дальнейшем осуществлять свою профессиональную деятельность в системе здравоохранения или конкретной медицинской организации, испытывающей острую нужду в квалифицированном специалисте.