Алгоритм хирургического лечения болевых и спастических синдромов у пациентов после травмы спинного мозга

центральной нервной системы, которая в 70-80% случаев приводит к стойкой инвалидности и разного рода последствиям, препятствующим проведению реабилитационных мероприятий. Наиболее часто в 65-78% наблюдений спинномозговая травма сопровождается формированием спастических синдромов, которые в 20-40% случаев сочетаются с различными болевыми ощущениями [1].

Анализ литературы показывает, что спастические синдромы, как правило, возникают при травме шейного и грудного отделов спинного мозга, которые клинически проявляются высоким тонусом мышц и непроизвольными движениями нижних конечностей. При травме спинного мозга могут наблюдаться различные болевые синдромы ноцицептивного и/или нейропатического характера, структура которых зависит от тяжести и уровня его повреждения. Изолированные ноцицептивные боли встречаются выше, проводниковые болевые синдромы нейропатического плана наблюдаются ниже, а корешковые и сегментарные боли локализуется на уровне травмы. Достаточно часто болевые ощущения возникают на фоне мышечной спастичности, и их в отечественной литературе называют «спастико-болевые» синдромы [2].

Купирование болевых, спастико-болевых и спастических синдромов у пациентов после позвоночноспинномозговых повреждений представляет чрезвычайно сложную и до сих пор нерешенную проблему. Данное обстоятельство во многом обусловлено отсутствием четких представлений о патогенетических механизмах, лежащих в основе формирования указанных синдромов у спинальных больных [3].

Консервативные мероприятия, включающие широкий спектр медикаментозных препаратов, физиотерапевтических и других рефлекторных методов обезболивания, а также локального воздействия на спазмированную мышцу препаратами ботулинического токсина, в большинстве случаев не дают продолжительного и надежного положительного результата [4].

При безуспешности консервативной терапии в прошлом столетии для лечения хронической боли и спастики выполнялись открытые и перкутанные деструктивные операции на болепроводящих путях и образованиях центральной и периферической нервной системы (нейротомия, задняя селективная ризотомия, селективная коагуляция входных зон задних корешков, одно- и двухсторонняя хордотомия, задняя продольная комиссуротомия, фронтальная миелотомия и др.). Эффективность данных вмешательств при купировании хронической боли и спастических синдромов составляет от 60 до 80% [5]. Однако на данный момент из-за необратимых последствий, ухудшающих качество жизни более чем у 30% этих пациентов, указанные операции применяются в исключительных случаях.

В какой-то степени альтернативой деструктивным вмешательствам может служить локальная гипотермия спинного мозга, которая малоинвазивна и вполне соответствует принципам функциональной нейрохирургии. Непосредственные результаты локального охлаждения спинного мозга, по данным отдельных авторов, достаточно высокие и составляют 90 и более процентов, но уже в ближайшем послеоперационном периоде они могут снижаться до 50% [6].

В настоящее время для лечения болевых, спа-стико-болевых и спастических синдромов после позвоночно-спинномозговых повреждений у нейрохирургов появились новые нейромодуляционные технологии (электростимуляция различных нейрональных структур центральной и периферической нервной системы, интратекальное введение опиатов и баклофена), относящиеся к функциональной нейрохирургии. Они широко применяются за рубежом и позволяют достаточно эффективно (более чем в

90% случаев) контролировать эти синдромы. Однако данные методики не лишены досадных осложнений (нагноительные процессы, прекращение стимуляции или подачи лекарственных препаратов, образование псевдоменингоцеле и гранулемы на внутреннем конце катетера и др.), требующих замены стимулирующей системы, интратекального катетера и имплантированной помпы либо полного отказа от этого вида лечения [7].

Анализ литературы позволяет констатировать, что имеющиеся на сегодняшний день консервативные и хирургические методы лечения хронической боли, спастико-болевых и спастических синдромов недостаточно систематизированы, а предлагаемые лечебно-тактические схемы касаются купирования в основном хронических болевых синдромов. На 2-м Европейском конгрессе Международной Ассоциацией по изучению и лечению хронической боли был предложен подобный алгоритм лечения неврогенных болевых синдромов, обусловленных травмой периферических нервов и их сплетений, спинномозговых корешков и спинного мозга. Согласно данному алгоритму противоболевое лечение должно начинаться с электронейростимуляции, противоболевая эффективность которой, по данным отдельных авторов, у пациентов после травмы спинного мозга составляла чуть более 30% [8]. В случае ее неэффективности применяются различные деструктивные лечебные мероприятия. Данный алгоритм относительно прост, но в нем не представлена тактическая схема лечения спастико-болевых и спастических синдромов у спинальных больных.

P. J. Siddall и J. W. Middleton (2006) [9] предложили алгоритм, систематизирующий практически все известные болевые синдромы и методы их лечения. Но данный алгоритм оказался слишком громоздким, что вызывает определенные трудности при его практическом использовании.

Э. Д. Исагуляном и В. А. Шабаловым (2008) [10] предложен алгоритм лечения тяжелых нейрогенных болевых синдромов центрального и периферического генеза, в котором рассматриваются консервативные, нейростимуляционные способы (стимуляция стволов периферических нервов, нейрональных структур головного и спинного мозга) и интратекаль-ное введение опиоидных препаратов с помощью программируемых помп. В случае отсутствия эффекта авторы рекомендуют предпринимать различные деструктивные вмешательства. Несмотря на то, что данный алгоритм заслуживает серьезного внимания, в нем не представлены сведения о лечении спастических и спастико-болевых синдромов.

Вызывает интерес система алгоритмических построений, направленная на купирование рефрактерных посттравматических спастических и болевых синдромов путем поэтапного применения консервативных (медикаментозных) средств и микрохирургических вмешательств, направленных на деструкцию входных зон задних корешков [11]. Однако в данной тактической схеме, поскольку речь идет исключительно о деструктивных методиках, целесообразнее их использовать на заключительных этапах противоболевого и антиспастического лечения.

Все изложенное послужило основанием для построения тактической схемы хирургического лечения болевых, спастико-болевых и спастических синдромов, формирующихся после перенесенной спинномозговой травмы.

Цель: разработать алгоритм хирургического лечения болевых, спастико-болевых и спастических синдромов для улучшения результатов реабилитации пациентов с последствиями травмы спинного мозга.

Материал и методы. В основу алгоритмических построений положен ретроспективный анализ историй болезни 273 пациентов с болевыми и спастическими синдромами после травмы спинного мозга, находившихся в разное время на обследовании и лечении в нейрохирургическом отделении ФГБУ «Саратовский НИИТО» Минздрава России в период с 1973 по 2003 г., а также анализ источников литературы, посвященной тактике лечения болевых и спастических синдромов у людей, перенесших травму спинного мозга. Лиц мужского пола было 206 (75,4%), а женского — 67 (24,6%). 182 пациента (66,6%) поступили в нейрохирургический стационар через год и более после травмы позвоночника и спинного мозга, а 91 человек (33,4%) госпитализирован до года с момента травмы после безуспешного консервативного лечения. Самому молодому пострадавшему было 14 лет, самому старшему 62 года. Основную массу (более 80%) составили лица молодого трудоспособного возраста. У 148 (54,2%) пострадавших наблюдалась травма шейного, у 116 (42,5%) — грудного и у 9 (3,3%) — поясничного отдела позвоночного столба. Большинство пациентов (n=264) были госпитализированы по поводу спастических и спастико-болевых синдромов, а у небольшой части (n=9) предлогом поступления в стационар являлись упорные и тяжкие нейрогенные боли.

Для решения вопроса о методике хирургического лечения болевых и спастических синдромов всем пациентам (n=273) проводилось комплексное обследование, включающее изучение соматического и неврологического статуса, а также выполнение электрофизиологических и лучевых методов диагностики.

После комплексного обследования 52 (19,0%) больным в зависимости от характера, структуры и степени интенсивности боли, а также спастичности мышц были выполнены оперативные вмешательства (открытая и перкутанная хордотомия, комиссуротомия, фронтальная миелотомия, коагуляция входных зон задних корешков, перкутанная ризотомия) на различных структурах спинного мозга, 80 (29,3%) — проведена локальная гипотермия спинного мозга и 141 (51,6%) — электростимуляция спинного мозга.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли путем расчета абсолютных и относительных величин. При ретроспективном анализе лечения по историям болезни применялась описательная статистика в абсолютных цифрах с частотой встречаемости в процентах. Для оценки результатов апробации разработанного алгоритма с целью определения достоверности различий вычисляли доверительный коэффициент t-критерий Стьюдента и определяли по табличным данным величину вероятности (р). Различия считали достоверными при p≤0,05.

Результаты. По данным клинико-неврологического обследования, из 148 (54,2%) случаев травмы шейного отдела позвоночного столба у 96 (35,2%) пациентов наблюдались спастические и спастико-бо-левые синдромы на фоне полного, а у 52 (19,0%) — частичного нарушения проводимости спинного мозга. При переломе грудных позвонков из 116 (42,5%) пострадавших у 54 (19,8%) указанные синдромы регистрировались при полном, а у 62 (22,7%) — частичном нарушении функции спинного мозга. Среди

9 (3,3%) пациентов с травмой поясничного отдела спинного мозга проводниковые болевые синдромы у 2 (0,6%) сформировались на фоне параплегии, а у 7 (2,7%) болевые синдромы сегментарно-корешкового характера развились в результате парапареза.

Таким образом, из 273 больных у 167 (61,2%) преимущественно имелись спастические, у 97 (35, 5%) спастико-болевые и у 9 (3,3%) хронические болевые синдромы.

Оперативные вмешательства (n=52), направленные на лечение хронических болей, путем разрушения в различных структурах спинного мозга, оказались положительными в 70,5%, а купирование спастических и спастико-болевых синдромов были успешными только в 55,2% случаев. Деструктивные вмешательства не использовались у 9 пациентов с хроническими болевыми ощущениями, обусловленные травматическим поражением сегментов поясничного отдела спинного мозга.

Локальная гипотермия спинного мозга (n=80) дала положительные результаты у 87,1 % больных с мышечной спастичностью, которые у 70,2% сохранились в отдаленном периоде. Купирование спасти-ко-болевых синдромов оказалось эффективным в 76,2% наблюдений, но в отдаленном периоде этот результат сохранился только у 34% пациентов. У 9 пострадавших с хроническими болями, обусловленными травматическим поражением сегментов спинного мозга и его корешков при травме груднопоясничного отдела позвоночного столба (на уровне ThХI-ThХII и LI–LII позвонков), после локальной гипотермии ближайшие результаты в 78,1% случаев были хорошими и удовлетворительными, но в отдаленном периоде (спустя 3–4 месяца) этот результат составил всего 22,3%, при этом из 6 пациентов с частичной травмой спинного мозга у 4 наблюдалось усугубление неврологической симптоматики и расстройства функции тазовых органов.

Электростимуляция спинного мозга у 141 больного со спастическими и спастико-болевыми синдромами, возникшими на фоне тетра- и параплегии, положительные результаты отмечены лишь в 39,7% наблюдений, а эффективность нейромодуляции у пациентов с тетра- и парапарезом оказалась значительно выше и составила 60,3%.

Многолетний опыт лечения болевых, спастико-болевых и спастических синдромов у пациентов с травмой спинного мозга и данные анализа литературы легли в основу разработки алгоритма тактики хирургического лечения у этой тяжелой категории пострадавших (рисунок).

Разработанная лечебно-тактическая схема апробирована у 166 пациентов с болевыми, спастико-бо-левыми и спастическими синдромами после травмы позвоночника и спинного мозга, которые находились на лечении в нейрохирургическом отделении ФГБУ «Саратовский НИИТО» Минздрава России в период с 2004 по 2014 г. Лиц мужского пола было 125 (75,3%), а женского 41 (24,7%). Возраст пациентов колебался от 16 до 65 лет, но основную массу составили пострадавшие молодого трудоспособного возраста. По клинико-неврологическим данным, у 99 (59,6%) пациентов наблюдалась спастическая тетра- и параплегия, а у 67 (40,4%) был выявлен спастический тетра- и парапарез. Из поступивших больных у 105 (63,3%) регистрировались преимущественно спастические, а у 61 (36,7%) спастико-болевые синдромы. Детальный анализ характера и структуры спастико-болевых синдромов показал, что у 40 (65,6%) пациентов болевые ощущения отмечались на пике наиболее выраженного спазма мышц, а у 21 (34,45) они не зависели от степени интенсивности мышечных спазмов, поэтому их с полным основанием можно отнести к болям нейрогенного характера.

Согласно разработанному алгоритму всем пациентам осуществлено последовательное применение нейромодуляционных и деструктивных хирургических методов лечения, что позволило в 88,6% случаев при спастических, а в 80,4% наблюдений при болевых и спастико-болевых синдромах получить положительные результаты. Достоверность полученных результатов составила р<0,05 и p=0,05 соответственно.

Обсуждение. Предлагаемая нами лечебно-тактическая схема построена на принципе так называемого «нарастающего радикализма», предполагающего последовательный переход от простых щадящих методик и в случаях неудачи к более сложным, радикальным методам лечения, предложенным Л. Я. Лившицем с соавторами (1997) [12].

Основываясь на этом принципе на первом этапе во всех случаях хирургическое лечение начинали с тестовой электростимуляции спинного мозга, которая служила не только надежным критерием отбора пациентов к последующим этапам лечебных мероприятий, но и самостоятельным видом лечения. Подобной тактики придерживаются и другие нейрохирурги, положительные результаты которых совпа-

Алгоритм хирургического лечения нейрогенных болевых и спастических синдромов у пациентов с травматической болезнью спинного мозга: СМ — спинной мозг; ЧПСМ — частичное повреждение спинного мозга; ППСМ — полное повреждение спинного мозга; СС — спастический синдром; СБС — спастико-болевой синдром; ЭССМ — электростимуляция спинного мозга; ЭСГМ — электростимуляция головного мозга; ЭПЛТ — эпидуральная лекарственная терапия; ЛГСМ — локальная гипотермия спинного мозга.; DREZ-операция — разрушение зон вхождения задних корешков «Dorsum root entry zone»; деструктивные вмешательства (текст)

дали с наших данными и составляли на этом этапе более чем 50% пациентов с мышечной спастичностью и спастико-болевым синдромом, что являлось основанием предлагать им имплантацию системы для хронической электростимуляции спинного мозга [13]. В случае отказа от данного предложения их выписывали с рекомендацией прохождения курса восстановительного лечения в условиях специализированного реабилитационного учреждения.

Если тестовая нейростимуляция не дала эффекта, приступали к следующему (второму) этапу, который осуществлялся путем дозированного введения лекарственной смеси клофелина и морфина в эпидуральное пространство в сочетании сэлек-тростимуляцией спинного мозга импульсным электрическим током и чрескожной электростимуляцией нервно-мышечного аппарата нижних конечностей, также дополнительного перорального приема баклофена [14]. Основой для разработки этого комбинированного способа стали более новые сведения о патогенезе спастико-болевых и спастических синдромов, в формировании которых в разные периоды травмы спинного мозга участвуют как сегментарные, так и периферические механизмы. Поэтому задачей заявляемого изобретения и стало купирование спастических и спастико-болевых синдромов за счет комплексного воздействия на все патогенетические механизмы, формирующие эти синдромы.

У тех больных, где эффект отсутствовал, выполняли локальное охлаждение спинного мозга, которое, несмотря на то что в отдельных публикациях [15] сообщалось о его непродолжительном эффекте и значительном проценте рецидива, оно было включено в настоящий алгоритм, что позволило у 52% пациентов получить стойкие положительные результаты.

В остальных наблюдениях, где локальная гипотермия спинного мозга была неэффективной, приступали к 4-му этапу антиспастического и противоболевого лечения. При болях проводникового характера, относящихся по классификации к центральным болевым синдромам, мы, как и другие нейрохирурги, считали показанной выполнение электростимуляции нейрональных структур головного мозга. Если больные отказывались от этого вида нейростимуляции либо отсутствовали технические возможности, то применялось интратекальное введение опиатов с помощью внешних дозаторов и/или имплантируемых помп. Данная методика нами использовалась и для купирования корешкового болевого синдрома, в особенности у пациентов с частичными повреждениями спинного мозга.

У пациентов со спастико-болевымии спастическими синдромами в случаях неэффективности локальной гипотермии спинного мозга на 4-м этапе необходимо выполнять интратекальное введение баклофена с помощью программируемых помп, которое, как свидетельствуют данные зарубежной литературы, позволяет получить положительный результат практически у всех пациентов с данной патологией [16].

Когда положительного результата на 4-м этапе получить не удается, приступают к выполнению 5-го этапа алгоритма — деструктивным вмешательствам, которые применяются дифференцированно в зависимости от характера и структуры болевых, спасти-ко-болевых и спастических синдромов, а также от тяжести травмы спинного мозга. При высоком мышечном тонусе и болевых ощущениях, возникающих на «пике» максимального спазма мышц у пациентов с тетра- и параплегией, более оптимальной является фронтальная миелотамия с применением операционного микроскопа и микрохирургического инструментария. Показаниями к открытой либо перкутанной хордотомии являлись упорные проводниковые болевые синдромы на фоне полного нарушения функции спинного мозга (тетра- и параплегия). При упорных болях, локализующихся на уровне повреждения спинного мозга, так называемом «сегментарном» болевом синдроме и неэффективности локальной гипотермии спинного мозга, на 5-м этапе настоящего алгоритма была показана ультразвукоая и/или радиочастотная деструкции входных зон задних корешков по методике О. Н. Древаля с соавторами (2007) [17]. При локальных болях корешкового характера на заключительном этапе нами, как и другими авторами [18], с успехом осуществлялась селективная перкутанная радиочастотная ризотомия.

Выводы:

• 1.    Поэтапное применение нейромодуляционных методик в предлагаемом нами алгоритме хирургического лечения болевых, спастических и спасти-ко-болевых синдромов у пациентов после травмы спинного мозга позволяет уже после трех этапов получить положительные результаты в 86,2% случаев у пациентов с чрезмерной мышечной спастичностью и в 80,4% случаев у больных с болевыми и спастико-болевыми синдромами.

• 2.    Деструктивные оперативные вмешательства необходимо выполнять дифференцированно с учетом тяжести и уровня повреждения спинного мозга, а также характера, структуры и интенсивности болевых, спастико-болевых и спастических синдромов.

• 3.    Предлагаемый алгоритм позволяет систематизировать существующие нейромодуляционные методики и так называемые «радикальные» деструктивные операции в лечении болевых и спастических синдромов, что позволяет реально улучшить результаты реабилитации пациентов с последствиями травмы спинного мозга.