Актуальные вопросы тарифообразования в системе обязательного медицинского страхования на современном этапе

Взятый курс на выстраивание одноканального финансирования на основе стандартов оказания медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования (ОМС) в системе здравоохранения РФ подразумевает в качестве одного из основных направлений – одноканальное финансирование здравоохранения через систему ОМС путем оплаты медицинских услуг в виде так называемого «полного» тарифа [1-12].

Не секрет, что долгие годы в системе ОМС в тариф на медицинские услуги включались только пять статей расходов (оплата труда, начисления на оплату труда, мягкий инвентарь и обмундирование, медикаменты, перевязочные средства, прочие лечебные расходы, продукты питания). Такой ущербный тариф, с одной стороны, объяснялся параллельным бюджетным финансированием медицинских организаций (МО), с другой стороны, объективно сдерживал руководителя МО в управлении поступающими к нему финансовыми потоками.

В настоящее время ситуация поменялась: МО перешли из муниципальной формы собственности в государственную, средства на содержание стали поступать в систему ОМС через ТФОМС и СМО.

На этом фоне встал вопрос о разработке и внедрении полного тарифа, включающего в себя все статьи расходов, за исключением приобретения дорогостоящего оборудования и капитального ремонта.

Этот процесс идет полным ходом, но до сих пор до конца нерешенными остаются два вопроса: первый – как в структуру тарифа на медицинские услуги включить все статьи затрат (и надо ли это делать), и второй – как рассчитать долю этих статей в тарифе?

Казалось бы, первый вопрос решен: на федеральном уровне и в региональных Тарифных соглашениях перечисляются конкретные статьи расходов медицинских организаций. Структура тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС описана в пункте 7 статьи 35 Закона об ОМС. Она включает основные и прочие статьи расходов. К основным статьям расходов относятся расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария.

Кроме этого, в структуру тарифа включены расходы на прочие выплаты, приобретение реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других организациях (при отсутствии лаборатории и диагностического оборудования в данной медорганизации), организации питания (при отсутствии питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, расходы на оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу.

Но как средства на эти расходы должны поступать в МО, нормативно не определено. До 2013 г. мониторинг процесса перехода на одноканальную систему осуществляли Минздрав России (приказ Минздравсоцразвития России от 30.12.2010 № 1240н) и ФФОМС (приказ ФФОМС от 28.06.2010 № 123).

Изучение результатов мониторинга, региональной нормативно-законодательной базы, регламентирующей переход на одноканальное финансирование, выявило, что статьи расходов могут быть расширены субъектами по двум направлениям:

• 1.    Формирование единого канала поступления средств через систему ОМС, при котором медицинская организация продолжает получать финансирование на свое содержание, но только не через соответствующий бюджет, а через систему ОМС в виде доплаты.

• 2.    Создание полноценного тарифа, включающего дополнительные статьи расходов, по которому происходит оплата оказанной медицинской помощи.

Конечно, самый простой первый способ – оставить все как есть: оплачивать тариф за медицинскую услугу, в состав которой входят все те же традиционные для системы ОМС пять статей, а средства на содержание транслировать в МО отдельным потоком.

Анализ опыта субъектов Российской Федерации по переходу на расширенный тариф показал крайне пеструю картину (табл. 1).

Наиболее часто используется достаточно простой принцип: берутся расходы МО на содержание за предыдущий год, делятся между СМО на 1/12 годового объема и в виде отдельного платежа транзитом по приказу ТФОМС перечисляются в МО.

В случае включения расходов на содержание в тариф (расширенный тариф) в зависимости от региональных особенностей решаются следующие вопросы:

• •    включать затраты на содержание учреждения в тариф или в дополнительную составляющую тарифа?

• •    при включении в дополнительную составляющую тарифа осуществлять ли это в фиксированном виде или в виде коэффициентов?

• •    к каким базам применять коэффициенты, если будет принято решение о применении коэффициентов?

• •    -устанавливать индивидуальные тарифы или осуществлять группировку?

• •    каким образом определять сумму затрат на содержание учреждений (исходя из расчетной величины потребности или исходя из средств, выделявшихся ранее соответствующими бюджетами на эти цели)?

В зависимости от выбранного подхода на территориях реализуются различные подходы к наполнению тарифа расходами на содержание:

• •    по принципу дополнительной оплаты «надтарифной части» – передача 1/12 от годовой суммы причитающихся средств на содержание учреждения с учетом переданных из бюджета средств и поправочных коэффициентов;

• •    по принципу дополнительного тарифа;

• •    по поправочному коэффициенту для разных видов учреждений;

• •    по индивидуальным коэффициентам для каждой медицинской организации (от факта исполнения);

• •    по принципу дополнительных коэффициентов и т.д.

Таблица 1

Характеристика способов включения в тарифы дополнительных затрат на содержание медицинских организаций

Методики	Достоинства	Недостатки
Перечисление средств на содержание медицинской организации через СМО отдельными платежами	Оплата соответствует реальным потребностям медицинской организации	Оплата производится независимо от фактического объема оказываемых медицинских услуг. Полностью противоречит идеологии ОМС, является суррогатом бюджетного финансирования
Включение затрат на содержание учреждения в дополнительную составляющую тарифа	Легче отслеживать причину дифференциации и принимать меры по постепенной унификации величины расходов	Осложняет систему взаиморасчетов; не вполне укладывается в идеологию ценообразования (фактически речь идет о нескольких тарифах)
Выбор в качестве базы для применения коэффициентов величины затрат на оказание медицинской помощи	Позволяет сохранять сложившиеся подходы к расчету затрат на оказание медицинской помощи	Уровень затрат на содержание учреждения будет зависеть от затрат на оказание медицинской помощи, что затруднит расчеты и контроль расходов на содержание учреждений при наличии дифференцированной системы тарифов на оказание медицинской помощи
Выбор в качестве базы для применения коэффициентов показателя, характерного для накладных расходов (например, заработная плата основного персонала)	Простой и распространенный метод	Не совсем точный метод: затраты на содержание учреждения (в первую очередь, коммунальные платежи) плохо корреспондируют с уровнем заработной платы основного персонала
Установление индивидуальных тарифов	Позволяет более точно учесть объективные различия в затратах на содержание учреждений.	Усложняет систему тарифов и расчетов со страховыми медицинскими организациями
Использование группировки тарифов	Позволяет унифицировать тарифы и создавать стимулы к сокращению расходов на содержание учреждений	Может сделать тарифы разновыгодными для учреждений с учетом их реальных затрат на содержание учреждений

Все эти методы объединяет одно: финансовые средства распределяются ежемесячно, «подгоняя» их объем под запланированные затраты МО на содержание.

Казалось бы, принципы одноканальности и наполнения тарифа соблюдены: деньги в системе ОМС дошли до конечного получателя - МО, но, согласитесь, это не полный тариф и не принцип ОМС «деньги следуют за пациентом» и «в системе ОМС оплата производится за оказанную медицинскую помощь по тарифам». Просто схема бюджетного финансирования осуществляется через внебюджетный фонд и коммерческие СМО. Поэтому достаточно сложно признать такую схему прогрессивной и экономически эффективной. К тому же получается, что подобные схемы распределения средств на содержание совершенно не ориентированы ни на количество, ни тем более, на качество оказываемой медицинской пом ощи.

Кроме того, поступление в МО целевых средств по различным потокам сохраняет для руководителя МО сложности с их практическим использованием на те или иные их нужды.

Конечно, на практике руководитель МО имеет право расходовать все средства, поступившие в МО независимо от источника (по основному тарифу или на содержание) на любые направления, связанные с оказанием медицинской помощи в системе ОМС. Арбитражная практика на примере Самарской области это подтвердила (поставив под сомнение целесообразность работы в этом направлении контрольно-ревизионной службы ТФОМС).

Поэтому о переходе на полный тариф и одноканальное финансирование, на наш взгляд, можно говорить только после включения всех финансовых средств в состав тарифа на медицинские услуги и оплаты этих услуг исключительно по тарифам.

Как непосредственно просчитать эти статьи? Первый вариант – нормативный, отталкиваясь от стоимости, предусмотренной в Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи ОМС.

Второй – отталкиваясь от калькуляции стандарта оказания медицинской помощи. И тот и другой вариант рекомендованы на федеральном уровне [2,3]. При этом указывается, что «расчет величины коэффициента относительной затратоемкости КСГ и КПГ проведен с учетом стоимости стандартов медицинской помощи». То есть декларируется, что существуют расчеты стоимости федеральных стандартов и их совокупность соответствует финансовым нормативам федеральной программы государственных гарантий.

В это сложно поверить, поскольку, во-первых, стандарты есть не по всем нозологиям, во-вторых, результаты программы модернизации здравоохранения в части внедрения стандартов в регионах выявили существенный рост тарифов при внедрении стандартов, превышающий реальные возможности систем ОМС, в-третьих, если такие расчеты существуют, почему они не внедрены в качестве единых тарифов на всей территории РФ?

Поэтому, на наш взгляд, единственным реальным вариантом является нормативный метод, изложенный в «Методических рекомендациях…», утвержденных Приказом ФОМС от 14.11.2013г. №229.

Что же касается расчета доли тарифа в части расходов на содержание, то мы предлагаем воспользоваться опытом разработки и использования полного тарифа на территории Самарской области в конце 80–90 годов прошлого века в рамках сначала так называемого «нового хозяйственного механизма (НХМ) в здравоохранении», а затем в рамках одноканального финансирования в системе ОМС.

Нелишне напомнить, что в те годы, несмотря на несколько другие правила игры на уровне РФ, в Самарской области практически все виды помощи входили в систему ОМС (в том числе скорая медицинская помощь, социальнозначимые заболевания (туберкулез, психиатрия, венерология, наркология, санатории и так далее)). Сейчас это воспринимается, как стратегическая задача развития системы здравоохранения, а по тем временам было революцией.

Одновременно с этим действовал и полный тариф на медицинские услуги, который включал все статьи расходов, включая расходы на содержание, кроме приобретения дорогостоящего оборудования и капитальный ремонт. Как же он был рассчитан?

В 1991 году на примере 100 000 историй болезни стационарных больных, получивших медицинскую помощь в 1990 году, были сформированы клинико-статистически связанные группы (КСГ), объединенные по принципу схожести диагностических и лечебных методов, а также стоимости одного койко/дня.

Для этого потребовалось разработать методику ценообразования на основе принципа калькуляции всех фактических затрат на один случай оказания медицинской помощи усред- ненной длительности, определить затраты на один койко-день по профилю отделения, исходя из мощности типовой 500-коечной больницы. Соответственно, и оплата медицинских услуг стала производиться по стоимости прейскурантной группы КСГ.

Учитывая существовавшую на тот момент категорийность МО, в тарифы также была заложена градация (коэффициент доплаты за категорию ЛПУ).

Достоинствами подобной методики явился более детальный подход к дифференциации нозологий по степени тяжести и то, что объем расходов внутри ЛПУ на конкретный случай оказания медицинской помощи стал в значительной мере предсказуем.

К недостаткам подобной методики ценообразования можно отнести:

• •    необходимость постоянного мониторинга индекса потребительских цен (индекса инфляции);

• •    отсутствие гибкости в ценовой политике при внедрении новых медицинских технологий;

• •    сохранение принципа зависимости стоимости лечения от прейскурантной категории лечебно-профилактического учреждения;

• •    возникновение попыток необоснованного сокращения объема услуг, предоставляемых пациентам;

• •    стационарам становится экономически выгодно лечить только «легких» больных, выставляя счета на оплату по более «дорогостоящим» КСГ.

Применение такого тарифа позволило внедрить принцип одноканальности, а вскоре привело и к тому, что уже в 1996 году на территории Самарской области отказались от катего-рийности МО и градации оплаты медицинских услуг в зависимости от статуса больницы. То есть был внедрен принцип оплаты только в зависимости от сложности нозологии.

Результатом стало то, что высокоспециализированным больницам стало экономически невыгодно оказывать «простую» медицинскую помощь, а низкоспециализированные больницы не имели возможности оказывать «дорогую» помощь, поскольку СМО через медицинскую экспертизу тщательно контролировали оказание помощи в зависимости от уровня услуги. Конечно, на сегодняшний момент расчет тарифа только на примере одного типового МО нецелесообразен, но и «подгонять» тариф под каждое учреждение (называя это кате-горийностью МО или их уровнями) было бы шагом назад.

Поэтому, на наш взгляд, целесообразным является произвести расчет составляющей «на содержание», исходя из трех уровней типовых МО (например, 1000/500/300 коечные стационары), и привязать эту составляющую не к конкретному уровню МО, а к уровню медицинской услуги, которая также градируется на три уровня. Таким образом, в стоимость лечения простого неосложненного аппендицита составляющая на содержание будет применена, рассчитанная на МО низкого уровня (300 коечный стационар), а составляющая лечения острого коронарного синдрома (ОКС) будет взята из обсчета высокоспециализированного МО (1000 коечного стационара).

В заключение хочется отметить, что при таком подходе, конечно, будут сложности с содержанием нетиповых МО, тем не менее, мы сможем реально говорить о полном тарифе и соблюдении основных принципов ОМС «деньги следуют за пациентом» и «лечение аппендицита в любой больнице должно осуществляться в соответствии со стандартом и стоить одинаково».