Актуальные вопросы вакуум-ассистированной лапаростомии в лечении распространенного перитонита

Вклад авторов: Бедин В.В., Долидзе Д.Д. – концепция работы, научное руководство, утверждение окончательного варианта статьи; Бочарников Д.С., Колотильщиков А.А., Шиков Д.В., Эминов М.З. – сбор материала, написание текста, редактирование.

Все авторы принимали участие в обсуждении результатов и формировании заключительной версии статьи.

TOPICAL ISSUES OF VACUUM-ASSISTED LAPAROSTOMY IN THE TREATMENT OF DISSOLVEDPERITONITIS

VLADIMIR V. BEDIN 1,2, DAVID D. DOLIDZE 1,2, ANDREI A. KOLOTILSHCHIKOV 1, DMITRII V. SHIKOV 1,MAKHIR Z. EMINOV1,2, DMITRII S. BOCHARNIKOV 1

Botkin City Clinical hospital of Department of Health of Moscow; 125284, Moscow, Russia

• ²Department of Surgery, Russian Medical Academy of Postgraduate Professional Education, Ministry of Health of the Russian Federation, 123242, Moscow, Russia

Resume

Contribution of the authors:

Bedin V.V., Dolidze D.D. – the concept of work, scientific guidance, approval of the final version of the article; Bocharnikov D.S., Kolotilshchikov A.A., Shikov D.V., Eminov M.Z. – collecting material, writing text, editing.

В настоящее время на долю вторичного перитонита приходится 1 % всех случаев экстренных госпитализаций во всем мире. Несмотря на достижения современной медицины, послеоперационная летальность у пациентов с распространенным перитонитом остается достаточно высокой и составляет от 15 до 18 %, а при развитии сепсиса, может достигать 32–70 % [1].

Широкое применение антибактериальных препаратов и современных лечебных методик позволило существенно улучшить результаты лечения, однако перитонит до сих пор остается одной из ведущих причин септических осложнений у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В большинстве случаев, высокая летальность сопряжена с коморбидным фоном, нестабильностью гемодинамики и прогрессированием полиорган-ной недостаточности. Устранение источника инфекции является обязательным условием лечения перитонита и профилактики септических осложнений, однако наличие остаточных некротизированных тканей, фибрина, инфицированного экссудата в брюшной полости может стать благоприятной средой роста микроорганизмов и в последствие поддерживать эндогенную интоксикацию и системное воспаление. В связи с этим, проведение адекватной санации брюшной полости, является одним из ключевых этапов хирургического лечения перитонита [1].

Основными стратегиями при ведении пациентов с вторичным распространенным перитонитом являются: плановая релапаротомия, релапаротомия «по требованию» и применение технологии «открытого живота».

Плановая релапаротомия предполагает, что ревизия и санация брюшной полости выполняются независимо от клинического состояния пациента каждые 24–48 часов до тех пор, пока явления перитонита не будут полностью купированы. Плановые ревизии брюшной полости позволяют контролировать источник перитонита и своевременно предпринимать меры в случае появления интра-абдоминальных осложнений.

Релапаротомия «по требованию» выполняется только в случае ухудшения состояния пациента или при стойком отсутствии положительной динамики. В ряде случаев, применение стратегии «по требованию» сопряжено с риском неполной элиминации источника инфекции, поздней диагностики осложнений, несвоевременным принятием решения о проведении ревизии, риском развития абдоминального компартмент-синдрома.

В настоящее время отсутствуют четкие показания к выбору той или иной хирургической стратегии. Опубликованные данные о эффективности и безопасности релапаротомии «по требованию» и «по плану» в различных клинических ситуациях носят противоречивый характер. В рандомизированном исследовании 2007 г., посвященном сравнению двух стратегий, van Ruler с соавт. продемонстрировали, что при выполнении релапаротомии «по требованию» летальность составила 29 %, тогда как при плановых релапаротомиях – 36 %, однако данное различие оказалось статистически не значимым (p>0,05) [2]. Более поздние клинические исследования указывают на меньшую летальность, ассоциированную с выбором стратегии плановых релапаротомий [3].

Высокая летальность при перитоните требует постоянного совершенствования технологий и разработку альтернативных подходов к лечению. В последние десятилетия для обеспечения лучшего контроля интра-абдоминальной инфекции у тяжелых пациентов все чаще рекомендуется стратегия открытого живота в сочетании с терапией отрицательным давлением (вакуум-ассистированная лапаростома). Она предполагает намеренное решение не ушивать фасциальные края передней брюшной стенки после лапаротомии. При этом органы брюшной полости должны быть временно закрыты устройством с созданием отрицательного давления.

Одним из первых открытый живот описал в 1940 г. Ogilvie W.H. Для закрытия передней брюшной стенки он под- шивал кетгутовыми швами к лапаратомной ране полотно, вырезанное из холста, величиной несколько меньшей, чем размеры дефекта передней брюшной стенки. С введением в клиническую практику понятия абдоминального компартмент-синдрома и описания его патогенетических механизмов, было разработано множество механизмов временного закрытия живота: мешок Боготы, застежка-молния marlex, техника сэндвича, устройства с созданием отрицательного давления и другие.

В настоящее время использование открытого живота при перитоните находит много сторонников [4–8]. В международной базе данных PubMed только за последние 5 лет можно найти более 2500 публикаций, посвященных различным аспектам ведения пациентов с перитонитом стратегией открытого живота. Последнее указывают на особую актуальность проблемы, однако представленные результаты носят разноречивый характер, а многие авторы отмечают необходимость проведения проспективных исследований [4, 9, 10].

Многие исследователи рассматривают стратегию «открытого живота» в качестве приоритетной в случаях, когда пациенту необходимо проведение сокращенной лапаротомии с связи с тяжестью состояния, существует высокая вероятность абдоминального компартмент-синдрома, имеется не устраненный источник инфекции в брюшной полости, сепсис или септический шок [4, 7, 11]. Применение стратегии «открытого живота» сопряжено с меньшей периоперационной травматизацией тканей и способствует лучшему контролю за интра-абдоминальной инфекцией у пациентов с тяжелым течением перитонита. Всемирное общество неотложной хирургии рекомендует открытый живот с терапией отрицательным давлением в качестве одной из предпочтительных стратегий лечения распространенного перитонита наряду с релапаротомией «по требованию» [7]. Вместе с тем особо указывается, что для определения роли открытого живота в лечении перитонита требуются дальнейшие исследования.

Основные преимущества вакуум-ассистированного закрытия брюшной полости заключаются в значительном упрощении планового осмотра брюшной полости и возможности своевременно диагностировать и лечить потенциальные или явные осложнения, лучшем отведении экссудата, профилактике абдоминального компартмент-синдрома, снижении системного воспаления. Несмотря на очевидные преимущества, использование вакуума сопряжено с риском развития таких осложнений как формирование наружного кишечного свища, затруднение закрытия раны брюшной полости и формирование послеоперационной грыжи [13]. Эффективность и безопасность применения отрицательного давления для закрытия брюшной полости у пациентов с перитонитом до сих пор остается не однозначной, а опубликованные данные носят ограниченный, преимущественно одноцентровой характер и, как правило, представлены на выборках пациентов небольшого размера [9]. В связи с этим некоторые аспекты применения терапии отрицательным давлением заслуживают детального изучения.

Данные международного регистра открытого живота (IROA), опубликованные в 2022 г. продемонстрировали широкое распространение применения систем для абдоминальной терапии отрицательным давлением в США и Европе, на долю которых приходилось 77,4 % и 52,3 % всех случаев применения технологии у пациентов с перитонитом, тогда как в странах Азии их частота не превышала 48,2 % [14].

Несмотря на большое многообразие общие принципы работы таких систем остаются неизменными. После проведения санации брюшной полости, внутренние органы покрываются защитной пленкой, сверху на пленку устанавливается пенополиуретановая губка, и далее рана герметично укрывается прозрачной самоклеящейся пленкой. Через отверстие в прозрачной пленке подсоединяется трубка вакуумного насоса. Постоянное отрицательное давление, равномерно распределенное по брюшной полости, способствует эвакуации инфицированной перитонеальной жидкости, богатой провоспалительными цитокинами [10] .

Несмотря на единообразность механизмов систем эффективность дренирования у различных производителей существенно различается. Одним из возможных объяснений этому явлению может служить различие в расположении компонентов системы в брюшной полости (защитная пленка покрывает только передние отделы брюшной полости, отграничивая только контакт с губкой, или покрывает всю брюшную полость, располагаясь до боковых каналов и малого таза). Кроме того, значение имеет и структура самой защитной пленки. Наиболее простой вариант – пленка, представленная перфорированным листом полиэтилена. Другим вариантом является применение пленок, обладающих капиллярной структурой, которая позволяет существенно повысить эффективность отведения экссудата [15].

Немаловажным является и величина отрицательного давления, создаваемого системами. В настоящее время рекомендуемое давление для большинства систем составляет – 125 мм рт. ст. В то же время, до сих пор, в литературе не представлено клинических данных или результатов рандомизированных проспективных исследований, обосновывающих данную величину.

Лечение отрицательным давлением впервые было применено в начале 1990-х годов при лечения труднозаживающих ран мягких тканей. В последствии это привело к разработке вакуумной системы закрытия. В эксперименте на животных, а позже и в клинической практики было показано, что ваку- умное закрытие при отрицательном давлении – 125 мм рт. ст. увеличивает периферический кровоток, способствует ангиогенезу и пролиферации грануляционной ткани, оказывает механическое воздействие на ткани и стягивает края раны [16]. Позже метод адаптировали к применению на брюшной полости с тем же самым уровнем давления [17]. Несомненно, что эффекты отрицательного давления в брюшной полости и на мягких тканях должны отличаться. Результаты экспериментальных исследований представленные Csiszkó с соавт. в исследовании на брюшной полости животных показало, что отрицательное давление, приложенное к полиуретановой губке, значительно уменьшается на поверхности кишечника. Наилучшее распределение отрицательного давления по брюшной полости достигается при 100 мм рт. ст. и обширном покрытии внутренних органов защитным слоем [18]. Исследование, проведенное Travis с соавт. на животных проводилось на уровне давления от – 75 до – 200 мм рт. ст. Полученные результаты показали, что давление приложенное к повязке, мало влияет на изменение внутрибрюшного давления, за исключением поверхностных участков, и практически не передается в глубокие отделы брюшной полости [19]. Ограниченные литературные данные свидетельствуют, что терапия отрицательным давлением вызывает снижение микроциркуляторного кровотока в стенке кишечника, расположенной вблизи висцерального защитного слоя, пропорционально величине отрицательного давления.

По некоторым данным, применение абдоминальных пленок с дренирующими свойствами позволяет проводить терапию отрицательным давлением c хорошим клиническим эффектом при уровне отрицательного давления – 80 мм рт. ст. [15] или даже – 50 мм рт. ст. [20].

Следует отметить, что нет однозначного мнения и о влиянии отрицательного давления на кишечные анастомозы. Результаты экспериментального исследования Norbury с соавт. продемонстрировали, что прямое воздействие давления – 125 мм рт. ст. на кишечный анастомоз не увеличивало риск его несостоятельности [21]. В актуальных клинических рекомендациях предлагается избегать непосредственного контакта кишечного анастомоза с абдоминальной пленкой, однако выполнение кишечного анастомоза не определено в качестве противопоказания к использованию вакуум-систем.

Остаются неопределенными сроки проведения повторных операций для пациентов, у которых применяются системы вакуум-ассистированного закрытия. Рандомизированные клинические исследования или метаанализы, изучающие сроки повторных операции у пациентов с открытым животом и применением терапии отрицательным давлением, не проводились. В большинстве руководств и обзорных документов приводится срок повторной ревизии после первичной операции 24 – 48 часов [11]. Сроки замены самой VAC (Vacuum Assisted Closure) – системы также не обсуждаются. Для техники Баркера (вакуумная упаковка) рекомендовалось менять ее каждые 72–96 часов, чтобы попытаться свести к минимуму воздействие на петли кишечника [22]. В случае абдоминальной повязки ABThera и VAC производитель рекомендует частоту замены от 48 до 72 часов, чтобы предотвратить рост грануляционной ткани на полиуретановой повязке, что затрудняет ее замену. Очевидно, что по мере заполнения полиуретановой губки фибрином и детритом, ее дренирующие свойства будут ухудшаться. Кроме того, исследования показали усиление роста бактериальных микроорганизмов при менее частой замене системы (> 72 ч), хотя это не было напрямую связано с увеличением частоты инфекционных осложнений.

Одним из наиболее обсуждаемых осложнений вакуум-асси-стированной лапаростомы является формирование наружного кишечного свища вследствие постоянного воздействия отрицательного давления на отечную стенку кишки и, в особенности, на ее десерозированные участки [23]. В настоящее время в литературе не описана достоверная взаимосвязь применения отрицательного давления для закрытия брюшной полости с риском образования наружных кишечных свищей, а большая часть исследований указывает, что применение временного вакуумного закрытия брюшной полости не увеличивает частоту их возникновения [24]. По различным данным, вероятность возникновения кишечных свищей колеблется от 1,6 до 37 % [25, 26].

В проспективном многоцентровом исследовании AAST Open Abdomen Registry был выделен ряд независимых предикторов образования кишечных свищей в послеоперационном периоде: резекция толстой кишки, чрезмерная инфузионная терапия (>5л/24ч), высокая частота повторных ревизий брюшной полости, сохранение абдоминального источника сепсиса, ятрогенные повреждения кишечника при первичном оперативном лечении [27].

Данные международного регистра операций на открытом животе (IROA) указывают связь высокого риска возникновения наружных кишечных свищей с продолжительностью лечения открытой брюшной полости и временем начала питания пациента. Однако наличие перитонита, кишечный анастомоз, пероральное или зондовое энтеральное питание, а также применение отрицательного давления, достоверных ассоциаций с риском возникновения свищей не продемонстрировали [25].

Правильное размещение защитного висцерального покрытия позволяет существенно снизить риск повреждения кишки в следствие прямого контакта ее стенки с полиуретановой губкой. В систематическом обзоре, включающем 4358 пациентов, продемонстрировано, что применение терапии отрицательным давлением в сочетании с фасциальной тягой, опосредованной сеткой или динамическим швом, достоверно снижает частоту возникновения кишечных свищей до 5,7 % по сравнению с технологиями исключительно вакуумного закрытия, где частота свищей достигала 14,6 % [28].

Сроки окончательного закрытия живота, особенно в случаях абдоминального сепсиса, постоянно подвергается дискуссии. Согласно рекомендациям экспертов, основной целью является проведение закрытия живота в течение первых 7 дней. Брюшная полость должная быть послойно ушита когда риск компартмент-синдрома устранен, источник перитонита контролируется и не планируется проведений повторных ревизий [4, 11, 29]. Одной из актуальных стратегий является применение раннего закрытия брюшной полости с полным отсроченным послойным ушиванием брюшной стенки. Chen Y с соавт. в своем систематическом обзоре с мета-анализом приводят данные ближайших результатов данной стратегии, подчеркивая более низкую летальность (12,3 % против 28 %) и снижение риска послеоперационных осложнений [29]. В тоже время, несмотря на купирование объективных проявлений перитонита в брюшной полости, состояние пациентов может оставаться нестабильным и сопровождаться прогрессированием полиорганной недостаточности на фоне персистирующего воспаления. В этой связи, потенциальное положительное влияние абдоминальной терапии отрицательным давлением на уровень системного воспаление рассматривается некоторыми авторами в качестве элемента комплексной терапии пациентов с тяжелым сепсисом. При определении продолжительности применения вакуума необходимо ориентироваться не только на состояние брюшной полости, но и на уровень провоспалительных маркеров и клинические системные проявления. В 2019 году инициировано международное исследование Closed Or Open after Source Control Laparotomy for Severe Complicated Intra-Abdominal Sepsis (the COOL trial), целью которого является изучение влияния открытого живота с терапией отрицательным давлением на тяжелый абдоминальный сепсис [30]. Результаты ожидаются в конце 2023 года.

Заключение

Применение методики вакуум-ассистированной лапаро-стомии в лечении перитонита в последние годы получило значительное распространение в клинической практике. Разнообразие систем для создания отрицательного давления и отсутствие стандартизованного алгоритма ведения открытого живота с терапией отрицательным давлением при перитоните являются важным ограничением в оценке эффективности и безопасности данной технологии. По-прежнему, обсуждаются осложнения, связанные с применением отрицательного давления при открытом животе. Учитывая вышеизложенное, изучение ближайших исходов и оптимизация технологии вакуум-ассистированной лапаростомии в лечении перитонита представляется актуальной и важной исследовательской задачей.