Алкоголизм и факторы суицидальности среди коренного населения районов, приравненных к Крайнему Северу

Суицидальность рассматривается как непрерывный процесс в контексте интегративной модели аутоагрессивного поведения, в соответствии с которой динамика и этапность суицидального процесса предопределена воздействием факторов-детерминантов [1, 2, 3]. Согласно критериям ВОЗ, значение показателя частоты завершенных суицидов до 10 случаев на 100 тыс. населения в год считается низким, от 10 до 20 – средним, от 20 до 30 – высоким, свыше 30 – сверхвысоким. Исходя из этого, уровень частоты, превышающий 20 случаев на 100 тыс. населения, ВОЗ обозначает как критический, что требует принятия экстренных государственных мер по улучшению ситуации.

На суицидальное поведение населения оказывает влияние целый ряд факторов: биологических [4], клинических [5], индивидуальнопсихологических [6], социально - экономических, климатических [7, 8, 9]. Суицидальная смертность из числа состоящих на наркологическом учете колеблется в пределах 7–15%, а риск суицидальной смерти у больных алкоголизмом сравним лишь с группой больных депрессиями, и составляет от 11 до 15% [10]. Ко-морбидность аддиктивных расстройств, алкоголизма и депрессии отчасти объясняется их патогенетической общностью, в том числе генетически обусловленным нарушением циркадных ритмов [11, 12, 13].

В значительной мере суицидальное поведение определяют этнические факторы [14, 15, 16, 17], пожилой возраст с его многочисленными потерями и стрессами, чувством одиночества и депрессией, особенно уязвим и для алкоголизма, и для суицида [18, 19], а также различия по половому признаку – женщины, больные алкоголизмом обладают значительным суицидальным потенциалом [20].

Для государства чрезвычайно значимо экономическое бремя суицидов, выраженное стандартизированными единицами (Years of Life Lost или YLL), а именно, потерянными в связи с преждевременной смертью годами жизни [21, 22]. Но изучение проблем суицидального поведения актуально не только на федеральном или региональном уровнях – большая часть суицидов совершается в сельских муниципальных образованиях.

Цель исследования: определение причинно-следственных взаимосвязей суицидального поведения с демографическими и социально - психологическими факторами среди населения Сибири , проживающего в районах, приравненных к Крайнему Северу.

Материал и методы. Объектом исследования явилась медицинская документация для регистрации случаев смерти, установленная нормативными актами Российской Федерации. Были изучены медицинские свидетельства о смерти (учетная форма № 106/у-98 и № 106/у-08), оформленные за 5-летний период в МБУЗ «Каргасокская ЦРБ» (n=1501), отказные материалы в возбуждении уголовного дела в связи с установлением факта самоубийства (n=117), акты судебно-медицинской экспертизы трупов (n=104). Для сравнения были исследованы случаи самоубийств в двух рядом расположенных, граничащих между собой районах, приравненных к районам Крайнего Севера: Каргасокском и Парабельском. Численность населения Парабельского района ста- бильна, в Каргасокском районе в демографической обстановке наблюдается отрицательная динамика, численность населения за 2008–2013 гг. уменьшилась на 7,8%.

В дальнейшем анализировались данные по 117 случаям самоубийств, из которых 83 случая по Каргасокскому и 34 – по Парабельскому районам, предоставленные Парабельским Межрайонным Следственным Отделом Следственного Управления Следственного Комитета России по Томской области.

Для клинико-катамнестического исследования использовались данные информационной системы контроля учёта и статистики «ИСКУС», версия 8.4.7.9. В качестве аналитического инструмента использовались индексы суицидальности, которые представляют собой стандартизированные показатели, характеризующие количество самоубийств, приходящиеся на 100 тыс. населения за определённый год, которые рассчитываются по формуле: R=(S : P)x100000, где S - общее число случаев самоубийств, произошедшее в течение года, P – численность населения в исследуемой совокупности по данным официальной статистики.

Результаты и их обсуждение.

Анализ частоты завершенных суицидов за 6 лет (2008 – 2013 гг.) среди населения одного из районов, приравненных к районам Крайнего Севера, показал, что уровень индекса суицидальности (в среднем 74,7) является более чем сверхвысоким. За указанный период значительное снижение показателя – до 61,75 случая на 100 тыс. населения наблюдалось в 2009 году. В течение 3 лет (2009 – 2011 гг.) показатель частоты самоубийств держался примерно на одном уровне, а в 2013 году вновь отмечается резкий рост – до 94,4 случаев на 100 тыс. населения.

Среди населения Парабельского района показатель частоты самоубийств наиболее высоких значений достигал в 2010 году (81,9 на 100 тыс. нас.), наиболее низких – в 2008 году

(32,7 на 100 тыс. населения). Средние значения показателя частоты самоубийств в течение последних 6 лет составили 58,5 случаев на 100 тыс. населения.

Число суицидов в Парабельском районе значительно меньше в сравнении с Каргасокским районом, но почти в 3 раза выше показателя частоты самоубийств на территории Томской области.

Показатель частоты самоубийств среди населения этих северных, граничащих между собой районов, за период 2008–2013 гг. в среднем составил 66,6 случая на 100 тыс. населения.

Самое большое число (82,6% случаев) суицидов приходилось на возрастную группу 18–59 лет, то есть на трудоспособный возраст. В возрасте до 14 лет зарегистрирован один, в возрасте 15-17 лет – два случая самоубийства (табл. 1).

Наибольшее число завершенных суицидов зафиксировано среди лиц, имевших неполное среднее и начальное образование. Суицидентов с высшим образованием зарегистрировано лишь в 3,4%. Все проживали на территории Каргасокского района.

При изучении проблемы трудовой занятости суицидентов обращает на себя внимание значительное число самоубийств (в среднем 21,7%) среди пенсионеров (по старости и инвалидности). Лица, не имевшие работы, совершили акт самоубийства в 49,6% случаев, то есть почти в половине случаев. Трудоустроенные погибали в 23,9% случаев, что незначительно больше доли пенсионеров. Число лиц, не имевших работы на момент совершения самоубийства, было значительно больше среди населения Парабельского района.

Семейное положение лиц мужского и женского пола: в большинстве случаев (55,5%) суициденты были одиноки (холостые, незамужние, разведённые, вдовые), то есть не имели собственной семьи; состояли в браке или сожительствовали – 41,8%, проживали в родительской семье трое несовершеннолетних.

Таблица 1

Распределение завершенных суицидов по возрасту и полу среди населения, проживающего в районах, приравненных к Крайнему Северу

Возрастная группа	Каргасокский район				Парабельский район
	Мужчины		Женщины		Мужчины		Женщины
	n	%	n	%	n	%	n	%
0-14 лет	–	–	1	1,2	–	–	–	–
15-17 лет	2	2,4	–	–	–	–	–	–
18-59 лет	62	74,7	8	9,6	26	76,5	2	5,9
60 лет и старше	8	9,6	2	2,4	3	8,8	3	8,8
Итого:	72	86,8	11	13,2	29	85,3	5	14,7

Таблица 2

Способы самоубийства среди населения, проживающего в районах, приравненных к Крайнему Северу

Причина смерти	Каргасокский район				Парабельский район				Всего				Всего
	Мужчины		Женщины		Мужчины		Женщины		Мужчины		Женщины
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	(%)
Механическая асфиксия вследствие самоповешения	58	49,6	9	7,7	19	16,2	4	3,4	77	76,2	13	81,3	76,9
Отравление химическими веществами	2	1,7	1	0,85	–	–	–	–	2	2	1	6,25	2,55
Огнестрельное ранение	11	9,4	1	0,85	9	7,7	–	–	20	19,8	1	6,25	17,95
Колото-резаное ранение	1	0,85	–	–	–	–	1	0,85	1	1	1	6,25	1,75
Утопление	–	–	–	–	1	0,85	–	–	1	1	–	–	0,85
Итого:	72	61,55	11	9,4	29	24,75	5	4,25	101	100	16	100	100%

Собственных детей имели 41,9%, но среди них были лица, лишённые родительских прав вследствие ненадлежащего ухода за детьми или злоупотребления спиртными напитками (ст. 156 УК РФ).

Прослеживались различия и в способе самоубийства в зависимости от пола и места проживания (таб. 2). Так, огнестрельные ранения, несовместимые с жизнью, в большей части наблюдались у мужчин (19,8%; n=20) в сравнении с женщинами (n=1), но основная часть суицидентов (76,9%) избрала способ ухода из жизни в виде самоповешения (76,2% мужчин и 81,3% женщин).

При фатальных суицидах высок удельный вес огнестрельных ранений в связи с тем, что в северных районах у населения много охотничьего оружия. Меньшее число огнестрельных ранений среди женщин традиционно, объясняется меньшей доступностью и неумением

Способы самопокушения в случае фатальных и нефатальных суицидов существенно различаются. Для фатальных суицидов характерно самоповешение (76,9%), при незавершенных суицидах первое ранговое место занимают самоповреждения в виде колото - резанных ранений (52,2%), причем колотые ранения составляют лишь 1,6% случаев, самопорезы – 50,6% случаев. Самоповреждения в виде само-порезов совершали и мужчины (62,3%), и женщины (45,1%). Попытки отравления химическими веществами более свойственны женщинам (48,8%) и менее характерны (15,6%) для мужчин (табл. 3).

Отравления химическими веществами (лекарственными средствами и уксусом) находятся на втором месте (35,2% случаев всего). Они менее характерны для мужчин (15,6 % случаев) и более приемлемы для женщин – 48,8% случаев.

пользоваться огнестрельным оружием.

Таблица 3

Способы суицидальных попыток среди населения, проживающего в районах, приравненных к Крайнему Северу

Способы незавершенных суицидов	Каргасокский район				Парабельский район				Всего
	Мужчины		Женщины		Мужчины		Женщины		Мужчины		Женщины
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Самоповешение	13	6,8	2	1,1	2	1,1	3	1,6	15	19,5	5	4,3
Отравление химическими веществами	9	4,7	40	21,0	3	1,6	15	7,9	12	15,6	55	48,8
Огнестрельное ранение	1	0,5	–	–	–	–	–	–	1	1,3	–	–
Колото-резаное ранение	29	15,3	30	15,8	19	10,0	21	11,1	48	62,3	51	45,1
Падение с высоты	–	–	–	–	–	–	1	0,5	–	–	1	0,9
Ожог пламенем	–	–	1	0,5	1	0,5	–	–	1	1,3	1	0,9
Итого	52	27,3	73	38,4	25	13,2	40	21,1	77	100	113	100

Суицидальная попытка в виде самопове-шения совершена мужчинами в 19,5% случаев, женщинами – в 4,3%. В целом, самоповешение, как способ суицидальной попытки, зарегистрирован в 10,6% случаев. Такой «жесткий» способ самоубийства, как самосожжение, был предпринят в 2 случаях, в одном случае – падение с высоты.

По данным исследования завершенных суицидов на территории северных районов само-повешение применялось мужчинами в 76,2% случаев, женщинами – в 81,3 % случаев. По результатам нашего исследования довольно велика в видовой структуре завершенных суицидов и доля огнестрельных ранений – 17,9%, в отличие от незавершенных суицидов (1,3%). Таким образом, мужчины склонны использовать радикальные способы самоубийств с высокой степенью летальности.

Установлено, что в 52,1% (53 мужчины и 8 женщин) самоубийство совершено в состоянии алкогольного опьянения. При этом в 2009–2011 годы при проведении судебно-медицинской экспертизы исследование крови на наличие этанола не проводилось в связи с отсутствием в Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) г. Томска необходимого лабораторного оборудования. Также не по всем случаям самоубийства проводилась судебно - медицинская экспертиза. В актах судебно-медицинской экспертизы и в отказных материалах по факту совершения самоубийства имеется соответствующая документация. Высока вероятность того, что удельный вес самоубийств, совершённых в состоянии алкогольного опьянения, был значительно выше.

Состояли на диспансерном учёте по поводу алкоголизма в лечебно-профилактическом учреждении лишь 12 человек (из них одна женщина), анонимно проходили лечение в связи с алкогольной зависимостью 9 мужчин. По сведениям, полученным в отказных материалах (характеристики, показания родственников, близких друзей, официальных лиц), можно судить, что ещё 33 суицидента (27 мужчин и 6 женщин) ранее злоупотребляли спиртными напитками. Форма потребления алкоголя носила периодический характер по типу псевдозапоев, имелся четко очерченный синдром отмены алкоголя с соматоневрологическими и психическими расстройствами, то есть клиническая картина синдрома зависимости от алкоголя при жизни у суицидентов соответствовала диагностическим критериям МКБ-10. Таким образом, 46,1% суицидентов (54 человека, из них 7 женщин) страдали алкогольной зависимостью. Умственная отсталость зарегистрирована при жизни у 8 суицидентов, личностные расстройства – в 11, органическое расстройство личности вследствие ОНМК – в 1 случае. Биполярным расстройством страдала одна женщина. Ранее получали лечение по поводу депрессивного эпизода 3 человека (из них одна женщина), с шизоаффективным психозом наблюдался один мужчина (таб. 4).

«Двойной» психиатрический диагноз был установлен в 10,9 % случаев у суицидентов мужского пола (в 4,0% – сочетание синдрома алкогольной зависимости с расстройством личности, в 6,9 % – сочетание умственной отсталости с алкоголизмом).

Семейная отягощенность алкоголизмом выявлена у родителей в 15, у сибсов – в 11 случаях; родители суицидентов страдали шизофренией в 3 случаях. В старшей возрастной группе самоубийства преимущественно были связаны с психическими нарушениями вследствие хронической ишемии мозга (или дисциркуляторной энцефалопатии) – 5 случаев, алкоголизма – 3 случая. Двое мужчин в возрасте старше 60 лет совершили акт самоубийства в связи с онкологическим заболеванием.

Дети и подростки покончили жизнь самоубийством в 3 случаях. Девочка 14-ти лет совершила суицидальный акт по невыясненным мотивам. Она проживала в неполной семье с отцом и сестрой, родители были в разводе из-за алкоголизма матери. Один из несовершеннолетних суицидентов был инвалидом с детства по неврологическому заболеванию (спондилолистез). Второй юноша совершил самоубийство после ссоры с девушкой.

Завершенный суицид в 40,9% случаев (n=34) зарегистрирован в возрастном интервале 18-29 лет. Из 34 случаев –12 суицидентов данной возрастной группы были больны алкоголизмом, в 10 случаях при жизни было выявлено личностное расстройство, в 8 – умственная отсталость. То есть в 88,2% случаев имелись те или иные психические расстройства. Ранее совершали суицидальные попытки 5 человек (6%).

В 8,3% случаев самоубийство совершили представители этнической группы (нарымские селькупы), составляющие около 4% населения района. Это свидетельствует о сверхвысоком уровне самоубийств среди селькупов и метисов, когда один из родителей являлся нарым-ским селькупом, а второй имел славянскую национальность.

Таблица 4

Психические и поведенческие расстройства среди суицидентов, состоявших на диспансерном учёте в ЛПУ Каргасокского и Парабельского районов Томской области

Нозология	Каргасокский район				Парабельский район				Всего (%)
	Мужчины		Женщины		Мужчины		Женщины
	n	%	n	%	n	%	n	%
Умственная отсталость	8	6,8	–	–	2	1,7	–	–	8,5
Расстройство личности	12	10,2	–	–	3	2,6	–	–	12,8
Биполярное аффективное расстройство	–	–	1	0,9	–	–	–	–	0,9
Депрессивный эпизод	2	1,7	1	0,9	1	0,9	–	–	3,5
Шизоаффективное расстройство	1	0,9	–	–	–	–	–	–	0,9
Синдром зависимости от алкоголя	32	27,4	3	2,6	15	12,8	4	3,4	46,1
Итого:	55	47,0	5	4,4	21	17,9	4	3,4	72,7

В Парабельском районе среди суицидентов не зарегистрировано детей и подростков, в возрасте от 18 до 29 лет совершили самоубийство 13 человек, в возрастном интервале 60 лет и старше – 6 человек. В состоянии алкогольного опьянения покончили жизнь самоубийством 52,9%. В 12,8% случаев (n=15) мужчины злоупотребляли алкогольными напитками, форма потребления соответствовала диагностическим критериям синдрома алкогольной зависимости по МКБ-10. В 9 случаях суицидальные действия совершались 2 и более раз. У трёх суи-цидентов присутствовал отягощенный суицидальный анамнез (родители также совершали суицидальные попытки).

В 1,7% случаев в период прохождения ВВК у суицидентов была установлена умственная отсталость, у 2,6% – выявлено личностное расстройство, один мужчина (0,9%) ранее получал лечение в психиатрической больнице по поводу депрессивного эпизода. Двое мужчин в возрасте старше 60 лет были больны онкологическим заболеванием. «Двойной» психиатрический диагноз установлен в 6,7% случаев (расстройство личности в сочетании с синдромом алкогольной зависимости). Неразделенная любовь привела к самоубийству двух человек.

В 10,3% случаев самоубийство совершили представители этнической группы (нарымские селькупы). Из 5 погибших женщин четверо получали пенсию по старости. Две из них были вдовы, две замужем, одна проживала в одиночестве. Четверо из пяти женщин при жизни страдали алкоголизмом, в 60% случаев они совершили самоубийство в состоянии алкогольного опьянения. Одна из женщин имела полиорганную патологию, обусловленную зло- употреблением спиртных напитков (алкогольная энцефалопатия, алкогольный гепатит, кардиомиопатия). Одна женщина при жизни была лишена родительских прав из-за ненадлежащего ухода за детьми в связи с пьянством. Суицид совершила одна 72-летняя женщина с терминальной стадией онкологического заболевания. Все женщины имели взрослых детей.

Среди населения районов, приравненных к Крайнему Северу, связь алкоголизации с суицидальным поведением установлена в 73,6% случаев. При этом для женщин фактор алкогольного опьянения в суицидальном поведении оказался более значим по сравнению с мужчинами. Установлено, что более половины суици-дентов (55,4%) имели те или иные психические (большей частью наркологические) расстройства: «двойной психиатрический диагноз» (алкоголизм в сочетании с психическим расстройством) – 13,1%, депрессивные расстройства – 2,55%. Отягощенность анамнеза алкоголизмом родителей и сибсов у суицидентов зарегистрирована в 37,4%, суицидальное поведение у родителей и сибсов – в 11,05% случаев.

Среди селькупов число незавершенных суицидов сопоставимо с числом завершенных суицидов (14,7% и 18,6% соответственно), то есть представители коренного этноса реализовали суицидальные намерения преимущественно радикально. Повторные суицидальные попытки предпринимались в 13,2% случаев. Несовершеннолетними суицидальные попытки совершались в рамках демонстративного или демонстративно-шантажного, протестного поведения на пьянство родителей – у 2/3 подростков семейный анамнез был отягощен алкоголизмом и другими психическими расстройствами родителей.

Заключение.

Среди населения районов Сибири, приравненных к Крайнему Северу, наблюдается прогностически неблагоприятная тенденция роста самоубийств. В Каргасокском районе Томской области показатель частоты самоубийств в 2013 году составил 94,4 случая на 100 тыс. населения. Средние значения показателя самоубийств на территории района за шесть лет составили 74,7 случая на 100 тыс. населения (в России – 21 случай на 100 тыс. нас.).

Наибольшее число самоубийств приходится на возрастную группу 18–59 лет, то есть на трудоспособный возраст. Низкий уровень образования можно расценивать в качестве пре-диспозирующего фактора, так как в 69,9% случаев суициденты имели начальное и неполное среднее образование. Отсутствие работы было зарегистрировано среди 44,6% суицидентов. Одиночество, отсутствие собственной семьи – в 57,5% случаев. По способам самоубийства между мужчинами и женщинами статистически значимых различий не выявлено.

В 52,1% случаев самоубийства совершены в состоянии алкогольного опьянения; 46,1% суицидентов состояли на диспансерном учете и имели признаки алкогольной зависимости; в 26,6% случаев суицида при жизни было выявлено психическое расстройство (умственная отсталость, расстройство личности, шизофрения, депрессия и др.). Семейный анамнез по линии родителей был отягощен алкоголизмом и другими психическими расстройствами у каждого пятого суицидента (21,6%).

Наиболее тревожный фактор – самоубийства в возрастной группе 18-29 лет. Так, среди населения Каргасокского района в указанном возрастном интервале зафиксировано 40,9% случая завершенных суицидов, среди населения Парабельского района – 38,2%.

Выводы.

В результате изучения суицидального поведения и факторов риска его формирования среди населения районов северной Сибири