Акустическая альтерация и потеря слуха по данным профессиональной экспертизы и их профилактика

I.D. Dubinets1, ,

M.A. Lengina1, ,

A.S. Beloshangin1, , 1South Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russia 2RZD-Medicine Clinical Hospital, Chelyabinsk, Russia

Введение. Нарушение восприятия звука спортсменами и профессиональная потеря слуха происходят за счет поражения звуковоспринимающего отдела слухового анализатора при возникновении сенсоневральной тугоухости (СНТ) на фоне длительного воздействия акустического шума при действии различных физических факторов [6]. По данным Всемирной организации здравоохранения, СНТ является широко распространенным заболеванием [4]. В последних клинических рекомендациях отмечено повышение распространенности двусторонней СНТ среди взрослого населения. При этом по данным медицинской статистики СНТ у взрослых регистрируется при условии сохранения снижения слуха более трех месяцев и может быть стабильной, прогрессирующей и флюктуирующей [14]. Основным пато-морфологическим субстратом потери слуха является повреждение нейрорецепторов – чувствительных структур улитки вследствие про- грессирующей дистрофии слуховой коры височной доли головного мозга и может быть обратимым при своевременном оказании медицинской помощи [1]. Среди всех причин СНТ травматические повреждения головы и шеи стоят на третьем месте, в том числе акустическая травма нейроэпителиальных структур внутреннего уха вследствие спортивных и профессиональных травм [3, 10]. К перечню вредных и (или) опасных производственных физических факторов и работ (приказ Минтруда и соцзащиты, Минздрава РФ от 31.12.2020 № 988н/1420н) относятся вибрация и шум. В Российской Федерации предельно допустимый эквивалентный уровень шума (ПДУ) 80 дБ нормируется в соответствии с требованиями СанПиН 2.2.4.3359-16 «Санитарноэпидемиологические требования к физическим факторам на рабочих местах» (зарег. 08.08.2016 г. № 43153) [5, 15]. По литературным данным, тугоухость как «полиэтиоло- гичное» заболевание представляет симптомо-комплекс отдельных нозологических форм, патогенез которых до конца не установлен. Наличие коморбидной патологии: шейный остеохондроз, аллергические проявления, возрастные сосудистые нарушения функционального и органического характера, перенесенные инфекционные заболевания со стороны ЛОР-органов приводят к формированию предпосылок к возникновению акустической травмы [5, 9, 16–18, 21]. Некоторые заболевания ЛОР-органов (хронический средний отит, лабиринтит и др.) приводят к абсолютному медицинскому противопоказанию занятия спортом и профессиональной деятельности в условиях шума с локальной или общей вибрацией [2, 11, 19]. Другие заболевания ЛОР-органов имеют относительные медицинские противопоказания, когда спортсмен или рабочий временно отстранен от воздействия шума и вибрации, например, после перенесенных септопластики, тимпанопластики и др. [8]. Считается, что повреждение улитки приводит к постоянному или временному сдвигу порогов слышимости, гиперакузии и шуму в ушах. При отсутствии какого-либо явного нарушения улитковой функции тиннитус указывает на то, что потеря слуха и шум в ушах хотя и сопутствуют друг другу, могут возникать независимо друг от друга [22]. В то же время шум как фактор, мешающий активному образу жизни, работе, спортивной деятельности, вызывает стресс и различные проблемы со здоровьем. Поскольку потеря слуха является фактором высокого риска снижения когнитивных функций, часто считается, что шум в ушах ухудшает когнитивные функции [20]. Наибольшие трудности диагностики вызывают случаи доклинических форм СНТ, при отсутствии кодирования по МКБ-10, оставляя дискуссионным вопрос юридической обоснованности назначаемого лечения [13]. Современное состояние проблемы СНТ диктует необходимость обучения специалистов компонентам психологической терапии, этапной экспозиционной терапии или когнитивной реструктуризации у профессионалов с дистрессом [7, 12]. Существует целый комплекс организационно-экономических несоответствий в реализации профилактических реабилитационных мероприятий у лиц, испытывающих шумовой и вибрационный стресс и хроническую усталость. Таким образом, актуален вопрос выявления сроков формирования по- тери слуха, доклинических аудиологических критериев профессиональной тугоухости для ранней реабилитации пациентов.

Цель: на основе анализа предикторов формирования ранней профессиональной тугоухости у лиц, подвергающихся длительной акустической альтерации слухового анализатора, определить доклинические аудиологи-ческие критерии и расширить профилактическое пособие.

Материалы и методы. Проанализировано 899 аудиограмм пациентов с профессиональной СНТ - работники предприятий железнодорожного транспорта, работающие в условиях производственного шума, спортсмены, подверженные вибрации и акустическому шуму (биатлон, хоккей, стендовая и пулевая стрельба и др.), - обратившихся за медицинской помощью к врачу-сурдологу и обследованных с 2018 по 2021 годы в поликлинику ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Челябинск» и клиническую базу ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, медицинский центр «ЛорМед». Первичное и повторное медицинское освидетельствование проводилось в порядке действующего законодательства (приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)» от 16.08.2004 № 83. Все пациенты распределены на группы в соответствии со степенью усредненной оценки слуховой функции на 500, 1000, 2000 и 4000 Гц отдельно для каждого уха на сроках 1, 6 и 12 месяцев.

Количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций уха, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, основывается преимущественно на оценке характера и степени тугоухости лучше слышащего уха. Учитываются и другие факторы: форма и стадия течения заболевания, время наступления слухового дефекта, степень адаптивности к нему, вид и особенности осложнений, сочетание с нарушением речи и психических функций.

Результаты. Экспертиза 542 аудиограмм показала вариант нормы. На рис. 1 представлен пример аудиограммы добровольного ос- видетельствования спортсмена перед соревнованиями. Заключение – физиологическая норма слуха справа (12,5 дБ) и слева (11,25 дБ).

Анализ 409 аудиограмм выявил признаки шумового воздействия на орган слуха и последующую компенсацию в восстановительный период. Пример аудиограммы машиниста после смены в течение восьми часов (рис. 2) показывает признаки высокочастотного нарушения звуковосприятия (на 8 кГц) при норме слуха (18,75 дБ) справа и (16,25 дБ) слева.

Однако в 6 случаях с признаками шумового воздействия на орган слуха была зарегистрирована СНТ 1-й степени на сроке 1 месяц. На рис. 3 представлена аудиограмма машиниста после смены в течение 1 года, где отмечаются признаки шумового воздействия (12,5 дБ) справа и (18,75 дБ) слева. В группе, соответ- ствующей критериям тугоухости легкой степени, у 50 % обследованных имелась СНТ первой степени на сроке 1 год.

Распределение аудиологических данных в соответствии с критериями международной классификации потери слуха выявили 7 человек с первой степенью сенсоневральной потери слуха, а среди доклинических форм – у всех признаки шумового воздействия. При математическом анализе становится ясно, что при потере слуха легкой степени отмечается разнообразие вариантов соотношений, что затрудняет тактику ведения пациентов, работающих в условиях производственного шума (табл. 1).

При усреднении потери слуха более 20 дБ корреляционная зависимость на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц статистически проявля-

Рис. 1. Физиологическая норма слуха справа

Fig. 1. Physiological norm for the sense of hearing (right)

Рис. 2. Двустороннее высокочастотное нарушение звуковосприятия Fig. 2. Bilateral high-frequency hearing loss

ется достоверно, коэффициент последней приближается к 1, то есть зависимость является функциональной. Наклон менее единицы обусловлен нисходящим характером аудиоло-гической кривой. Наибольшая неравномерность распределения данных наблюдается в диапазоне 10–20 дБ (рис. 4).

Таким образом, пациенты, имеющие потерю слуха легкой степени на сроках от 1 до 6 месяцев, составляют группу риска по тугоухости умеренной степени, которая является противопоказанием для допуска к работе и/или спорту в условиях шума и/или вибрации. К тому же влияние шума в сочетании с воздействием других производственных факторов провоцирует развитие экстраауральных заболеваний. Поэтому на сроке 1 месяц необ- ходим комплекс реабилитационных мер доклинической формы потери слуха, а именно «признаков шумового воздействия на орган слуха». Расчет усредненной потери слуха, соответствующей возрастному порогу слухового восприятия, то есть в случаях, когда оправданно выставлять диагноз пресбиакузис, показал, что для возрастных групп старше сорока лет величина потери слуха при преждевременном старении органа слуха соответствует величине потери слуха при «признаках шумового воздействия на орган слуха» и частично – при легкой степени снижения слуха (табл. 2).

Как правило, аудиометрическая кривая в возрастной инволюции органа слуха отличается пологой нисходящей конфигурацией, в то время как начальные формы «шумовой»

Рис. 3. Первая степень тугоухости на сроке 1 год Fig. 3. Hearing loss degree I for a period of 1 year

Таблица 1

Table 1

Корреляционная зависимость потери слуха на речевых частотах

Correlation of hearing loss for speech

Усредненная потеря слуха на 500, 1000 и 2000 Гц (дБ) Average hearing loss at 500, 1000 and 2000 Hz (dB)	Корреляционная зависимость усредненной потери слуха на частотах 500, 1000 и 2000 Гц от усредненной потери слуха на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц Correlation between the average hearing loss at 500, 1000 and 2000 Hz and the average hearing loss at 500, 1000, 2000 and 4000 HZ
	N число исследований Number of cases	Наклон регрессии Slope estimate	Ст. ошибка наклона регрессии Standard error of the slope	Коэф. корреляции r Coefficient of correlation r	Ст. ошибка коэф. корреляции Standard error of the coefficient of correlation
3,3–10	300	1.392	0,1929	0,3857	р< 0,05
10–11,7	300	0.6342	0,3173	0,115	0,046
11,7–15	300	0.3468	0,2127	0,09404	0,104
15–18,3	300	0.621	0,2106	0,1684	0,003
18,3–23,3	300	0.9321	0,1436	0,352	р< 0.05
23,3–90	300	0.8971	0,0174	0,9483	р< 0.05

Таблица 2

Table 2

Потеря слуха в зависимости от возраста (ГОСТ 12.4.062-78)

Hearing loss depending on age (GOST 12.4.062-78)

Возраст мужчин/женщин Age of the sample	20–29 лет/years	30–39 лет/years	40–49 лет/years	50–59 лет/years
Усредненная потеря слуха в дБ на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц Average hearing loss at 500, 1000, 2000 and 4000 Hz (dB)	6 / 5	8 / 8,8	16 / 12,8	24,8 / 20,8

Рис. 4. Корреляционная зависимость усредненной потери слуха на речевых частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц

Fig. 4. Correlation of the average hearing loss for speech at 500, 1000, 2000 and 4000 Hz

потери слуха имеют другие особенности, наиболее постоянный зубец на 4000 Гц. На представленной аудиограмме (рис. 5) спортсмена стендовой стрельбы, подвергающегося импульсно-шумовому и вибрационному воздействию в течение 1 года, четко прослеживаются признаки шумового воздействия (15 дБ) справа и (22,5 дБ) слева с зубцом на 4000 Гц.

Таким образом, для успешного проведения экспертизы шумовой потери, осуществления реабилитационных и профилактических мероприятий важно, чтобы критерии оценки потери слуха лиц, имеющих шумовой фактор профессиональной вредности, были близкими по значению, и одинаковыми по способу вычисления. Доклинические аудиологические формы, определяемые как «признаки шумового воздействия на орган слуха», в сроках 1 и 6 месяцев являются критичными для лиц старше 40 лет. Согласно клиническим рекомендациям по сенсоневральной тугоухости у взрослых (2021) пациентам с СНТ рекомендовано лечение фоновых соматических заболеваний и проведение курсов поддерживающей терапии по индивидуальным показаниям 2 раза в год.

Кроме того, определенной эффективностью обладает разработанное профилактическое пособие, включающее несколько упражнений. Выполнение упражнений в среднем рассчитано на 6 минут, направлено на улучшение притока крови к мышцам шеи, а отдельные элементы адаптированы к рекомендациям ручного массажа по И.В. Белоголовому. Завершается комплекс упражнением по выравниванию давления в полостях среднего уха по способу А. Вальсальвы, который благоприятно влияет на восстановление нормальной физиологии слуха.

Рис. 5. Снижение слуха справа 15 дБ, слева22,5 дБ с зубцом на 4000 Гц

Fig. 5. Hearing loss of 15 dB (right) and 22.5 dB (left) with a peak at 4000 Hz

Профилактические упражнения:

• 1.    Исходное положение и техника выполнения: стоя; указательным и средним пальцами обеих рук выполняют легкие круговые движения в области сосцевидного отростка, затылочных мышц и заднебоковых отделов шеи. Время выполнения: 2 минуты.

• 2.    Упражнения на статическое сопротивление:

  • 2.1.    Исходное позиция: стоя; правая рука расположена на правой половине головы.

• 2.2.    Исходное позиция: стоя; левая рука – на левой половине головы.

• 2.3.    Исходная позиция: стоя; обе руки находятся на лбу, наклоняем голову вперед, напрягая задние мышцы шеи.

• 2.4.    Исходная позиция: стоя; обе руки находятся на затылке, наклоняем голову назад, напрягая боковые мышцы шеи.

• 3.    Самопродувание слуховой трубы: упражнение выполняется на счет 1-2-3: Техника выполнения: 1 – делаем вход, закрываем рот; 2 – большим и указательным пальцем закрываем нос, рот закрыт; 3 – усиленно совершаем выход при закрытом носе и рте.

Техника выполнения: медленно совершаем наклоны головы вправо, преодолевая сопротивление правой руки. Темп выполнения: медленно спокойно. Время выполнения: 30 секунд.

Техника выполнения: медленно совершаем наклоны головы влево, преодолевая сопротивление левой руки.

Темп выполнения: медленно спокойно. Время выполнения: 30 секунд.

Темп выполнения: медленно спокойно. Время выполнения: 30 секунд.

Темп выполнения: медленно спокойно. Время выполнения: 30 секунд.

Темп выполнения: спокойно с усилием. Время выполнения: 2 минуты.

Заключение. Представленные клинические данные свидетельствуют о многообразии факторов, влияющих на естественное течение нарушений слуха у лиц, занятых в профессиональном спорте, различных отраслях промышленности. При экспертизе необходимо учитывать факторы шумового воздействия для профилактики нарушений слуха. Использование в своей ежедневной спортивной и профессиональной деятельности комплекса восстановительных упражнений позволит в определенной мере компенсировать акустическую и вибрационную альтерацию слухового анализатора.