Аkusherlik qon ketishida jarrohlik gemostazga differentsial yondashuv

«Akusherlik qon ketishi» atamasi nozologik shakllarning majmuini, shu jumladan platsenta oldingi qon ketishi va uning muddatidan oldin ajralishi bilan bogʻliq qon ketishini anglatadi; bachadonning kontraktil faolligining buzilishi va tugʻruqdan keyingi davrda platsenta qismlarining boʻshligʻining kechikishi, shuningdek, tugʻilish kanalining yumshoq toʻqimalarining yorilishi va gemostaz tizimining patologiyasi natijasida qon ketishi [7].

Akusherlik qon ketishining asosiy xavf omillari ogʻir gemorragik anamnez, gemostaz tizimining tugʻma yoki orttirilgan patologiyalari, masalan, fon Villebrand kasalligi, surunkali Tarqalgan intravaskulyar koagulyatsiya, trombotsitopatiyalar va boshqalar, platsenta oldingi yoki akkreta, uzoq muddatli tugʻilish, ayniqsa ular tugʻruq bilan birga boʻlsa induksiya, koʻp suvlilik, koʻp homiladorlik, makrosomiya. Bundan tashqari, xavf guruhiga koʻp tugʻilgan ayollar (tarixda uchdan ortiq tugʻilish), 40 yoshdan oshgan va semirishning II-III darajalari boʻlgan ayollar kiradi [14].

Klinik koʻrsatmalarga asoslanib, akusherlik qon ketishi paydo boʻlish vaqtiga koʻra erta va kechga boʻlinadi. Erta tugʻruqdan keyingi qon ketish tugʻruqdan keyingi dastlabki 2 soat ichida, keyinroq - 2 soatdan keyin sodir boʻladi [14].

Erta tugʻruqdan keyingi qon ketishining etiologiyasi 4T nazariyasida oʻz aksini topgan: 1T -Tone - kontraktil faollikning buzilishi, bachadonning gipo- yoki atoniyasi; 2T - toʻqima -yoʻldoshning ajralish jarayonini va yoʻldoshning chiqarilishini buzish, shuningdek, bachadon boʻshligʻida platsenta toʻqimasini ushlab turish; 3T - Travma - tugʻilish kanalining yumshoq toʻqimalarining shikastlanishi, bachadon yorilishi; 4T - Trombin - gemostaz tizimining patologiyasi. Tugʻruqdan keyingi kech qon ketishining sabablari platsenta qismlarini bachadon boʻshligʻida ushlab turishi va uning subinvolyutsiyasi, tugʻruqdan keyingi yuqumli asoratlar va, albatta, qon ivish tizimidagi nuqsonlar boʻlishi mumkin [14].

• a . vaginalis, a. inferior gluteus) turli xil kelib chiqadigan juda koʻp sonli arteriyalar toʻplangan, ular bir-biri bilan anastomozlanadi va bitta qon tomir tizimini yaratadi, bu esa homiladorlik paytida sodir boʻladi, ma'lumki, maksimal samaradorlik bilan ishlaydi. Bundan tashqari, pastki segment bir qator morfofunksional xususiyatlarga ega boʻlib, ular davom etayotgan qon ketish uchun unumdor zamin yaratadi: bu mushak tolalarining kam miqdori tufayli pastki bachadon segmentining kontraktil faolligining pasayishi va uterotonik dorilarning bunga toʻgʻri ta'siri yoʻqligi. bachadon sohasi va pastki segmentni tashqaridan, retroperitoneal boʻshliqda ta'minlaydigan arteriyalarning lokalizatsiyasi ularga kirishni qiyinlashtiradi, shuning uchun bachadonni bogʻlash bilan bogʻliq qon ketishini toʻxtatishning barcha an'anaviy usullari samarasizdir.

Rossiyada birinchi marta 1987 yilda tugʻruqdan keyingi qon ketishini toʻxtatish uchun qilingan [9]. Ta'sir mexanizmi ligatsiyasi bilan bir xil - tugʻruqdan keyingi bachadonda qon oqimi keskin kamayadi. Yuqori samaradorlikka qaramay, buning uchun ma'lum shartlar talab qilinadi: protsedura uchun uzoqroq vaqt oraligʻi (taxminan 30-50 daqiqa), rentgen endovaskulyar uskunaning mavjudligi va shunga mos ravishda tajribali rentgen jarroh. Boshqa narsalar bilan bir qatorda, amniotik suyuqlik emboliyasi, ishemik nekrozning rivojlanishi, yoʻldosh yetishmovchiligi, tuxumdon arteriyasining bexosdan embolizatsiyasi kabi protseduradan keyingi bir qator asoratlar tasvirlangan [10].

Yuqoridagi operatsiyalar organlarni saqlaydi va faqat oldingi barcha jarrohlik choralari kerakli natijani bermagan hollarda, ular yanada radikal usulga - bachadon amputatsiyasi yoki ekstirpatsiyasiga oʻtadilar [4]. Jarrohlik jarayonida toʻliq anatomiyani tushunish operatsiya shifokorining ajralmas qismidir.

Oʻzbekistonda onalar oʻlimining tahlili, qon ketishi bilan bogʻliq oʻlim holatlari ko`p ekanligini koʻrsatadi. Asosiy muammo - vaqt yetishmasligi va ba'zi hollarda toʻliq yordam koʻrsatish uchun tajribali xodimlarning yetishmasligi tufayli amalga oshirilgan chora-tadbirlar va manipulyatsiyalar hajmining yetarli emasligi [1,2,4,7]. Soʻnggi yillardagi adabiyotlarda operativ tugʻruq paytida qon ketishini kamaytirish muammosiga bagʻishlangan koʻplab tatqiqotlar mavjud [1,2,3,4,6,7]. Lekin uslubiy yondashuvlar har xil, bu esa o`z navbatida sohada yanada yangi tadqiqotlar o`tqazish zarurligini bildiradi.

Tadqiqot maqsadi:   Tadqiqotning maqsadi intraoperativ akusherlik qon yoʻqotishni kamaytirish uchun jarrohlik taktikasiga differentsial yondashuvni ishlab chiqishdir.

Tadqiqot materiallari va usullari: Kesarcha kesish amaliyoti bilan tugʻgan 40ta homilador ayollar prospektiv taxlil qilindi.

Kirish mezonlari:

• - normal joylashgan yo`ldoshning vaqtidan oldin ko`chishi yo`qotilgan qon hajmi 300ml bo`lsa. -kesarcha kesish vaqtida 1000ml dan ko`proq qon ketishi.

• - Hb ko`rsatkichini operatsuyadan keying ikkinch kunda amaldagi ko`rsatrkichidan 8% ga kamayishi.

• - qon preparatlari infuziyasi.

• - UTT ma`lumotlariga ko`ra qon ketish hajmining yuqoriligi (yo`ldoshning oldinda kelishi, yo`ldoshning bachadon devoriga o`sib kirishi, yo`ldoshning past joylashishi).

• - qon ivish vaqtining Li-Uayt boyicha 10minutdan yuqori bo`lishi.

• - operatsiya vaqtida gemastazni taminlovchi qo`shimcha jarohlik amaliyoti qo`lanishi (kompresion choklar, bachadon magistral tomirlarini bog`lash va gisterektomiya amaliyoti).

Chiqarish mezoni:

• - bachadon miomasida rejalashtirilgan gisterektomiya.

Bizning maqolada akusherlik qon ketishining manbalari klinik va anatomik tasnifiga koʻra, quyidagi darajalarga ajratildi:

• 1-darajali (1-guruh, n=8) - gipotoniya va bachadon atoniyasi sababli bachadon tanasidan qon ketish;

2-darajali (2-guruh, n=18) - qon ketishining manbai bachadon boʻshligʻi va/yoki bachadonning pastki segmentidan qon ketishi. yo`ldoshning past joylashuvi, yo`ldoshning bachadon devoriga o`sib kirishi (pl.percreta).

3-darajali (3-guruh, n=16) - qon ketishining oʻchogʻi bachadon boʻyni, qinning yuqori uchdan bir qismida, parametrial sohada va retroperitoneal boʻshliqda, shuningdek, bachadonning asosiy tomirlari shikastlanganda retroperitoneal gematomalarning shakllanishi.

Oʻrganilayotgan bemorlarning klinik va laboratoriya ma'lumotlari tahlil qilindi. Qon yoʻqotish hajmi gravimetrik tarzda, gematokrit nuqtai nazaridan More usuli va shok indeksi (pulsning sistolik bosimga nisbati) boʻyicha aniqlandi.

Qon ketishini intraoperativ davolash Markazda qabul qilingan protokolga muvofiq amalga oshirildi:

• -uteretoniklar bilan konservativ davolash - 40 birlikgacha oksitotsin vena ichiga, toʻgʻri ichakka 1000 mg gacha misoprostol;

• -koservativ davolash samarasiz bolganda bachadonni qadamba-qadam devaskulirizatsiya qilish: bachadon magistral tomirlarini bog`lash, Markazda ishlab chiqilgan modifikatsiyaga muvofiq kompresion choklar qoyish, ba'zi hollarda ichki yonbosh arteriyalari bogʻlangan,

qilingan muolajalar samarasiz bo`lganda histerektomiya amaliyoti qo`langan.

Tadqiqot natijalarini statistik qayta ishlash «STATISTICA6.0» dasturi boʻyicha Student t-testini hisoblash bilan amalga oshirildi. Ishonchlilik mezoni p˂0,05.

Natijalar va uning muhokamasi. Birinchi guruhda kesarcha kesish uchun asosiy koʻrsatmalar: normal joylashgan yoʻldoshning muddatidan oldin ajralishi (NJYMOK) - 50% (4 holat), bachadon chandigʻi - 25% (2 holat), ogʻir preeklampsiya - 12,5% (1 holat), koʻp homilalilik - 12,5% (1 holat).

Ikkinchi guruhda operativ tugʻilishning asosiy sabablari quyidagilardan iborat: past joylashgan yoʻldoshning muddatidan oldin ajralishi - 50% (9 ta holat), onaning tos suyagi va homila boshining nomutanosibligi - 16,7% (3 ta holat), chandiqli bachadon 11,1% (2 holatda), koʻp homilalilik - 22,2% (4 holatda).

Uchinchi guruhda, 1-jadvalda koʻrinib turganidek, kesarcha kesish amaliyotining asosiy sabablari quyidagilar: yo`ldoshning oldinda kelishi 43% (6 holatda), normal joylashgan yo`ldoshning muddatidan oldin ajralishi (NJYMOK) 14,3 % (2holatda), koʻp homilalilik - 7,2% (1holatda), bachadondagi chandiq 7,2% (1holatda), oldinda joylashgan yoʻldoshning bachadon devoriga o`sib kirishi - 28,6% (4 holatda) koʻrsatkich boʻlib xizmat qildi.

Shunday qilib, bizning tadqiqotimizda kesarcha kesish paytida katta qon yoʻqotishning asosiy sabablari quyidagilardan iborat edi: normal va past joylashgan yo`ldoshning muddatidan oldin ajralishi - 40% (16) hollarda, oldingi kesarcha kesishdan keyingi bachadondagi chandiq - 12,5% (5) da, koʻp homilalilik - 17,5% (7), yo`ldoshning oldinda kelishi- 15% (6), oldinda joylashgan yo`ldoshning bachadon devoriga o`sib kirishi - 10% (4) hollarda (1-jadval).

1-jadval.

Kesarcha kesish amaliyotiga ko`rsatmalar:

Ko`rsatmalar	1guruh n=8, (hollarda)	2 guruh n=18, (hollarda)	3 guruh n=14, (hollarda)	Jami n=40, (hollarda)
Normal joylashgan yo`ldoshning mudatidan oldin koʻchishi	50 (4)	-	14,3 (2)	15 (6)
Past joylashgan yo`ldoshning mudatidan oldin ko`chishi	-	50 (9)	-	22,5 (9)
Chandiqli bachadon	25 (2)	11,1 (2)	7,2 (1)	12,5 (5)
Preeklampsiya	12,5 (1)	-	-	2,5 (1)
Ko`p homilalilik	12,5 (1)	22,2 (4)	7,2 (1)	15 (6)
Onaning tos suyagi va homila boshining nomutanosibligi	-	16,7 (3)	-	7,5 (3)
Yo`ldoshning oldinda kelishi	-	-	43 (6)	15 (6)

davomi
Oldinda  joylashgan  yo`ldoshning  bachadon devoriga o`sib kirishi.	-	-	28,6 (4)	10 (4)

Olingan ma'lumotlarga koʻra, 20% (1-guruh, n=8) hollarda 1-darajali qon ketish tashxisi qoʻyilgan. Ushbu guruhdagi operatsiya davomiyligi 45,78 ± 5,3 daqiqani tashkil etdi (2-jadval). Operatsiya jarayonida bachadon arteriyasini bogʻlash – 62,5% (5), kompression choklar qo`yish – 37,5% (3) hollarda. Qon yoʻqotish hajmi 990,0±76,8 ml.

2-darajali qon ketishi tashxis qoʻyilgan bemorlar 45% (2-guruh n=18). Jami yo`qotilgan qon hajmi 1100±41,9 ml boʻlgan bemorlarning, operatsiya davomiyligi 52±3,1 minutni tashkil etdi, operatsiya jarayonida bachadon magistral tomirlarini bog`lash va kompression choklar qo`yish – 83,3% (15 hollarda), gisterektomiya – 16,7% (3 holat) tashkil qildi.

Bemorlarning 35% (3-guruh, n=14), asosan, katta qon yoʻqotish va turli darajadagi gemorragik shok bilan, qon ketishining 3-darajasi, qon yoʻqotish hajmi 1352,5±201,2 ml ni tashkil etdi. 3-guruhda operatsiya davomiyligi 92,5 ± 4,8 daqiqani tashkil etdi.

2-jadval .

Kesarcha kesish amaliyotining bazi ko`rsatkichlari:

Ko`rsatkichlar	Guruhlar
	1	2	3
Operatsiya vaqti, min.	47,78 ± 5,3	54,0±2,8	96,0± 6,8
Hematokrit (Нt) operatsiyadan oldin, g/l	108,2 ±3,3	112,3± 0,7	101,3 ± 4,0
Hematokrit (Нt) operatsiyadan kegin, g/l	99,2 ±2,5	98,5 ± 4,2	89,6 ±1,5
Operatsiyadan oldingi va keying hematokrit farqi %	9,00±0,04	11,00±0,09	11,00±0,14
Yo`qotilgan qon hajmi ml	982,0±78,2	1183,0± 28,8	1555,5±196,2
Qon preparatlari transfuziyasi, %(abs.)	11,0(3)	26,6 (4)	71,4(10)

Intraoperativ aralashuvlar 57,1% (8holat) da gisterektomiya bilan ichki yonbosh arteriyasini bogʻlash va 42,9% (6) da faqat gisterektomiyani oʻz ichiga oladi.

Bachadon gipotoniyasi bilan bogʻliq 1-darajali qon ketishida konservativ davo 75% (6) holatda samarali boʻldi, 25% (2) gemostazning jarrohlik usullari: bachadonning magistral tomirlarini bogʻlash va kompresion choklar qoʻyish bilan tugadi.

Ikkinchi guruhdagi qon ketishining 2-darajasida konservativ davo samaradorligi 66,67% (12) ni tashkil etdi, qolgan 33,33% (6) hollarda konservativ davo samarasi yoʻqligi sababli, bachadon magistral tomirlarini bogʻlash va kompresion choklar qo`yish orqali gemastazga erishildi.

3-jadval.

Intraoperativ aralashuvlar

Aralashuv turlari	1 guruh n-8	2 guruh n-18	3 guruh n-14
Bachadon         magistral tomirlarini bogʻlash	25% (2)	33,33%(6)	21.4% (3)
Kompresion choklar qoʻyish	25% (2)	33,33%(6)	-
Ichki yonbosh arterialarini bogʻlash va gisterektomiya	-	-	42,85%(6)
Gisterektomiya	-	-	28,57%(4)

Katta qon yoʻqotish va gemorragik shok bilan kechadigan 3-darajali qon ketishida konservativ davo samaradorligi 7.1% (1) ni tashkil etdi, qolgan 92,9% (13) hollarda esa bachadonning magistral tomirlarini bogʻlash orqali gemostaza erishildi (21.4% (3) hollarda, ichki yonbosh arteriyasini bog`lash va histerektomiya bilan gemastazga erishildin 42,85% (6) hollarda, 28,57% (4) hollarda faqat histerektomiya amaliyoti o`tqazildi. Uchinchi guruhda ichki yonbosh arteriyasini bogʻlashda qon yoʻqotish faqat bachadonni olib tashlash (1824±136,2 ml) bilan solishtirganda sezilarli darajada (p<0,05) kam (1484,0±186,2 ml) ekanligi aniqlandi. Shunday qilib, qon ketish darajasiga qarab, qon ketishini davolash uchun ishlatiladigan usullarning samaradorligida farq bor. Qon ketishining 3-darajasiga mos keladigan asoratlarni rivojlanishida yonbosh arteriyalarini bogʻlash orqali tos a'zolarini devaskulyarizatsiya qilish zarurati qon ketishini toʻxtatishning yagona chorasidir, bu boshqa koʻrsatmalarda ham oʻz aksini topgan [2,5,7].

Ta'riflangan tasnifni qoʻllash amaliyot shifokoriga jarrohlik gemostazning optimal usulini tanlashga yordam beradi, bu davom etayotgan massiv akusherlik qon ketishi va vaqt bosimi holatida juda muhimdir. Kelajakda tavsiya etilgan usulning samaradorligi toʻgʻrisida ishonchli ma'lumotlarni olish uchun kattaroq namuna bilan tadqiqot oʻtkazish kerak. Ushbu maqola muallifi amaliyotchilarning oʻz faoliyatida ushbu tasnifdan foydalanish va uning samaradorligi boʻyicha fikr-mulohazalarini bildirishini xohlaydi.

Xulosa:

• 1.    Jarrohlik paytida massiv qon ketishining rivojlanishi uchun xavf omillari: yo`ldoshning oldinda joylashish, yo`ldoshning bachadon to`qimasiga o`sib kirishi, NJYMOK, kesarcha kesishdan keying chandig`li bachadon va koʻp homilalilik.

• 2.    Bachadon atoniyasi bilan bogʻliq qon ketish (1-darajali qon ketish) ko`p hollarda vaqtida qo`lanilgan konservativ usullar yordamida bartaraf etiladi.

• 3.    Bachadon istmusidan, bachadonning pastki segmentidan (qon ketish 2-darajasi) qon ketganda, bachadon magistral tomirlarini bog`lash, bachadonga kompresion choklar qo`yish samaralidir.

• 4.    3-darajali qon ketishi (bachadon boʻyni, qinning yuqori uchdan bir qismi, parametrial va retroperitoneal boʻshliq) katta qon yoʻqotish va gemorragik shok bilan kechadi va birinchi yordam chorasi sifatida ichki yonbosh arteriyasini bogʻlash, keyin agar kerak boʻlsa, gisterektomiya amaliyotini o`tqazish va qon ketishini muvaffaqiyatli davolash kerag boladi.

• 5.    Qon ketishini tasniflash uchun tavsiya etilgan usuldan foydalanish massiv akusherlik qon ketishida cheklangan vaqt omili sharoitida gemostazga erishish uchun jarrohlik aralashuv taktikasini optimallashtirishga yordam beradi.

ADABIYOT

• 1.    Abramchenko, V.V. Perinatal tibbiyotda sezaryen / V.V. Abramchenko, E.A. Lantsov, I.A. Shaxmalov.- Sankt-Peterburg: Qodir, 2005. - 226 b.

• 2.    An, A.V. Akusherlik qon ketishida jiddiy sharoitlar / A.V. An, J.E. Paxomova // Ginekologiya, akusherlik va perinatologiya masalalari. -2010 yil. -T. 9, № 4. -BILAN. 33-36.

• 3.    Golyanovskiy, A.V. Takroriy sezaryen boʻlsa, asoratlarni kompleks oldini olish / A.V. Golyanovskiy, V.Mekhedko, D.V. Kulchitskiy // Pediatriya, akusherlik va ginekologiya. -2011 yil. -T. 73. -No 6. -S. 88-91.

• 4.    Gustovarova, T.A. Zamonaviy akusherlikda qorin boʻshligʻini etkazib berishning dolzarb masalalari / T.A. Gustovarov, A.N. Ivanyan, N.S. Samedova, E.V. Bolvachev, A.L. Shcherbakov.//Akusher-ginekologning rus xabarnomasi. -2006 yil. -3-son. -S. 96-99.

• 5.    Kulakov, V.I. Kesariya boʻlimi / V.I. Kulakov, E.A. Chernuxa, L. Komissarova // M: Triada-X akusher-ginekologning rus xabarnomasi. -2011 yil. -No 4. -S. 36-38.

• 6.    Logutova, L.S. Sezaryen kesimini optimallashtirish (tibbiy va ijtimoiy jihatlar): t.f.n. … dis. Doktor med. Fanlar. – Moskva, 1996.-45-yillar

• 7.    Kurtser, M.A. Haqiqiy platsenta akkreta. Organlarni saqlash operatsiyalari / M.A. Kurtser, M.V. Lukashina, A.V. Panin // Ginekologiya, akusherlik va perinatologiya masalalari. -2009 yil. -T.8, № 5. -BILAN. 31-35.

• 8.    Радзинский В.Е., Костин И.Н., Архинова М.П. Статистическое зеркало нации. Репродуктивное здоровье и демографические показатели РФ 2012 году// StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2013. Т. 17. №6. С. 7-17.

• 9.    Акушерство: национальное руководство. 2-е изд. /под ред. Г.М.Савельева, Г.Т.Сухих, В.Н.Серов, В.Е.Радзинский. Москва: ГЭОТАР- Медиа, 2015.

• 10.    Байбарина Е.Н. Материнская смертность в РФ: анализ официальных данных и результаты конфиденциального аудита в 2013 году: методическое письмо. Москва, 2014 (дата обращения 25.04.2021).

• 11.    Материнская смертность в Российской Федерации в 2018 году. Министерство здравоохранения Российской Федерации Департамент медицинской помощи детям и службы родовспоможения. Москва, 2019. (дата обращения 25.04.2021).

• 12.    Маевич Ю.К.Современная трактовка некоторых положений классического акушерства//Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2012.№5 (23).С.365-367.

• 13.    Баев О.Р.Применение карбетоцина для профилактики послеродовых кровотечений// Акушерство и гинекология. 2013. №7.С.34-46.

• 14.    Клинические рекомендации (протокол лечения). Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях. Минздрав РФ. 29 мая 2014г. №15-4/10/2-3881.

• 15.    Palacios-Jaraquemada J.M. Caesarean section in cases of placenta praevia and accrete //Best.Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2013.

• 16.    Vachnadze D.I., Breshenkov D.G., Dydykin S.S. Anesthesiological aid in pigs as a model object in biomedical and biotechnological research. Problems of reconstructive and plastic surgery. 2016;4(59):37-38.

• 17.    Biological ethics: Sat. regulatory documents for biomedical research using animals (comp. E.A. Borisenko, Y.K. Kissiora). Novosibirsk; 2015.

RHJ-1-2024