Алкогольная полиневропатия

• ¹Од ной из нерешенных проблем для современного здравоохранения остается алкогольная зависимость (АЗ). Наиболее постоянным и часто встречающимся поражением нервной системы при АЗ является полиневропатия [1, 2]. В литературе имеются данные, что от 9 до 76% случаев у пациентов, страдающих АЗ более 5 лет, развивается алкогольная полиневропатия (АП) [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]. У женщин, страдающих АЗ, полиневропатия развивается чаще, чем у мужчин [9]. Однако бессимптомные формы АП, диагностированные в результате электронейромио-графического (ЭНМГ) исследования, выявляются у 97-100% больных, хронически злоупотребляющих алкоголем [7, 10, 14]. В связи с этим некоторые авторы рассматривают АП не как осложнение, а как один из симптомов алкоголизма [2, 14, 15]. Среди всех по-

  1 Ответственный автор — Белоглазов Дмитрий Николаевич 410007, г.Саратов, ул. Е.И. Пугачева, д.1, кв.31,

Тел.:. 8-917-215-31-39,

линевропатий АП составляет 36% [3, 4]. АП относится к первичным аксонопатиям, но по мере прогрессирования заболевания развивается также сегментарная демиелинизация. Включение аутоиммунных и других механизмов, связанных с реактивностью организма, объясняет ряд клинических особенностей, в частности, нередкое начало заболевания после инфекций, охлаждения и других провоцирующих факторов [3, 4, 11, 16, 17].

Обсуждаются два возможных патогенетических механизма развития АП: прямое токсическое действие этанола, его метаболитов и недостаточное питание с дефицитом тиамина (витамина В1), а также других витаминов группы В, включая фолиевую кислоту [6, 7, 18, 19]. Кроме того, для утилизации алкоголя требуется большое количество тиамина, что увеличивает последствия недостаточного его поступления в организм с пищей [20]. Условием развития тяжелых форм АП некоторые авторы связывают с повышенной уязвимостью нервной ткани, вследствие наследственной предрасположенности [3, 4, 11, 16, 17]. Одной из причин отмеченной уязвимости является высокая чувствительность нейронов к метаболическим нарушениям, в том числе к дефициту тиамина [21, 22]. Гиповитаминоз тиамина у больных АЗ обусловлен следующими факторами: недостаточным поступлением с пищей; уменьшением всасывания тиамина в тонком кишечнике; угнетением процессов фосфорилирования и нарушением превращения тиамина в тиамина пирофосфат (ТПФ). ТПФ является коферментом ряда биохимических реакций. Недостаточное образование ТПФ приводит к снижению активности ТПФ-зависимых ферментов: пируватдегидрогеназы (ПДГ), α-кетоглутаратдегирогеназы (α-КГДГ) и транскетолазы (ТК). Данные ферменты участвуют в катаболизме углеводов; биосинтезе ряда составных элементов клетки; продукции составляющей для защиты от оксидантного стресса; синтезе пентоз, являющихся предшественниками нуклеиновых кислот [7, 22]. Инфекционные болезни, анемии, кровотечения (как правило, обусловленные поражением желудочно-кишечного тракта) и другие заболевания, развивающиеся у больных АЗ, повышают энергетические потребности организма; усугубляют проблему алиментарного дефицита витаминов группы В (тиамина, пиридоксина, цианокобаламина), никотиновой, аскорбиновой кислоты; снижают в крови уровень ряда электролитов (в первую очередь магния и калия); развивают белковую недостаточность [20].

Прямое токсическое действие этанола и его метаболитов, в частности, ацетальдегида на нервную систему осуществляется путем индуцирования глутаматной нейротоксичности. Повышается активность возбуждающих аминокислот, в первую очередь глутамата [6, 7, 23, 24]. Токсическое действие алкоголя подтверждается исследованиями, в которых показана прямая связь между количеством принимаемого этанола и тяжестью полиневропатии [7, 25]. Хроническое употребление алкоголя снижает высвобождение β -эндорфинов из нейронов гипоталамуса и де-сенситизирует β -эндорфиновый ответ на этанол. При хронической алкогольной интоксикации взаимодействие этанола и специфических нейрональных белков мембраны приводит к увеличению концентрации протеинкиназы С (ПКС) [7, 26, 27]. ПКС активирует не только первичные афферентные нейроны, но и увеличивает их возбудимость, происходит повышение чувствительности периферических окончаний А- и С-афферентов к действию повреждающих стимулов и усиление афферентного ноцицептивного потока [7]. Отмена этанола (абстиненция) увеличивает активность NMDA-рецепторов с развитием нейрональной гипервозбудимости. Взаимодействие этанола и глутаматергической системы лежит в основе развития толерантности к алкоголю и синдромов отмены [27, 28]. Усиление болевых ощущений, описываемое у некоторых пациентов в период отмены алкоголя, обусловлено этим же механизмом повышения глута-матергической активности [7].

Важная роль в алкогольном поражении периферической нервной системы отводится избыточному образованию свободных кислородных радикалов (СКР) и последующему формированию оксидантного стресса. СКР нарушают деятельность клеточных структур, в первую очередь эндотелия, вызывая эн-доневральную гипоксию и приводя к развитию АП. К основным факторам, способствующим развитию оксидантного стресса при хроническом алкоголизме, относится: изменение соотношения НАД+/НАДН в результате метаболизма алкоголя. Алкоголь при попадании в организм при воздействии фермента алкогольдегидрогеназы вначале превращается в токсичную и высокореактивную молекулу ацетальдегида. Далее фермент альдегиддегидрогеназа превращает ацетальдегид в ацетат. Каждая из реакций ведет к формированию НАДН. Это повышает активность и создает первичный субстрат для дыхательной цепи, ведет к усилению утилизации О2 и формированию СКР. Прямое взаимодействие ацетальдегида, образовавшегося при метаболизме алкоголя с протеинами и липидами, может привести к образованию свободных радикалов и повреждению клетки [29].

Клинические проявления АП характеризуются многообразными неприятными ощущениями, которые возникают, как правило, после употребления алкоголя и действия экзогенных факторов — инфекций, переохлаждения, соматических заболеваний. В клинической практике наиболее часто встречаются сенсорная, моторная и смешанная формы АП [6, 7, 9].

Сенсорная форма полиневропатий характеризуется болью в дистальных отделах конечностей (чаще нижних), судорогами икроножных мышц, появлением ощущения зябкости, чувства онемения, жжения в области кистей и стоп, болезненности по ходу крупных нервных стволов. Наблюдается гиперестезия или снижение болевой и температурной чувствительности в области ладоней и стоп по типу перчаток и носков, возможны диссоциированные расстройства чувствительности. Сенсорные нарушения обычно сочетаются с вегетативно-сосудистыми: гипергидрозом, акроцианозом, мраморностью и синюшностью кожи ладоней и стоп. У некоторых больных появляется ощущение «ползания» по телу мурашек. Возможно угнетение сухожильных и периостальных рефлексов, наиболее часто — ахилловых [7, 9, 15, 18].

Для двигательной формы АП характерно развитие периферических парезов различной степени выраженности, которые сочетаются с незначительными сенсорными нарушениями. Чаще поражаются нижние конечности. Характерно преимущественное поражение большеберцового и малоберцового нерва с возникновением вялых парезов. При поражении большеберцового нерва нарушается подошвенное сгибание стоп и пальцев, вращение стопы внутрь, невозможна ходьба на носках. Поражение малоберцового нерва характеризуется нарушением функции разгибателей стопы пальцев. Стопа свисает и подворачивается внутрь, больные при ходьбе высоко поднимают ноги, чтобы не задевать пальцами пол. Определяются также мышечная гипотония и атрофия мышц голеней и стоп: мышцы голени становятся дряблыми, объем пассивных движений голеностопных суставов увеличивается. Наиболее часто выражена мышечная атрофия в области голеней и стоп. Это проявляется западением межкостных промежутков — «когтистая стопа», иногда атрофия распространяется и на мышцы бедра. Ахилловы рефлексы выпадают или снижены, коленные — нередко повышены с расширенной рефлексогенной зоной [6, 7, 9, 30].

Смешанная форма АП характеризуется сочетанием двигательных и сенсорных нарушений. Двигательные нарушения проявляются вялыми парезами, параличом дистальных отделов конечностей, стоп, кистей; нарушение чувствительности — болью или парестезиями по ходу крупных нервных стволов, гиперестезией или гипестезией в пораженных участках. Поражаются верхние и нижние конечности. При поражении нижних конечностей распределение паре- зов такое же, как и при двигательной форме полиневропатий. При поражении верхних конечностей в патологический процесс вовлекаются преимущественно разгибатели. Возможно также поражение сгибателей и мелких мышц кисти. Появляются мышечная гипотония, атрофия мышц кистей и предплечий, увеличивается объем пассивных движений в лучезапястных суставах, снижаются и выпадают глубокие рефлексы [7, 9, 30, 33].

Наиболее распространенной клинической формой поражения периферической нервной системы при АЗ является хроническая АП, для которой характерно медленно прогрессирующее поражение чувствительных, двигательных и вегетативных нервных волокон. Наряду с хронической АП, отмечается также полиневропатия с острым и подострым развитием заболевания [5, 6, 15, 20].

Основным методом диагностики АП является ЭНМГ. При данном обследовании у больных с различными вариантами АП преимущественно выявляются признаки характерные для аксонопатии. Амплитуда М-ответа и потенциалов действия сенсорных волокон снижена преимущественно с ног. При тиамин-дефицитной полиневропатии наблюдается более выраженное снижение амплитуды М-ответа, чем при токсической полиневропатии. Возможно легкое или умеренное замедление скорости проведения нервного импульса по моторным и сенсорным волокнам. Увеличение дистальной латенции может отражать вторичную демиелинизацию [2, 9].

В пользу алкогольного генеза полиневропатии могут свидетельствовать другие проявления алкогольного поражения нервной системы, например, кор-саковский амнестический синдром, мозжечковая дегенерация, а также системные проявления (изменения кожи, признаки нарушения функции печени, увеличение уровня гамма-глютамилтранспептидазы) [9].

Главными факторами успешной терапии АП являются, своевременная доклиническая диагностика и раннее начало лечения, а также отказ от алкоголя и полноценное сбалансированное питание. Патогенетически обоснованным лечением АП является восполнение дефицита витаминов, устранение токсического эффекта алкоголя. Приоритетным считается парентеральное введение тиамина, а также других витаминов группы В, витамина А, аскорбиновой, пантотеновой, фолиевой кислоты, биотина [14, 19]. Известно применение в терапии больных АП берлитиона 300 ораль и берлитона 300 ед. [17]. В работе [30] показана высокая эффективность бен-фогаммы в отношении чувствительных и двигательных расстройств при АП. Важная роль отводится проведению дезинтоксикационной терапии, улучшению периферической гемодинамики. Сочетание АП с токсическим поражением печени требует применения гепатопротекторов. Хороший клинический эффект демонстрируют препараты нуклеотидов и церебральные ганглиозиды, которые улучшают возбудимость нервных волокон и облегчают процессы реиннервации [31]. Антиоксидантная терапия рассматривается как один из возможных путей лечения токсических эффектов алкоголя на нервную систему. Симптоматическая терапия в основном направлена на коррекцию болевого синдрома и вегетативных расстройств. При болевом синдроме эффективно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов и других анальгетиков, антидепрессантов, антиэпилептических препаратов [9]. Стойкие чувствительные и двигательные расстройства тре- буют применения антихолинэстеразных препаратов и широкого использования физиотерапевтических методов воздействия [32].

Разработка эффективных методов лечения АП, без выраженных побочных явлений, сочетающих в себе как местные, так и общие лечебные эффекты, реализующихся на уровне целостного организма, является актуальной клинической задачей, так как 64% больных АЗ становятся ограниченно трудоспособными или нетрудоспособными [30, 33].

Заключение.

• 1.    Алкогольная полиневропатия может быть вызвана исключительно прямым токсическим действием алкоголя и его метаболитов, однако на клиническую картину часто влияет сопутствующий дефицит тиамина;

• 2.    Алкогольная полиневропатия относится к алиментарно-токсическим полиневропатиям и современное лечение данной патологии должно учитывать механизмы патогенеза заболевания, а также особенности действия лекарственных препаратов.