Актуальные задачи диагностики и лечения стерильного и инфицированного панкреонекроза

В настоящее время в клинической практике все большее распространение получает классификация деструктивного панкреатита, в которой выделяют стерильный и инфицированный панкреонекроз [1–9, 15]. Это обусловлено особенностями патогенеза и танатогенеза некротического панкреатита, что определяет дифференцированный подход к диагностике, консервативному и хирургическому лечению больных в доинфекционную и инфекционную фазы заболевания [10–14].

На фоне лавинообразно возрастающей заболеваемости острым панкреатитом остается практически неизменным (20-30%) удельный вес больных деструктивным панкреатитом, а стабильно высокие показатели общей и послеоперационной летальности при панкреонекрозе (15-80%) даже в крупных и специализированных клиниках всего мира не внушают оптимизма [1, 8, 12, 15]. Общеизвестны трудности достоверного и, что особенно важно, своевременного дифференциального диагноза стерильных и инфицированных форм панкреонекроза [9, 13]. Диагностические критерии стерильного процесса и инфицирования при панкреонекрозе неспецифичны, что, с одной стороны, приводит к запоздалому хирургическому вмешательству при поздней диагностике инфекции и склоняет хирурга к неоправданной операции в ранние сроки заболевания при малейшем подозрении на инфицирование – с другой [6, 9, 11, 12].

По современным представлениям, далеко не во всех случаях стерильного панкреонекроза хирургическое лечение является полностью обоснованным и целесообразным [5, 9, 10]. Важной диагностической проблемой в неотложной панкреатологии по-прежнему остается топическая диагностика пан-креонекроза с четким разграничением распространенных и ограниченных форм [3, 7, 8, 15]. В связи с этим важно отметить, что, несмотря на большое значение комплексной визуализационной диагностики (ультрасонография, лапароскопия и компьютерная томография), в топической характеристике поражения поджелудочной железы, забрюшинного пространства и брюшной полости при стерильном панкреонекрозе некоторые из этих методов либо недостаточно информативны, либо все еще недоступны большинству клинических учреждений [3, 6, 8]. В этих условиях наиболее актуальной остается всесторонняя и объективная оценка степени тяжести состояния больного и прогноза стерильного панкреонекроза.

Эти обстоятельства потребовали от нас не только изучить традиционные клинические, лабораторные и инструментальные критерии стерильного и инфицированного панкреонекроза, но и оценить роль прокальцитонинового теста в дифференциальной диагностике и оценке степени тяжести состояния больного панкреонекрозом в доинфекционную фазу заболевания.

Противоречивы и неоднозначны результаты различных режимов антибактериальной профилактики стерильного панкреонекроза [1, 8, 15]. Большинство из используемых методов, за исключением антибактериальных препаратов определенных групп, не имеет убедительной эффективности, подтвержденной результатами мировой практики. На этом фоне роль и эффективность антибактериальной профилактики при стерильном панкреонекрозе в зависимости от распространенности некротического процесса изучены недостаточно [2, 7, 11, 15]. Правильное понимание этого вопроса не только объясняет единство и преемственность консервативных и хирургических мероприятий, но и является решающим фактором в оптимизации тактики ведения больного в доинфекционную фазу заболевания. С этой точки зрения показания, сроки и объем хирургических вмешательств при стерильных формах панкреонекроза требуют совершенствования на основании оценки эффективности различных методов оперативного лечения.

Вопрос о целесообразности применения антибактериальных препаратов в комплексном лечении больных с панкреонекрозом на сегодняшний день не является дискуссионным. Литературный мета-нализ показывает, что антибактериальная профилактика и терапия (АБПиТ) доказательно снижает суммарную частоту развития различных инфицированных форм панкреонекроза [1, 6, 8, 11]. Вместе с тем тактика применения антимикробных средств с профилактической целью у больных со стерильным панкреонекрозом в последние годы претерпела существенные изменения в связи с появлением в клинической практике антибиотиков с достаточной пенетрацией в поджелудочную железу и некротические ткани [3, 9, 14, 15]. Убедительные клинические исследования свидетельствуют о том, что препаратами первоочередного выбора для профилактики гнойно-септических осложнений панкрео-некроза являются антибактериальные средства как с достаточной пенетрацией в поджелудочную железу (ПЖ) и забрюшинную клетчатку (ЗК), так и имеющие оптимальный спектр антимикробного действия в отношении большинства возбудителей панкреатогенной инфекции [5, 8, 14].

С практической точки зрения важен тот факт, что большинство медицинских ассоциаций в рекомендациях по лечению панкреонекроза включает строго ограниченный спектр препаратов для профилактического применения при панкреонекрозе – карбапенемы, фторхинолоны + метронидазол, цефалоспорины II, III, IV поколений ± метронидазол, антифунгальные препараты [1, 6, 10].

На этом фоне нерешенными остаются вопросы об оптимальных сроках начала, режимах и длительности применения антибактериальных препаратов в зависимости от степени тяжести состояния больного со стерильным панкреонекрозом, что определяет дифференцированный подход к тактике АБПиТ при стерильном панкреонекрозе [4].

Необходимо отметить, что эффективность АБПиТ при стерильном панкреонекрозе напрямую определяет различные подходы к тактике его хирургического лечения [1].

Несколько иная ситуация складывается в отношении целесообразности, роли и эффективности традиционных лапаротомных хирургических и малоинвазивных вмешательств при различных формах стерильного панкреонекроза, что остается предметом постоянного обсуждения на форумах и в центральной медицинской печати [6, 11]. Так, в научной литературе приводят порой полярные взгляды на эту проблему. С одной стороны, ряд хирургов категорически отвергает хирургические вмешательства в доинфекционную фазу заболевания или основное значение отводится малоинвазивным технологиям (лапароскопия, транскутанные вмешательства под УЗИ/КТ контролем) [9, 12, 14], с другой – имеется обоснованное мнение о необходимости традиционных лапаротомных операций при распространенном стерильном панкреонекрозе [1, 8, 11].

В контексте этих наиболее важных проблем неотложной панкреатологии вполне резонно возникает вопрос об уровне эффективности АБПиТ при различных по объему поражения ПЖ и ЗК форм стерильного панкреонекроза. Иными словами, в каких ситуациях стерильного панкреонекроза, очерченных определенными клиническими и инструментальными критериями, не следует уповать на «жизнеспасительную силу» даже самых современных антимикробных препаратов и решительно склоняться к хирургическому вмешательству «под прикрытием» рациональной АБПиТ [1, 7, 12].

Необходимо отметить, что в последние годы произошло своеобразное сближение мнений оппонентов в этом непростом вопросе благодаря применению в общеклинической практике современных методов малоинвазивной хирургии и комплексной интенсивной терапии [5, 10, 15].

В связи с этим интересны две рекомендации международной ассоциации панкреатологов [12]. Первая гласит о том, что профилактическое использование антибиотиков широкого спектра при пан-креонекрозе снижает частоту панкреатогенной инфекции, но не влияет на уровень общей летальности [14]. Это объясняется тем фактом, что определенная часть больных с панкреонекрозом умирает в до-инфекционную фазу заболевания, в которой основной причиной смерти является панкреатогенный шок и «ранняя» полиорганная недостаточность [4]. Из следующей рекомендации следует, что больным со стерильным панкреонекрозом показано консервативное лечение, а операция должна проводиться только в выборочных ситуациях, очерченных рамками прогрессирующей полиорганной недостаточности, несмотря на проводимую интенсивную терапию [1].

К изложенному существенным дополнением является то, что дифференциальный диагноз стерильного и инфицированного панкреонекроза всегда вызывает затруднения [4, 13]. При этом имеются неоспоримые данные о том, что распространенный стерильный панкреонекроз наиболее вероятно станет инфицированным уже в «ранние» сроки заболевания и даже в отсутствие инфекции представляет мощный источник эндогенной интоксикации, для устранения которого необходимо хирургическое вмешательство [5, 7, 14].

В современной литературе слабо освещены вопросы морфологии стерильного панкреонекроза, динамики течения этого патологического процесса, причин возникновения его и панкреонекроза во взаимосвязи с органами пищеварения. Не согласован вопрос о трактовке нозологической сущности изучаемого клинико-морфологического комплекса, не полностью решена проблема консервативной и хирургической коррекции панкреонекроза.

В структуре высокой послеоперационной летальности панкреатогенная инфекция занимает лидирующую позицию. Это обусловлено как увеличением заболеваемости острым панкреатитом, так и относительным ростом числа больных с распространенными формами панкреонекроза [5, 9, 12]. Благодаря успехам интенсивной терапии и, соответственно, улучшению результатов лечения больных в фазу шока и гемодинамических нарушений в каждодневной практике хирургу все чаще приходится сталкиваться с формированием разнообразных инфицированных форм панкреонекроза [5, 9]. В последние годы общая летальность по сравнению с предыдущими десятилетиями при инфицированных формах панкреонекроза имеет тенденцию к снижению и варьирует от 15 до 80% [1, 6].

В этом аспекте роль адекватного хирургического лечения невозможно переоценить. В сочетании с мощной интенсивной и антибактериальной терапией удается предотвратить генерализацию инфекции при развитии инфицированных осложнений и фатальной полиорганной недостаточности [6, 8, 14, 15].

Разумеется, спасение жизни больных c инфицированными формами панкреонекроза зависит от своевременной диагностики и адекватного хирургического вмешательства. Неоднозначный и порой противоречивый подход в выборе диагностической, лечебной и в первую очередь хирургической тактики обусловлен рядом причин. Среди них доминируют различные представления в понимании патогенеза панкреатогенной инфекции и ее классификации, оснащенности и лечебного потенциала учреждения, приверженности традициям [4, 10, 14].

Вместе с тем вариабельность клинических проявлений в эволюции морфологических форм пан-креонекроза является основной причиной существования не только различных классификаций его гнойно-септических осложнений, но и разнообразных систем оценки степени тяжести состояния и прогнозирования заболевания [1, 2, 15].

На этом фоне разными хирургическими учреждениями предложены различные, а иногда диаметрально противоположные хирургические методики, спектр которых варьирует от некрсеквестрэкто-мии до объема корпорокаудальных и субтотальных резекций поджелудочной железы [10, 12, 15]. Практически никто не сомневается в том, что наличие гнойно-септических осложнений панкреонек-роза является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Однако в выборе оптимальных сроков первой операции, методов дренирующих вмешательств в забрюшинном пространстве и режимов оперативной тактики при инфицированных формах панкреонекроза единого мнения нет [2].

На сегодняшний день необходимость оперативного вмешательства при инфицированных формах деструктивного панкреатита не вызывает сомнений, но до сих пор остаются дискуссионными вопросы о сроках проведения операции, виде оптимального оперативного вмешательства, а также способах ее завершения [13, 15]. Методы хирургического лечения больных с инфицированными формами пан-креонекроза широко варьируют, что определяется динамикой патоморфологического процесса в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брюшной полости [8, 13].

Окончательно нерешенной проблемой хирургического лечения инфицированных форм панкрео-некроза является выбор метода дренирования областей забрюшинной клетчатки, вовлеченных в некротический процесс, от чего во многом зависит течение послеоперационного периода и исход лечения [5, 9, 14].

Неоспорим тот факт, что целью хирургического вмешательства является удаление всех некротических тканей как основного источника эндогенной интоксикации [7, 14]. Однако существует ли необходимость их одномоментной элиминации?

Отсутствие четкого разграничения между некротической и жизнеспособной тканью поджелудочной железы, трудности полной дифференциации зон некроза в органе и забрюшинной клетчатке, развитие тяжелого сахарного диабета в послеоперационном периоде являются вескими причинами отказа от резекций поджелудочной железы [2, 5, 9].

Отказ большинства хирургических клиник от резекционных операций при инфицированных формах панкреонекроза в связи с крайне высокими цифрами послеоперационной летальности позволил хирургам склониться к мнению, что некрсеквестрэктомия является обоснованным этапом оперативного пособия при инфицированных формах панкреонекроза. Вместе с тем немаловажное значение придается выбору адекватного режима оперативной тактики уже на первой операции, который определяет выбор метода дренирующей операции [9, 12].

Неудовлетворенность результатами хирургического лечения больных с инфицированными формами панкреонекроза в отделении гнойной и экстренной хирургии Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко с привлечением традиционных методов дренирования при распространенном панкреонекрозе, если принять во внимание выявленные закономерности развития различных инфицированных форм, склонность к рецидивному и резидуальному течению, привела к необходимости изменений в тактике ведения больных и использованию «агрессивных» методов оперативного лечения [1, 2, 8, 10, 13].

В связи с этим особое значение в выборе оптимальной хирургической тактики при инфицированных формах панкреонекроза имеет корректная оценка эффективности различных методов оперативного лечения. Такой анализ невозможен без сопоставления результатов лечения с тяжестью заболевания. Особое значение при этом имеют системы-шкалы, разработанные для наблюдения за больными с острым панкреатитом (В.С. Савельев, В.И. Филин, Ranson, Glasgow, АРАСНЕ II) [1].

Все вышесказанное вызывает понятную озабоченность не только хирургов, но и врачей других специальностей.