ALPPS: миф или реальность в резекционной хирургии печени (на основании российского опыта)

В течение последних 2–3 лет активное развитие получила методика двухэтапной резекции печени, позволяющая добиться быстрой гипертрофии предполагаемого остатка печени – ALPPS.

В 2012 г. группой хирургов из Швейцарии, Аргентины и Германии был создан регистр (, который к настоящему времени содержит более 600 случаев ALPPS. А проведенная в феврале 2015 г. первая согласительная конференция по ALPPS не смогла закрыть всех вопросов, связанных с процедурой, но наметила наиболее актуальные пути развития метода.

Несмотря на огромную международную базу данных, опыт единичных центров обычно не превышает 10–25 наблюдений, а наиболее крупных 48 случаев (опыт одного центра и системный обзор). Мы провели опрос гепатологических клиник Российской Федерации, имеющих опыт выполнения ALPPS и представляем полученные данные

Выполнено 85 процедур ALPPS: 56 расширенных правосторонних гемигепатэктомий, 29 правосторонних геми-гепатэктомий.

Дополнительное удаление узлов из предполагаемого остатка печени выполнено в 13,9% (6/43) наблюдений, удаление 1-го сегмента в 46,1% (18/39) случаев.

После неэффективной портоэмболизации ALPPS выполнена у 2 пациентов (3%).

Динамика прироста паренхимы составила 6,6%/день (3,9–10). Объем предполагаемого остатка менее 20% перед первым этапом выявлен в 70 наблюдениях (82%).

Послеоперационные осложнения развились в 58% наблюдений, летальность составила 14,1% (12 человек).

Тяжелые осложнения (уровень 3а и выше) развились у 39 из 85 больных (46%).

Частота послеоперационной печеночной недостаточности (ПН) по представленным авторами данным составила 11,1% (8 наблюдений).

Медиана наблюдения составила 8 (3–19) мес.

Для метастазов колоректального и неколоректального рака медиана продолжительности жизни не достигнута. С учетом малого количества наблюдений в других группах, анализ выживаемости по другим нозологическим формам не представлен. На момент сбора материала были живы 80% больных с метастазами колоректального рака с временем наблюдения от 15 до 40 мес.

В настоящее время уже не ведутся споры о необходимости резекции печени пациентам со злокачественными очаговыми заболеваниями, нерешенными вопросами остаются показания в каждом конкретном случае, т. е. критерии резектабельности. Наибольший объем материала накоплен у пациентов с метастатическим колоректальным раком, где, в случае стабилизации распространенного процесса на фоне химиотерапии, единственным ограничивающим фактором, кроме опыта хирурга, является достаточный объем предполагаемого остатка печени. Этот барьер обычно преодолевается прерыванием воротного кровотока удаляемой части печени и/или выполнением двухэтапных резекций в случае билобарного поражения печени. ALPPS по сути является вариантом двухэтапной резекции печени со значительно редуцированным временным интервалом между этапами операции.

При этом методики лигирования и эмболизации воротной вены, а также двухэтапные резекции печени в настоящее время стали стандартом в лечении, а ALPPS, хотя повсеместно завоевывает все большую популярность, остается вне арсенала ряда хирургов в связи с неоднозначными результатами.

По данным метаанализа 22 исследований, опубликованного M Vivarelli et al. в 2015 г., подавляющее большинство клиник имеют частоту послеоперационных осложнений от 36 до 100%, в среднем порядке 60–70% и смертностью от 0 до 28%. При этом большая часть данных опубликована в 2012, 2013гг., а недавние серии наблюдений не имеют значимых различий в частоте осложнений, но отмечается тенденция к снижению уровня летальности.

Однозначным является факт того, что ALPPS более эффективен в объеме и скорости прироста паренхимы, по сравнению с другими вариантами двухэтапных резекций.

Данные наиболее опытных экспертов по рентгенологической эффективности эмболизации воротной вены достигают 85–94%, при обязательной эмболизации ветвей 4-го сегмента для выполнения расширенной правосторонней гемиге-патэктомии, а клиническая эффективность обычно остается в пределах 78–85%

Следует отметить, что пятилетняя выживаемость у пациентов с метастатическим раком печени, перенесших резекцию печени составляется от 20–50%, а 10-летняя по разным данным 20–28%.

В то время как продолжительность жизни нерезектабельных пациентов обычно не превышает 5 мес

Очевидно, что между этими двумя группами существует пропасть в определение показателей резектабельности.

XX РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС • ПОСТЕРЫ

ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Тем не менее результаты обзора 141 больного из регистра ALPPS с метастатическом колоректальным раком показывают 2-летнюю общую выживаемость 62%, 2-летнюю безре-цидивную выживаемость 41%. По результатам российского регистра двухлетняя общая и безрецидивная выживаемость составляют 81 и 60% соответственно.

В настоящее время сложилось понимание того, что ALPPS не является заменой стандартным методикам по увеличению резектабельности злокачественных опухолей печени. Наиболее весомым показанием к выполнению ALPPS является метастатический колоректальный рак.