Topical issues of vacuum-assisted laparostomy in the treatment of widespread peritonitis

Автор: Bedin V.V., Dolidze D.D., Kolotilshchikov A.A., Shikov D.V., Eminov M.Z., Bocharnikov D.S.

Журнал: Московский хирургический журнал @mossj

Рубрика: Обзор литературы

Статья в выпуске: 3 (85), 2023 года.

Бесплатный доступ

In recent years, the technology of vacuum-assisted laparostomy has become widespread in patients with peritonitis. Despite the high efficacy of using negative pressure in an open abdomen in patients with peritonitis, data on safety and efficacy have so far been limited. The introduction of a vacuum-assisted laparostomy evaluates an increase in the effectiveness of the results; however, the lack of standardization of this technology is an important drawback in assessing its effectiveness and safety. At the same time, research results published.Study purpose. Systematization and analysis of current information substantiating the use of vacuum-assisted laparostomy in patients with peritonitis, identifying unresolved issues, identifying ways to prevent complications and standardize the technology.The variety of negative pressure systems and the lack of a standardized algorithm for managing an open abdomen with negative pressure therapy in peritonitis are an important limitation in evaluating the efficacy and safety of this technology. The study of immediate outcomes and optimization of the technology of vacuum-assisted laparostomy in the treatment of peritonitis seems to be an urgent and important research task.

Еще

Open abdomen, vacuum-assisted laparostomy, peritonitis

Короткий адрес: https://sciup.org/142238588

IDR: 142238588   |   DOI: 10.17238/2072-3180-2023-3-9-16

Текст обзорной статьи Topical issues of vacuum-assisted laparostomy in the treatment of widespread peritonitis

Вклад авторов: Бедин В.В., Долидзе Д.Д. – концепция работы, научное руководство, утверждение окончательного варианта статьи; Бочарников Д.С., Колотильщиков А.А., Шиков Д.В., Эминов М.З. – сбор материала, написание текста, редактирование.

Все авторы принимали участие в обсуждении результатов и формировании заключительной версии статьи.

TOPICAL ISSUES OF VACUUM-ASSISTED LAPAROSTOMY IN THE TREATMENT OF DISSOLVEDPERITONITIS

VLADIMIR V. BEDIN 1,2, DAVID D. DOLIDZE 1,2, ANDREI A. KOLOTILSHCHIKOV 1, DMITRII V. SHIKOV 1,MAKHIR Z. EMINOV1,2, DMITRII S. BOCHARNIKOV 1

Botkin City Clinical hospital of Department of Health of Moscow; 125284, Moscow, Russia

  • 2Department of Surgery, Russian Medical Academy of Postgraduate Professional Education, Ministry of Health of the Russian Federation, 123242, Moscow, Russia

Resume

Contribution of the authors:

Bedin V.V., Dolidze D.D. – the concept of work, scientific guidance, approval of the final version of the article; Bocharnikov D.S., Kolotilshchikov A.A., Shikov D.V., Eminov M.Z. – collecting material, writing text, editing.

В настоящее время на долю вторичного перитонита приходится 1 % всех случаев экстренных госпитализаций во всем мире. Несмотря на достижения современной медицины, послеоперационная летальность у пациентов с распространенным перитонитом остается достаточно высокой и составляет от 15 до 18 %, а при развитии сепсиса, может достигать 32–70 % [1].

Широкое применение антибактериальных препаратов и современных лечебных методик позволило существенно улучшить результаты лечения, однако перитонит до сих пор остается одной из ведущих причин септических осложнений у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В большинстве случаев, высокая летальность сопряжена с коморбидным фоном, нестабильностью гемодинамики и прогрессированием полиорган-ной недостаточности. Устранение источника инфекции является обязательным условием лечения перитонита и профилактики септических осложнений, однако наличие остаточных некротизированных тканей, фибрина, инфицированного экссудата в брюшной полости может стать благоприятной средой роста микроорганизмов и в последствие поддерживать эндогенную интоксикацию и системное воспаление. В связи с этим, проведение адекватной санации брюшной полости, является одним из ключевых этапов хирургического лечения перитонита [1].

Основными стратегиями при ведении пациентов с вторичным распространенным перитонитом являются: плановая релапаротомия, релапаротомия «по требованию» и применение технологии «открытого живота».

Плановая релапаротомия предполагает, что ревизия и санация брюшной полости выполняются независимо от клинического состояния пациента каждые 24–48 часов до тех пор, пока явления перитонита не будут полностью купированы. Плановые ревизии брюшной полости позволяют контролировать источник перитонита и своевременно предпринимать меры в случае появления интра-абдоминальных осложнений.

Релапаротомия «по требованию» выполняется только в случае ухудшения состояния пациента или при стойком отсутствии положительной динамики. В ряде случаев, применение стратегии «по требованию» сопряжено с риском неполной элиминации источника инфекции, поздней диагностики осложнений, несвоевременным принятием решения о проведении ревизии, риском развития абдоминального компартмент-синдрома.

В настоящее время отсутствуют четкие показания к выбору той или иной хирургической стратегии. Опубликованные данные о эффективности и безопасности релапаротомии «по требованию» и «по плану» в различных клинических ситуациях носят противоречивый характер. В рандомизированном исследовании 2007 г., посвященном сравнению двух стратегий, van Ruler с соавт. продемонстрировали, что при выполнении релапаротомии «по требованию» летальность составила 29 %, тогда как при плановых релапаротомиях – 36 %, однако данное различие оказалось статистически не значимым (p>0,05) [2]. Более поздние клинические исследования указывают на меньшую летальность, ассоциированную с выбором стратегии плановых релапаротомий [3].

Высокая летальность при перитоните требует постоянного совершенствования технологий и разработку альтернативных подходов к лечению. В последние десятилетия для обеспечения лучшего контроля интра-абдоминальной инфекции у тяжелых пациентов все чаще рекомендуется стратегия открытого живота в сочетании с терапией отрицательным давлением (вакуум-ассистированная лапаростома). Она предполагает намеренное решение не ушивать фасциальные края передней брюшной стенки после лапаротомии. При этом органы брюшной полости должны быть временно закрыты устройством с созданием отрицательного давления.

Одним из первых открытый живот описал в 1940 г. Ogilvie W.H. Для закрытия передней брюшной стенки он под- шивал кетгутовыми швами к лапаратомной ране полотно, вырезанное из холста, величиной несколько меньшей, чем размеры дефекта передней брюшной стенки. С введением в клиническую практику понятия абдоминального компартмент-синдрома и описания его патогенетических механизмов, было разработано множество механизмов временного закрытия живота: мешок Боготы, застежка-молния marlex, техника сэндвича, устройства с созданием отрицательного давления и другие.

В настоящее время использование открытого живота при перитоните находит много сторонников [4–8]. В международной базе данных PubMed только за последние 5 лет можно найти более 2500 публикаций, посвященных различным аспектам ведения пациентов с перитонитом стратегией открытого живота. Последнее указывают на особую актуальность проблемы, однако представленные результаты носят разноречивый характер, а многие авторы отмечают необходимость проведения проспективных исследований [4, 9, 10].

Многие исследователи рассматривают стратегию «открытого живота» в качестве приоритетной в случаях, когда пациенту необходимо проведение сокращенной лапаротомии с связи с тяжестью состояния, существует высокая вероятность абдоминального компартмент-синдрома, имеется не устраненный источник инфекции в брюшной полости, сепсис или септический шок [4, 7, 11]. Применение стратегии «открытого живота» сопряжено с меньшей периоперационной травматизацией тканей и способствует лучшему контролю за интра-абдоминальной инфекцией у пациентов с тяжелым течением перитонита. Всемирное общество неотложной хирургии рекомендует открытый живот с терапией отрицательным давлением в качестве одной из предпочтительных стратегий лечения распространенного перитонита наряду с релапаротомией «по требованию» [7]. Вместе с тем особо указывается, что для определения роли открытого живота в лечении перитонита требуются дальнейшие исследования.

Основные преимущества вакуум-ассистированного закрытия брюшной полости заключаются в значительном упрощении планового осмотра брюшной полости и возможности своевременно диагностировать и лечить потенциальные или явные осложнения, лучшем отведении экссудата, профилактике абдоминального компартмент-синдрома, снижении системного воспаления. Несмотря на очевидные преимущества, использование вакуума сопряжено с риском развития таких осложнений как формирование наружного кишечного свища, затруднение закрытия раны брюшной полости и формирование послеоперационной грыжи [13]. Эффективность и безопасность применения отрицательного давления для закрытия брюшной полости у пациентов с перитонитом до сих пор остается не однозначной, а опубликованные данные носят ограниченный, преимущественно одноцентровой характер и, как правило, представлены на выборках пациентов небольшого размера [9]. В связи с этим некоторые аспекты применения терапии отрицательным давлением заслуживают детального изучения.

Данные международного регистра открытого живота (IROA), опубликованные в 2022 г. продемонстрировали широкое распространение применения систем для абдоминальной терапии отрицательным давлением в США и Европе, на долю которых приходилось 77,4 % и 52,3 % всех случаев применения технологии у пациентов с перитонитом, тогда как в странах Азии их частота не превышала 48,2 % [14].

Несмотря на большое многообразие общие принципы работы таких систем остаются неизменными. После проведения санации брюшной полости, внутренние органы покрываются защитной пленкой, сверху на пленку устанавливается пенополиуретановая губка, и далее рана герметично укрывается прозрачной самоклеящейся пленкой. Через отверстие в прозрачной пленке подсоединяется трубка вакуумного насоса. Постоянное отрицательное давление, равномерно распределенное по брюшной полости, способствует эвакуации инфицированной перитонеальной жидкости, богатой провоспалительными цитокинами [10] .

Несмотря на единообразность механизмов систем эффективность дренирования у различных производителей существенно различается. Одним из возможных объяснений этому явлению может служить различие в расположении компонентов системы в брюшной полости (защитная пленка покрывает только передние отделы брюшной полости, отграничивая только контакт с губкой, или покрывает всю брюшную полость, располагаясь до боковых каналов и малого таза). Кроме того, значение имеет и структура самой защитной пленки. Наиболее простой вариант – пленка, представленная перфорированным листом полиэтилена. Другим вариантом является применение пленок, обладающих капиллярной структурой, которая позволяет существенно повысить эффективность отведения экссудата [15].

Немаловажным является и величина отрицательного давления, создаваемого системами. В настоящее время рекомендуемое давление для большинства систем составляет – 125 мм рт. ст. В то же время, до сих пор, в литературе не представлено клинических данных или результатов рандомизированных проспективных исследований, обосновывающих данную величину.

Лечение отрицательным давлением впервые было применено в начале 1990-х годов при лечения труднозаживающих ран мягких тканей. В последствии это привело к разработке вакуумной системы закрытия. В эксперименте на животных, а позже и в клинической практики было показано, что ваку- умное закрытие при отрицательном давлении – 125 мм рт. ст. увеличивает периферический кровоток, способствует ангиогенезу и пролиферации грануляционной ткани, оказывает механическое воздействие на ткани и стягивает края раны [16]. Позже метод адаптировали к применению на брюшной полости с тем же самым уровнем давления [17]. Несомненно, что эффекты отрицательного давления в брюшной полости и на мягких тканях должны отличаться. Результаты экспериментальных исследований представленные Csiszkó с соавт. в исследовании на брюшной полости животных показало, что отрицательное давление, приложенное к полиуретановой губке, значительно уменьшается на поверхности кишечника. Наилучшее распределение отрицательного давления по брюшной полости достигается при 100 мм рт. ст. и обширном покрытии внутренних органов защитным слоем [18]. Исследование, проведенное Travis с соавт. на животных проводилось на уровне давления от – 75 до – 200 мм рт. ст. Полученные результаты показали, что давление приложенное к повязке, мало влияет на изменение внутрибрюшного давления, за исключением поверхностных участков, и практически не передается в глубокие отделы брюшной полости [19]. Ограниченные литературные данные свидетельствуют, что терапия отрицательным давлением вызывает снижение микроциркуляторного кровотока в стенке кишечника, расположенной вблизи висцерального защитного слоя, пропорционально величине отрицательного давления.

По некоторым данным, применение абдоминальных пленок с дренирующими свойствами позволяет проводить терапию отрицательным давлением c хорошим клиническим эффектом при уровне отрицательного давления – 80 мм рт. ст. [15] или даже – 50 мм рт. ст. [20].

Следует отметить, что нет однозначного мнения и о влиянии отрицательного давления на кишечные анастомозы. Результаты экспериментального исследования Norbury с соавт. продемонстрировали, что прямое воздействие давления – 125 мм рт. ст. на кишечный анастомоз не увеличивало риск его несостоятельности [21]. В актуальных клинических рекомендациях предлагается избегать непосредственного контакта кишечного анастомоза с абдоминальной пленкой, однако выполнение кишечного анастомоза не определено в качестве противопоказания к использованию вакуум-систем.

Остаются неопределенными сроки проведения повторных операций для пациентов, у которых применяются системы вакуум-ассистированного закрытия. Рандомизированные клинические исследования или метаанализы, изучающие сроки повторных операции у пациентов с открытым животом и применением терапии отрицательным давлением, не проводились. В большинстве руководств и обзорных документов приводится срок повторной ревизии после первичной операции 24 – 48 часов [11]. Сроки замены самой VAC (Vacuum Assisted Closure) – системы также не обсуждаются. Для техники Баркера (вакуумная упаковка) рекомендовалось менять ее каждые 72–96 часов, чтобы попытаться свести к минимуму воздействие на петли кишечника [22]. В случае абдоминальной повязки ABThera и VAC производитель рекомендует частоту замены от 48 до 72 часов, чтобы предотвратить рост грануляционной ткани на полиуретановой повязке, что затрудняет ее замену. Очевидно, что по мере заполнения полиуретановой губки фибрином и детритом, ее дренирующие свойства будут ухудшаться. Кроме того, исследования показали усиление роста бактериальных микроорганизмов при менее частой замене системы (> 72 ч), хотя это не было напрямую связано с увеличением частоты инфекционных осложнений.

Одним из наиболее обсуждаемых осложнений вакуум-асси-стированной лапаростомы является формирование наружного кишечного свища вследствие постоянного воздействия отрицательного давления на отечную стенку кишки и, в особенности, на ее десерозированные участки [23]. В настоящее время в литературе не описана достоверная взаимосвязь применения отрицательного давления для закрытия брюшной полости с риском образования наружных кишечных свищей, а большая часть исследований указывает, что применение временного вакуумного закрытия брюшной полости не увеличивает частоту их возникновения [24]. По различным данным, вероятность возникновения кишечных свищей колеблется от 1,6 до 37 % [25, 26].

В проспективном многоцентровом исследовании AAST Open Abdomen Registry был выделен ряд независимых предикторов образования кишечных свищей в послеоперационном периоде: резекция толстой кишки, чрезмерная инфузионная терапия (>5л/24ч), высокая частота повторных ревизий брюшной полости, сохранение абдоминального источника сепсиса, ятрогенные повреждения кишечника при первичном оперативном лечении [27].

Данные международного регистра операций на открытом животе (IROA) указывают связь высокого риска возникновения наружных кишечных свищей с продолжительностью лечения открытой брюшной полости и временем начала питания пациента. Однако наличие перитонита, кишечный анастомоз, пероральное или зондовое энтеральное питание, а также применение отрицательного давления, достоверных ассоциаций с риском возникновения свищей не продемонстрировали [25].

Правильное размещение защитного висцерального покрытия позволяет существенно снизить риск повреждения кишки в следствие прямого контакта ее стенки с полиуретановой губкой. В систематическом обзоре, включающем 4358 пациентов, продемонстрировано, что применение терапии отрицательным давлением в сочетании с фасциальной тягой, опосредованной сеткой или динамическим швом, достоверно снижает частоту возникновения кишечных свищей до 5,7 % по сравнению с технологиями исключительно вакуумного закрытия, где частота свищей достигала 14,6 % [28].

Сроки окончательного закрытия живота, особенно в случаях абдоминального сепсиса, постоянно подвергается дискуссии. Согласно рекомендациям экспертов, основной целью является проведение закрытия живота в течение первых 7 дней. Брюшная полость должная быть послойно ушита когда риск компартмент-синдрома устранен, источник перитонита контролируется и не планируется проведений повторных ревизий [4, 11, 29]. Одной из актуальных стратегий является применение раннего закрытия брюшной полости с полным отсроченным послойным ушиванием брюшной стенки. Chen Y с соавт. в своем систематическом обзоре с мета-анализом приводят данные ближайших результатов данной стратегии, подчеркивая более низкую летальность (12,3 % против 28 %) и снижение риска послеоперационных осложнений [29]. В тоже время, несмотря на купирование объективных проявлений перитонита в брюшной полости, состояние пациентов может оставаться нестабильным и сопровождаться прогрессированием полиорганной недостаточности на фоне персистирующего воспаления. В этой связи, потенциальное положительное влияние абдоминальной терапии отрицательным давлением на уровень системного воспаление рассматривается некоторыми авторами в качестве элемента комплексной терапии пациентов с тяжелым сепсисом. При определении продолжительности применения вакуума необходимо ориентироваться не только на состояние брюшной полости, но и на уровень провоспалительных маркеров и клинические системные проявления. В 2019 году инициировано международное исследование Closed Or Open after Source Control Laparotomy for Severe Complicated Intra-Abdominal Sepsis (the COOL trial), целью которого является изучение влияния открытого живота с терапией отрицательным давлением на тяжелый абдоминальный сепсис [30]. Результаты ожидаются в конце 2023 года.

Заключение

Применение методики вакуум-ассистированной лапаро-стомии в лечении перитонита в последние годы получило значительное распространение в клинической практике. Разнообразие систем для создания отрицательного давления и отсутствие стандартизованного алгоритма ведения открытого живота с терапией отрицательным давлением при перитоните являются важным ограничением в оценке эффективности и безопасности данной технологии. По-прежнему, обсуждаются осложнения, связанные с применением отрицательного давления при открытом животе. Учитывая вышеизложенное, изучение ближайших исходов и оптимизация технологии вакуум-ассистированной лапаростомии в лечении перитонита представляется актуальной и важной исследовательской задачей.

Статья обзорная