Актуальные проблемы развития рынка услуг обязательного медицинского страхования в России

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом определены: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды, страховые медицинские организация, медицинские организации [1].

В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, из них 2 созданы в Крымском федеральном округе [1].

Под рынком обязательного медицинского страхования (далее ОМС) понимается осуществление страховых услуг ОМС населению, финансирование которых осуществляется Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее ФФОМС РФ) через страховые медицинские организации, действующие на территории РФ.

По данным реестра субъектов страхового дела ЦБ РФ по состоянию на 01.07.2016 на рынке ОМС деятельность осуществляют 57 СМО (рис. 1).

Количество страховых медицинских организаций на рынке ОМС в РФ находится на стабильном уровне, то есть нельзя отметить рост или спад. Однако важно заметить, что данного количества страховых компаний достаточно для обеспечения качественного обслуживания застрахованных лиц даже с учетом возможного роста. Иными словами, в настоящий момент на рынке услуг обязательного медицинского страхования нет существенной необходимости в изменении конъюнктуры рынка.

Рисунок 1 – Количество страховых медицинских организаций в РФ

1 января 2017 года вступают в силу положения Федерального закона от 30.12.2015 № 432-ФЗ «О внесении изменений в статью 25 Закона Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» вносятся изменения в статью 25 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» в части увеличения минимального размера уставного капитала страховщика, осуществляющего медицинское страхование‚ с 60 млн рублей до 120 млн рублей. Подобное ограничение в первую очередь может сказаться на условиях существования в отрасли. Таким образом, намечается тенденция на уменьшение количества страховых медицинских организаций.

Увеличение уставного капитала страховщиков, работающих в сфере обязательного медицинского страхования, будет способствовать повышению ответственности таких компаний и финансовой стабильности участников системы.

По состоянию на 01.04.2015 количество застрахованных лиц составило 146 548 831 человек. Динамика застрахованных лиц за период 2012-2015 гг. представлена на рисунке 2.

Рисунок 2 – Численность застрахованных лиц 2012-2015 гг.

По состоянию на 01.10.2015 10 крупнейших компаний контролируют 73,9% рынка ОМС в Российской Федерации. Данные по долям рынка этих компаний приведены в таблице 1 (рыночные доли рассчитаны на основе данных по количеству застрахованных лиц) [2].

Очевидно, что ключевыми игроками на рынке ОМС в РФ являются три страховых медицинских организации: ЗАО «МАКС-М», СМК ОАО «РОСНО-МС», АО «СК СОГАЗ-Мед».

Таблица 1 – Рыночная доля организаций на рынке услуг ОМС в РФ

Исследование роли страховых медицинских организаций в модернизированной российской системе ОМС показывает, что граждане стали в растущей степени использовать предоставленное им право прямой, без посредников, смены страховой медицинской организации.

При этом уровень конкуренции между страховыми медицинскими организациями за застрахованных значительно вырос. Организации активизировали проведение различных мероприятий по информированию населения, но основной акцент по-прежнему делают на информировании населения о своей деятельности, нежели чем о деятельности медицинских организаций и о качестве предоставляемой медицинской помощи.

Достигнутые за последние годы деятельности компаний результаты свидетельствуют, что значительную часть страховых медицинских организаций уже неправомерно считать пассивными посредниками в движении финансовых средств между территориальными фондами ОМС и медицинскими организациями. Расширяется их участие в планировании объемов медицинской помощи в системе ОМС. Усилилась активность организаций медицинского страхования в проведении экспертиз качества медицинской помощи и активизировались попытки влиять на его улучшение.

Главное препятствие в развитии ОМС – отсутствие конкуренции на рынке медицинских услуг. Даже в крупных городах России негосударственные медицинские организации не в состоянии предложить весь необходимый спектр видов медицинской помощи. Кроме того, коммерческая медицина не заинтересована в работе по действующим тарифам ОМС.

Важным шагом в развитие обязательного медицинского страхования является введение института страховых представителей в страховых медицинских организациях, на которых возлагаются важнейшие функции по информационному сопровождению застрахованных на всех этапах оказания им медицинской помощи. С 1 июля 2016 года введен первый этап трехуровневой системы страховых представителей. Созданы контакт-центры в Территориальных фондах и страховых медицинских организациях, которые будут взаимодействовать по обращениям и жалобам граждан. Вводится персонифицированный контроль за прохождением каждого обращения застрахованных.

С января 2017 года начнут работу страховые представители 2-го уровня, которые будут принимать участие в организации профилактических мероприятий, в том числе диспансеризации, оповещать застрахованных о необходимости ее прохождения, обобщать результаты диспансеризации и взаимодействовать с медицинскими организациями по эффективности профилактики, значение которой невозможно переоценить.

И с января 2018 года институт страховых представителей должен заработать в полную силу с введением страховых представителей 3-го уровня. На них возлагается задача по оценке состояния здоровья застрахованных лиц, в том числе по результатам диспансеризации и задача по индивидуальной работе с застрахованными лицами с целью ведения ими здорового образа жизни, обеспечения контроля приверженности лечения. С точки зрения введения страховых принципов введение института страховых представителей должно обеспечить повышение эффективности здравоохранения, каждый застрахованный должен почувствовать неформальное отношение страховых медицинских организаций по вопросам защиты своих прав и интересов при возникновении страхового случая [3].

С введением новых функций для страховых медицинских организаций повышается их ответственность. Введены новые показатели, по которым будет оцениваться работа страховых медицинских организаций и введена дополнительная финансовая ответственность за их выполнение, что сможет повысить конкуренцию среди страховых медицинских организаций .