Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной психической и соматической патологией

Томск, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Р е з ю м е : В статье обобщен многолетний опыт работы по организации специализированной психиатрической помощи в условиях территориальной поликлиники. Представлен алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной психической и соматической патологией. Выделены основные нозологические группы пациентов с обоснованием для каждой из них этапности оказания определенных форм и методов терапии. Представлена структурная модель специализированной психиатрической помощи пациентам в общесоматической сети. Обоснованы основные функции данной службы.

A b s t r a c t : In the article many-year work experience in organizing the specialized psychiatric assistance in conditions of a territorial primary care unit has been summarized. Algorithm of medical assistance rendering for patients with combined mental and somatic pathology has been presented. Basic nosological groups of patients have been distinguished with background for each one of gradual rendering of some forms and methods of the therapy. Structural model of specialized psychiatric assistance for patients in general health care network has been presented. General functions of this service have been based.

Развитие психосоматического направления в медицине неразрывно связано с рядом организационных мероприятий. Речь в первую очередь идет о совершенствовании специализированной медицинской помощи больным с сочетанной психической и соматической патологией и создании алгоритма терапевтического воздействия. У пациентов соматической сети выявлен широкий спектр психических расстройств. Высокий удельный вес коморбидной соматоневрологической патологии, сложные психосоматические и соматопсихические взаимоотношения требуют создания особых дифференциально-диагностических и терапевтических подходов.

Основными принципами терапии сочетанных психических расстройств и соматических забо- леваний у пациентов соматической сети являлись этапность (последовательность форм и методов терапии; комплексность (сочетанное использование психотерапевтического комплекса с психотропной, соматотропной терапией, физиотерапевтическим лечением, лечебной физкультурой); достаточность (необходимый объем терапии, соответствующий степени выраженности психических и соматических расстройств с минимумом побочных эффектов и осложнений от проводимой терапии); индивидуально-дифференцированный подход (учёт конституционально-личностных и возрастных особенностей, социального статуса, финансовых возможностей); преемственность (тесное сотрудничество    психиатра    и    врачей- соматологов на всех этапах оказания медицинской помощи, возможность терапии невротических, астенических реакций, нарушений сна, субдепрессивных расстройств непосредственно врачами-интернистами); кооперативность – возможность одновременной курации пациентов (данный принцип особенно актуален для больных с I группой инвалидности, лиц старческого возраста).

Схема

Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной психической и соматической патологией

↓ Этап базисной терапии

↓ Служба специализирован-но соматической помощи

↓ Инициальный этап оказания медицинской помощи

↓                         ↓                          ↓

На основании проведенного исследования и многолетнего собственного клинического опыта работы в общесоматической поликлинике нами разработан и внедрен алгоритм специализированной медицинской помощи пациентам с сочетанными психическими и соматическими расстройствами (схема).

Основными этапами оказания медицинской помощи являлись диагностический, лечебный, этап динамического наблюдения.

Диагностический этап включает комплекс клинических, параклинических, статистических исследований психического и соматического состояния, определение ведущего психопатологического и соматического синдромов, степени их сопряженности, верификация психиатрического и соматического диагнозов; выделение основных потоков больных с обоснованием необходимой и достаточной помощи в амбулаторных или стационарных условиях; формирование групп динамического наблюдения.

С учетом выраженности психических и соматических расстройств выделены три группы больных. Первую группу - группу риска - составили пациенты с хроническими соматическими расстройствами, подлежащие диспансерному наблюдению в соматической поликлинике, и пациенты с соматогениями, проявляющимися транзиторными психотическими расстройствами. Вторую - пациенты, нуждающиеся в курсовой терапии без динамического наблюдения (пациенты с невротическими, соматоформны-ми, депрессивными, астеническими реакциями, легкими когнитивными расстройствами, эмоционально-лабильным органическим расстройством; психические расстройства соответствуют инициальному этапу пограничных психических расстройств). Третью - больные, нуждающиеся в систематической терапии и динамическом наблюдении (с учетом динамики психических расстройств включают невротические и экзогенно-органические состояния и развития, алкоголизм, шизофрению, эндогенную депрессию). Такая система формирования групп психиатрического наблюдения позволила выделить дифференцированные программы психопрофилактических и реабилитационных мероприятий, конкретизировать формы и методы специализированной психиатрической помощи.

При разработке патогенетического лечения нами были выделены три этапа терапевтического воздействия: инициальный, базисной терапии и поддерживающей терапии. Инициальный этап - этап подбора и купирующей терапии (преимущественно медикаментозный), направленный на купирование аффективной насыщенности психической патологии и остроты соматических расстройств (вегетативнососудистых, вестибулярных, алгических). Психотерапия, направленная на установление кон- такта с пациентом. Длительность этапа 7—10 дней. Этап базисной терапии - целенаправленная индивидуально-дифференцированная психофармакотерапия, ориентированная на нозологическую принадлежность психического расстройства и симптом-мишень (Freyhan, 1957). Психотерапия рациональная, познавательно-поведенческая, ориентирована на изменение у пациента представления о болезни и способах излечения от нее, о научении пациента необходимым психогигиеническим навыкам и знаниям. На данном этапе терапии осуществляется компенсация патохарактерологических, мнестико-диэнцефальных, аффективных, невротических, психосоматических расстройств, а также восстановление межличностных взаимоотношений, выработка адекватной трудовой установки и формирование социальнопозитивных мотиваций. Длительность этапа 10—20 дней. Этап поддерживающей терапии - продолжение эффективной медикаментозной терапии, поддерживающей стабильное психическое состояние. Психотерапия направлена на коррекцию семейных, производственных отношений, на изменение поведения, личностный рост, разрешение жизненных проблем. Длительность терапии на данном этапе определяется нозологической принадлежностью, прогредиентностью заболевания, терапевтическим эффектом и составляет 1 месяц для больных невротическими расстройствами, 3 месяца - для больных органическими психическими расстройствами и 6 месяцев - для больных депрессивными расстройствами. На данном этапе проводились кратковременные психотерапевтические воздействия, при необходимости усиливалась или отменялась медикаментозная терапия (психотропная, соматотропная).

Длительность лечения на разных этапах, конкретная дозировка психотропных препаратов определялись клинической динамикой психопатологических расстройств, условиями социальной адаптации. Коморбидная психическая патология, которая нередко встречается у пациентов поликлиники, требовала назначения комбинированной терапии, поскольку спектр того или иного психотропного препарата мог оказаться недостаточным для купирования всех проявлений сложного психопатологического синдрома. Наличие в структуре психических расстройств соматических и вегетативных симптомов предполагало назначение в качестве фоновой терапии сомато-, ноо- и вегетотроп-ных препаратов.

Нами определены наиболее часто применяемые в условиях соматической поликлиники психотропные препараты и их суточные дозировки. Дополнительно использовались стимуляторы растительного происхождения, витами- ны, средства, улучшающие микроциркуляцию, иммуномодуляторы, растительные адаптогены, антиоксиданты.

Доля участия в лечебном процессе психиатра, врачей-интернистов зависит от тяжести психической, соматической патологий и формы оказания помощи (табл.).

Таблица

Формы оказания специализированной психиатрической помощи пациентам с сочетанной психической и соматической патологией

Формы специализированной психиатрической помощи	Участники лечебного процесса
Психиатрический стационар, амбулаторная психиатрическая служба	Психиатр, врачи-интернисты, оказывающие консультативную помощь
Амбулаторная служба территориальной поликлиники, дневной стационар при территориальной поликлинике	Совместно психиатр и врач общемедицинской сети
Стационар на дому (относится как функциональное подразделение к территориальной поликлинике)	Совместно врач общемедицинской сети и психиатр при непосредственном и обязательном участии участковой медицинской сестры, родственников и семьи пациента

План лечения предусматривает определенный порядок расположения симптомов и расстройств по их значимости и первоочередности терапевтического воздействия на них. Когда состояние пациента определяется психической патологией, то основная роль отводится психиатру. Если же психопатологическая симптоматика является следствием соматического состояния, то ведущее участие в терапии принимают врачи-интернисты, психотерапевт оказывает консультативную, лечебную, психотерапевтическую, а при необходимости медикаментозную терапию. В ситуациях, когда психическая и соматическая патологии совпадают по времени, терапия проводится в постоянном контакте с интернистом, а доля участия каждого специалиста зависит от степени выраженности психической и соматической патологий и от условий, где проводится лечение. В амбулаторных условиях поликлиники стационара ведущая роль отводится психиатру, а в «стационаре на дому» главное значение принадлежит семье и медицинской сестре, через которых осуществляется связь с терапевтом и психиатром.

Основным достоинством внедиспансерного звена (кабинета психогигиенической помощи соматической поликлиники) является возможность оказания комплексной терапевтической помощи больным с психосоматическими и со-матопсихическими заболеваниями, осуществляемой совместно с врачами-интернистами. С учетом длительного опыта работы в соматической поликлинике мы считаем, что в условиях постоянного недофинансирования учреждений здравоохранения и в связи наметившейся в последние годы приоритетностью амбулаторной формы оказания медицинской помощи психогигиеническая служба в соматической поликлинике должна быть представлена врачом-психиатром (1 ставка), владеющим в совершенстве психофармакотерапевтическими навыками и основными психотерапевтическими методами (1 ставка), психологом (0,5 ставки), владеющим всеми методами психологического обследования и психологической коррекции, медсестрой (1 ставка). Психиатр и психолог должны быть в штатном расписании соматической поликлиники. Психиатр должен иметь такие же функции и обязанности, как и другие врачи-консультанты (неврологи, эндокринологи, хирурги, дерматологи и т. д.). Психолог в большей степени необходим для участия в решении вопросов, связанных с трудовой экспертизой – для того чтобы пациенты могли получить психологическое обследование в условиях соматической поликлиники, минуя психоневрологический диспансер, где у пациентов при встрече с душевнобольными зачастую формируется негативное отношение к психиатрической службе в целом.

Среди основных функций специализированного психиатрического кабинета общесоматической поликлиники выделены следующие:

• 1.    Организация доступной и ориентированной на нужды пациентов психиатрической помощи с обязательной информированностью об эффективных психолого-психотерапевтических вмешательствах в условиях общесоматической сети.

• 2.    Создание образовательных программ.

  • 2.1.    Обучающие мероприятия (семинары, разборы, конференции), направленные на повышение осведомленности персонала соматической поликлиники о психических расстройствах.

  • 2.2.    Помощь врачам по ведению медицинской тактики в отношении пациентов с конфликтным поведением.

  • 2.3.    Обучение пациентов необходимым навыкам коррекции нарушенных функциональных возможностей в социальной, семейной жизни, в профессиональной деятельности.

• 3.    Консультативно-диагностическая функция. Диагностика психосоматических и соматопси-хических расстройств, психологическое консультирование, формирование основных групп наблюдения пациентов с сочетанными психическими и соматическими расстройствами.

• 4.    Лечебно-диагностическая помощь. Оказание совместно с врачами-соматологами дифференцированной медицинской помощи на различных этапах заболевания.

• 5.    Организационно-регулятивная функция. Направление пациентов при необходимости в психиатрические учреждения (в психиатриче-

• ский стационар или амбулаторную психиатрическую службу), в психоневрологический диспансер для решения социально-правовых вопросов; осуществление принципов преемственности между психиатрической и соматической службами; контроль за адекватностью назначения психотропных средств пациентам врачами-соматологами.

• 6.    Экспертная функция. Оценка психического и психологического состояния при решении вопросов трудовой экспертизы (по общему заболеванию).

• 7.    Превентивно-профилактическая функция. Выявление групп риска развития психических расстройств среди пациентов, подлежащих диспансеризации по соматическому состоянию; лиц позднего возраста; юношей призывного возраста; лиц, проходящих медицинское обследование при поступлении в учебное заведение; терапия отдельных психопатологических симптомов (расстройств сна, эмоциональной лабильности, раздражительности и т. д.) с це-

• лью профилактики развития нозологически оформленных психических расстройств.

• 8.    Разработка стандартов диагностики и дифференцированной терапии сочетанных психических и соматических расстройств.

• 9.    Динамическое и консультативное наблюдение пациентов с психическими расстройствами, коморбидных с соматической патологией.

Таким образом, организация внедиспансер-ного звена психиатрической помощи в общесоматической поликлинике позволяет реально улучшить работу по охране, сохранению и укреплению психического здоровья населения, оптимизировать её профилактическую и превентивную направленность, повысить выяв-ляемость больных с собственно психической патологией, расширить возможности существующей психиатрической службы. Специализированная психиатрическая служба в условиях соматической поликлиники может являться современной организационной моделью интегративной медицинской помощи населению.