Альтернативные варианты антирефлюксного вмешательства в условиях персонифицированного подхода

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь являются одними из наиболее распространенных хирургических патологий, что влечет за собой вхождение фундопликации в перечень наиболее часто выполняемых плановых операций по профилю «Хирургия». В 2024 г., согласно данным, полученным из информационно-аналитического сборника о результатах хирургической помощи в Российской Федерации, зафиксировано 4142 первичных фундопликаций, из которых 3770 проводились с использованием лапароскопического доступа, а 372 – открытого. Доля лапароскопических операций составила 91 %, что закономерно отражает современную клиническую практику, в которой лапароскопический доступ позиционируется как «золотой стандарт» антиреф-люксной хирургии [7, 10].

Доказано, что долгосрочная эффективность лапароскопической операции превышает эффективность открытой – 86 % против 78 %. Данный факт является следствием возможности малоинвазивных технологий расширить спектр показаний для выполнения лапароскопической фундопликаций, ускорить сроки реабилитации пациента и снизить риск развития осложнений [9, 12].

Однако, если преимущества лапароскопического доступа четко продемонстрированы в многочисленных научных исследованиях, выбор вида фундопликации остается дис-кутабельным. В настоящее время накоплен богатый опыт научного осмысления эффективности лапароскопических вмешательств по Nissen и Черноусову, при этом отсутствует упорядоченный алгоритм выбора вида антирефлюксного хирургического вмешательства.

Цель – обосновать альтернативные варианты фундопо-ликации по Ниссену и Черноусову в зависимости от превалирования ГПОД или ГЭРБ

Материалы и методы

Исследование базируется на данных, полученных при прохождении стационарного лечения 128 пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы "Городская клиническая больница имени И.В. Давыдовского Департамента здравоохранения города Москвы" в период с февраля 2020 года по май 2025 года. Основными критериями включения пациентов в исследование являлись наличие у пациента сочетанной симптоматики ГПОД и ГЭРБ.

Все пациенты в зависимости от превалирования ГПОД или ГЭРБ были распределены на 2 исследуемые группы. Так, в 1-ую группу исследования вошли 66 пациентов с превалированием ГПОД, во 2-ую группу – 62 пациента с превалированием ГЭРБ. Обе клинические группы в последующем были разделены на 2 подгруппы в зависимости от вида фундопликации – по Ниссену или Черноусову. Количественное соотношение пациентов представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по группам

Distribution of patients by groups

Table 1

Количество пациентов n (%) / Number of patients n (%)
1-ая группа (n=66) / Group 1 (n=66)		2-ая группа (n=62) / Group 2 (n=62)
Ниссен / Nissen	Черноусов / Chernousov	Ниссен / Nissen	Черноусов / Chernousov
35 (53 %)	31 (47 %)	32 (52 %)	30 (48 %)

В соответствии с возрастной классификацией ВОЗ, риск возникновения ГПОД и ГЭРБ повышается у пациентов среднего и пожилого возраста. Проведенный нами анализ возрастной структуры исследуемой когорты полностью подтвердил данную тенденцию. 1-ая группа представлена 66 пациентами, из которых 37 женщин (56 %) (19 – Ниссен, 18 – Черноусов) и 29 мужчин (44 %) (16 – Ниссен, 13 – Черноусов). 2-ая группа состояла из 62 пациентов, среди которых 31 женщина (50 %) (16 – Ниссен, 15 – Черноусов) и 31 мужчина (50 %) (16 – Ниссен, 15 – Черноусов). Распределение по полу и возрасту представлено в таблице 2.

Таблица 2

Половозрастной состав первой и второй групп

Gender and age composition of the first and second groups

Table 2

Возраст Пациентов / Age of patients	Количество пациентов n (%) / Number of patients n (%)
	1-ая группа (n=66) / Group 1 (n=66)				2-ая группа (n=62) / Group 2 (n=62)
	Ниссен (n=35) / Nissen (n=35)		Черноусов (n=31) / Chernousov (n=31)		Ниссен (n=32) / Nissen (n=32)		Черноусов (n=30) / Chernousov (n=30)
	Женщины / Women	Мужчины / Men	Женщины / Women	Мужчины / Men	Женщины / Women	Мужчины / Men	Женщины / Women	Мужчины / Men
18-30	2 (5,7%)	2 (5,7%)	1 (3,2%)	1 (3,2%)	2 (6,3%)	1 (3,1%)	1 (3,3%)	1 (3,3%)
31-45	5 (14,3%)	4 (11,4%)	6 (19,4%)	3 (9,7%)	4 (12,5%)	5 (15,6%)	5 (16,7%)	2 (6,7%)
46-60	6 (17,2%)	5 (14,3%)	7 (22,6%)	4 (12,9%)	5 (15,6%)	4 (12,5%)	5 (16,7%)	7 (23,3%)
61-69	5 (14,3%)	5 (14,3%)	4 (12,9%)	5 (16,1%)	5 (15,6%)	6 (18,8%)	4 (13,3%)	5 (16,7%)
>70	1 (2,3%)	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)

Таким образом, при анализе данных таблицы 2, закономерным становится вывод о вхождении женщин старше 45 лет в повышенную группу риска.

Всем пациентам выполнялось плановое комплексное предоперационное обследование, включавшее в себя лабораторные исследования, ЭКГ, ФГДС, рентгеноскопию и рентгенографию верхних отделов пищеварительного тракта, УЗИ органов брюшной полости, КТ ОГК и ОБП.

При проведении эндоскопического исследования было выявлено, что ,согласно эндоскопической классификации M. Savary и G. Miller, 1-ая клиническая группа представлена 33 пациентами (50 %) с 1-ой степенью рефлюкс- эзофагита (18 – Ниссен, 15 – Черноусов), 23 пациентами (34,9 %) – с 2-ой степенью рефлюкс-эзофагита (13 – Ниссен, 10 – Черноусов) и 10 пациентами (15,2 %) с 3-ей степенью рефлюкс-эзофагита (4 – Ниссен, 6 – Черноусов). Во 2-ой клинической группе рефлюкс-эзофагит 1-ой степени отмечался у 8 пациентов (12,9 %) (5 – Ниссен, 3 – Черноусов), рефлюкс-эзофагит 2-ой степени наблюдался у 13 пациентов (20,1 %) (7 – Ниссен, 6 – Черноусов), у 27 пациентов (43,6 %) (13 – Ниссен, 14 – Черноусов) был выявлен рефлюкс-эзофагит 3-ей степени и у 14 пациентов (22,6 %) (7 – Ниссен, 7 – Черноусов) – рефлюкс-эзофагит 4-ой степени. Представим вышеизложенные данные в таблице 3.

Таблица 3

Степень рефлюкс-эзофагита

Grade of reflux esophagitis

Table 3

Степень рефлюкс-эзофагита / Grade of reflux esophagitis	Количество пациентов n (%) / Number of patients n (%)
	1-ая группа (n=66) / Group 1 (n=66)				2-ая группа (n=62) / Group 2 (n=62)
	Ниссен (n=35) / Nissen (n=35)		Черноусов (n=31) / Chernousov (n=31)		Ниссен (n=32) / Nissen (n=32)		Черноусов (n=30) / Chernousov (n=30)
1	18 (51,4 %)	15 (48,4 %)	5 (15,6 %)	3 (10 %)	2 (6,3%)	1 (3,1%)	1 (3,3%)	1 (3,3%)
2	13 (37,2 %)	10 (32,3 %)	7 (21,9 %)	6 (20 %)	4 (12,5%)	5 (15,6%)	5 (16,7%)	2 (6,7%)
3	4 (11,4 %)	6 (19,4 %)	13 (40,7 %)	14 (46,7 %)	5 (15,6%)	4 (12,5%)	5 (16,7%)	7 (23,3%)
4	0 (0 %)	0 (0 %)	7 (21,9 %)	7 (23,3 %)	5 (15,6%)	6 (18,8%)	4 (13,3%)	5 (16,7%)

Таким образом, было выявлено превалирование пациентов с 3 и 4 степенями рефлюкс-эзофагита у пациентов 2-ой группы, что коррелирует с более тяжелым клиническим течением ГЭРБ. В противоположность этому, в 1-ой группе преобладают пациенты с 1 и 2 степенями рефлюкс-эзофагита.

При проведении рентгенологического исследования с контрастом в обеих группах было выполнено распределение пациентов по типам ГПОД согласно классификации SAGES 2013. В 1-ой группе определялись 35 пациентов (53 %) (18 – Ниссен, 17 – Черноусов) сIтипомГПОДи31 пациент (47 %) (17 – Ниссен, 14 – Черноусов) с III типом ГПОД. Во 2-ой группе распределение по типам ГПОД произошло следующим образом: отмечались 50 пациентов (80,7 %) (24 – Ниссен, 26 – Черноусов) с I типом и 12 пациентов (19,4 %) (6 – Ниссен, 6 – Черноусов) – с III типом. Представим вышеизложенные данные в таблице 4.

Таблица 4

Типы ГПОД в 1-ой и 2-ой группах согласно классификации SAGES 2013

Table 4

Types of hiatal hernia in Groups 1 and 2 according to the SAGES 2013 classification

Тип ГПОД / Type of hiatal hernia	Количество пациентов n (%) / Number of patients n (%)
	1-ая группа (n=66) / Group 1 (n=66)				2-ая группа (n=62) / Group 2 (n=62)
	Ниссен (n=35) / Nissen (n=35)		Черноусов (n=31) / Chernousov (n=31)		Ниссен (n=32) / Nissen (n=32)		Черноусов (n=30) / Chernousov (n=30)
I	18 (51,4 %)	17 (54,8 %)	24 (75 %)	26 (86,7 %)	2 (6,3%)	1 (3,1%)	1 (3,3%)	1 (3,3%)
III	17 (48,6 %)	14 (55,2 %)	6 (25 %)	6 (13,3 %)	4 (12,5%)	5 (15,6%)	5 (16,7%)	2 (6,7%)

Сравнительный анализ пациентов в 1-ой и 2-ой клинических группах, основывающийся на типах ГПОД, демонстрирует статистические различия между группами. Преобладание пациентов с III типом ГПОД во 1-ой группе является следствием превалирования ГПОД над ГЭРБ в данной когорте пациентов.

Всем 128 пациентам была проведена 24-часовая pH метрия пищевода, которая на данный момент является «золотым стандартом» диагностики ГЭРБ. В 1-ой группе кислый желудочно-пищеводный заброс определялся у 15 пациентов (22,8 %) с I типом ГПОД (8 – Ниссен, 7 – Черноусов) и у 18 пациентов (27,3 %) с III типом ГПОД (8 – Ниссен, 7 – Черноусов), щелочной рефлюкс отмечался у 20 пациентов (30,3 %) с I типом ГПОД (10 – Ниссен, 10 – Черноусов) и у 13 пациентов (19,7 %) с III типом ГПОД (7 – Ниссен, 6 – Черноусов). Во 2-ой группе кислый рефлюкс диагностировался у 21 пациента (33,9 %) c I типом ГПОД (10 – Ниссен, 11 – Черноусов) и у 6 пациентов (9,7 %) с III типом ГПОД (3 – Ниссен, 3 – Черноусов), щелочной рефлюкс был выявлен у 29 пациентов (46,8 %) с I типом ГПОД (14 – Ниссен, 15 – Черноусов) и у 6 пациентов (9,7 %) с III типом ГПОД (3 – Ниссен, 3 – Черноусов). Приведем вышеизложенные данные в таблице 5.

Таблица 5

Результаты 24-часовой pH-метрии пищевода в обеих группах

Results of 24-hour esophageal pHmetry in both groups

Table 5

Тип ГПОД / Type of hiatal hernia	Количество пациентов n (%) / Number of patients n (%)
	1-ая группа (n=66) / Group 1 (n=66)				2-ая группа (n=62) / Group 2 (n=62)
	Ниссен (n=35) / Nissen (n=35)		Черноусов (n=31) / Chernousov (n=31)		Ниссен (n=32) / Nissen (n=32)		Черноусов (n=30) / Chernousov (n=30)
	Кислый рефлюкс / Acid reflux	Щелочной рефлюкс / Alkaline reflux	Кислый рефлюкс / Acid reflux	Щелочной рефлюкс / Alkaline reflux	Кислый рефлюкс / Acid reflux	Щелочной рефлюкс / Alkaline reflux	Кислый рефлюкс / Acid reflux	Щелочной рефлюкс / Alkaline reflux
I	8 (22,9%)	10 (28,6%)	7 (22,6%)	10 (32,3%)	10 (31,3%)	14(43,8%)	11 (36,7%)	15 (50%)
III	10 (28,6%)	7 (20%)	8 (25,8%)	6 (19,4%)	3 (9,4%)	3 (9,4%)	3 (10%)	3 (10%)

Индекс DeMeester превышал показатель в 14,72 у всех пациентов 1-ой и 2-ой групп, что является свидетельством наличия ГЭРБ.

Для оценки сократительной способности пищевода всем пациентам 1-ой и 2-ой группы проводилась манометрия пищевода высокого разрешения, результаты которой играли важную роль в выборе тактики хирургического вмешательства. Тяжелое ослабление моторики пищевода наблюдается у 7 пациентов 1-ой группы (10,6 %) (4 – Ниссен и 3 – Черноусов) и у 10 пациентов 2-ой группы (16,1 %) (5 – Ниссен, 5 – Черноусов). Умеренное ослабление моторики пищевода характерно для 35 пациентов 1-ой группы (53 %) (17 –Нис-сен, 18 – Черноусов) и для 31 пациента (50 %) 2-ой группы (15 – Ниссен, 16 – Черноусов). Усиленная моторика пищевода диагностировалась у 1 пациента (1,5 %) (Ниссен) 1-ой группы и у 2 пациентов (3,2 %) (Ниссен) 2-ой группы. Представим вышеизложенные данные в таблице 6.

Таблица 6

Данные эзофагоманометрии пищевода

Table 6

Results of esophageal esophagomanometry

Вид сократительной деятельности пищевода / Type of contractile activity of the esophagus	Количество пациентов n (%) / Number of patients n (%)
	1-ая группа (n=66) / Group 1 (n=66)		2-ая группа (n=62) / Group 2 (n=62)
	Ниссен (n=35) / Nissen (n=35)	Черноусов (n=31) / Chernousov (n=31)	Ниссен (n=32) / Nissen (n=32)	Черноусов (n=30) / Chernousov (n=30)
Нормальная / Normal	13 (37,2 %)	10 (32,2 %)	12 (37,5 %)	9 (30 %)

Окончание Таблицы 6 / End of Table 6

Вид сократительной деятельности пищевода / Type of contractile activity of the esophagus	Количество пациентов n (%) / Number of patients n (%)
	1-ая группа (n=66) / Group 1 (n=66)		2-ая группа (n=62) / Group 2 (n=62)
	Ниссен (n=35) / Nissen (n=35)	Черноусов (n=31) / Chernousov (n=31)	Ниссен (n=32) / Nissen (n=32)	Черноусов (n=30) / Chernousov (n=30)
Усиленная / Reinforced	1 (3,1 %)	0 (0 %)	2 (6,3 %)	0 (0 %)
Умеренно ослабленная / Moderately weakened	17 (48,6 %)	18 (58 %)	15 (46,9 %)	16 (53,3 %)
Тяжело ослабленная / Severely weakened	4 (11,4 %)	3 (9,7 %)	5 (15,6 %)	5 (16,7 %)

Так, нарушения сократительной деятельности наблюда-лисьу43 пациентов (65,2 %) из 1-ойгруппыиу41 пациента (66,1 %) из 2-ой группы.

Особенности оперативного вмешательства

Рис.1. Фундопликация по патенту

Fig. 1. Fundoplication based on the patent

Рис. 2. Мобилизация правой ножки ПОД с визуализацией мембраны Лаймера-Бертелли Fig. 2. Mobilization of the right phrenic crus with visualization of the Limer-Bertelli membrane

Рис. 3. Вход в сальниковую сумку

Fig. 3. Entrance to the bursa omentalis

Рис. 4. Выделение ретроэзофагеального пространства

Fig. 4. Selection of the retroesophageal space

Рис. 5. Селективная проксимальная ваготомия

Fig. 5. Selective proximal vagotomy

Рис. 6. Моделирование фундопликационной манжеты

Fig. 6. Modeling of the fundoplication cuff

Рис. 6. Фундопликационная манжета

Fig. 6. Fundoplication cuff

Результаты

В качестве хирургического доступа всем 128 пациентам была выбрана лапароскопия, конверсии не проводились. В 1-ой клинической группе лапароскопическая фундопликация по Ниссену была выполнена 35 пациентам (53 %), лапароскопическая фундопликация по Черноусову –

31 пациенту (47 %). Аналогичные показатели во 2-ой группе были представлены 32 (51,6 %) и 30 (48,4 %) пациентами соответственно.

Всем пациентам проводилась задняя крурорафия Z-образным швом. Однако в случае расширения ПОД более 5 см и выраженной слабости ножек диафрагмы, целесообразным является дополнение задней крурорафии передней. В 1-ой группе передняя крурорафия выполнялась 25 пациентам (37,9 %), во 2-ой группе – 12 пациентам (19,4 %). Такое неравное соотношение между группами по характеру крурорафии связано с превалированием ГПОД в 1-ой группе, что обуславливает больший размер ПОД.

Применение аутротрансплантата актуально в случае размера ПОД больше 5 см и слабости ножек ПОД. В большинстве случаев использовался облегченный сетчатый имплант, фиксацию которого производили интракорпо-ральным швом. Данный способ фиксации являлся более предпочтительным в сравнении с герниостеплером в связи с минимизацией риска повреждения перикарда. Дополнительной мерой профилактики повреждения окружающих структур являлось моделирование закругленных краев у импланта. Таким образом, установка сетчатого импланта отмечалась у 14 пациентов (21,2 %) в 1-ой группе и у 10 пациентов (16,1 %) во 2-ой группе.

Для оценки интраоперационных, ранних и отсроченных результатов использовались следующие показатели: средняя продолжительность оперативного вмешательства, объем кровопотери, количество интраоперационных и послеоперационных осложнений по Clavien-Dindo, а также данные послеоперационных инструментальных исследований.

Таким образом, средняя продолжительность повторного антирефлюксного вмешательства в 1-ой группе при выполнении фундопликации по Ниссену составила 59,2±17,4 минут, а в случае выбора в качестве вида фундопликации методики Черноусова – 65±20,2 минут. Во 2-ой группе показатели были следующими: при фундопликации по Ниссену – 60±13,5 минут, при фундопликации по Черноусову – 67±24,6 минут. Установлено, что продолжительность операции находилась в прямой зависимости от объема оперативного вмешательства и наличия сопутствующих заболеваний у пациента.

Средняя кровопотеря при выполнении фундопликации по Ниссену в 1-ой и 2-ой группах составила 75±33 мл и 84±25 мл соответственно, при выполнении фундопликации по Черноусову – 91±21 мл в 1-ой группе и 99±23 мл во 2-ой группе.

У пациентов 1-ой группы при выполнении фундопликации по Черноусову фиксировались 2 (5,7 %) интраоперационных осложнения, среди которых 1 кровотечения из сосудов малого сальника (сосуды коагулированы при помощи биполяра) и 1 случай повреждения левого плеврального синуса во время мобилизации пищевода, кор-регировавшийся путем повышения давления в легочном контуре на этапе десуфляции вследствие быстрого всасывания CО2. В ходе выполнения фундопликации по Ниссену в 1-ой группе наблюдалось 1 (3,2 %) интраоперационное осложнение – кровотечение из коротких желудочных сосудов, в ходе разрешения которого сосуды были клипированы при помощи лигирующих клипс. Во 2-ой группе интраоперационных осложнений не выявлено.

Систематизация послеоперационных осложнений осуществлялась в соответствии с классификацией Clavien-Dindo. Так, в 1-ой группе малые послеоперационные осложнения (1–2 степень) отмечались у 4 пациентов (11,4 %) с фундопликацией по Ниссену и у 8 пациентов (25,8 %) с фундопликацией по Черноусову. Во 2-ой группе данный показатель составлял 7 (21,8 %) и 2 пациента (6,7 %) соответственно. Все послеоперационные осложнения по Clavien-Dindo 1–2 степени купировались в течение 30 дней от оперативного вмешательства. Представим имеющиеся побочные эффекты в таблице 7.

Таблица 7

Послеоперационные осложнения 1–2 степени в 1-ой и 2-ой группах

Table 7

Postoperative complications of grade 1-2 in groups 1 and 2

Побочные эффекты / Side effects	Количество пациентов n (%) / Number of patients n (%)
	1-ая группа (n=66) / Group 1 (n=66)		2-ая группа (n=62) / Group 2 (n=62)
	Ниссен (n=35) / Nissen (n=35)	Черноусов (n=31) / Chernousov (n=31)	Ниссен (n=32) / Nissen (n=32)	Черноусов (n=30) / Chernousov (n=30)
Дисфагия / Dysphagia	2 (5,7 %)	6 (19,4 %)	4 (12,5 %)	1 (3,3 %)
Нарушение отрыжки / Eructation disorder	1 (2,9 %)	2 (6,5 %)	1 (3,1 %)	0 (0 %)
Метеоризм / meteorism	0 (0 %)	2 (6,5 %)	2 (6,3 %)	0 (0 %)
Одинофагия / Odinophagia	1 (2,9 %)	1 (3,3 %)	1 (3,1 %)	1 (3,3 %)
Боль в эпигастральной области / Epigastric pain	3 (8,5 %)	5 (16,1 %)	3 (9,4 %)	2 (6,7 %)

Выявлено превалирование количества побочных эффектов в 1-ой группе при фундопликации по Черноусову, а во 2-ой группе – при фундопликации по Ниссену.

Средняя продолжительность пребывания пациентов из 1-ой группы в стационаре составила 4 дня, из 2-ой – 5 дней.

Для оценки эффективности лапароскопического анти-рефлюксного вмешательства использовалось наблюдение в средне-отдаленном периоде, которое заключалось в фиксации результатов послеоперационного анкетирования и инструментальных методов исследования по прошествии 1 года от оперативного вмешательства.

Первичным методом отслеживания средне-отдаленных результатов являлось проведение анкетирований GERD-HRQL, GSRS и SF-36.

Представим результаты опросника GERD-HRQL спустя 1 год от операции в таблице 8.

Таблица 8

Характеристика симптомов ГЭРБ согласно баллам, опросник GERD-HRQL спустя 1 год после повторного оперативного вмешательства

Table 8

Characteristics of GERD symptoms according to the GERD-HRQL questionnaire, scores 1 year after repeated surgery

Показатель / Indicator	Среднее количество баллов 1-ой группы / Average score for the 1st group		Среднее количество баллов 2-ой группы / Average score for the 2nd group
	Ниссен (n=35) / Nissen (n=35)	Черноусов (n=31) / Chernousov (n=31)	Ниссен (n=32) / Nissen (n=32)	Черноусов (n=30) / Chernousov (n=30)
Общая сумма баллов / Total amount of points	3,51±0,07	4,17±0,95	4,02±0,81	3,49±0,09
Выраженность изжоги / Severity of heartburn	0,4±0,05	0,52±0,13	0,44±0,11	0,35±0,08
Изжога при горизонтальном положении / Heartburn in a horizontal position	0,28±0,08	0,41±0,18	0,39±0,14	0,24±0,04
Утренняя изжога / Morning heartburn	0,17±0,03	0,26±0,07	0,25±0,05	0,16±0,03
Изжога после еды / Heartburn after eating	0,32±0,05	0,44±0,11	0,27±0,09	0,29±0,05
Влияние изжоги на питание / The effect of heartburn on nutrition	0,35±0,04	0,46±0,1	0,43±0,12	0,33±0,03
Влияние изжоги на качество сна / The effect of heartburn on sleep quality	0,23±0,03	0,39±0,08	0,36±0,06	0,21±0,03
Дисфагия / Dysphagia	0,7±0,04	0,75±0,19	0,71±0,21	0,6±0,07
Одинофагия / Odinophagia	0,19±0,06	0,24±0,11	0,22±0,11	0,19±0,05
Вздутие в эпигастрии / Swelling in the epigastrium	0,72±0,06	0,81±0,2	0,78±0,19	0,68±0,08

Окончание Таблицы 8 / End of Table 8

Показатель / Indicator	Среднее количество баллов 1-ой группы / Average score for the 1st group		Среднее количество баллов 2-ой группы / Average score for the 2nd group
	Ниссен (n=35) / Nissen (n=35)	Черноусов (n=31) / Chernousov (n=31)	Ниссен (n=32) / Nissen (n=32)	Черноусов (n=30) / Chernousov (n=30)
Эффективность приема лекартсвен-ных препаратов / The effectiveness of taking medicinal products	0,18±0,07	0,27±0,09	0,24±0,11	0,19±0,09

При анализе результатов опросника GERD-HRQL становится выражена гетерогенность симптомов ГЭРБ в обеих клинических группах в зависимости от вида фундопликации. Так, в 1-ой группе клиническая симптоматика была более выражена у пациентов, которым выполнялась лапароскопическая фундопликация по Черноусову, тогда как во 2-ой группе – у пациентов, которым была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Выявленная закономерность позволяет предположить, что эффективность метода зависит от преобладающего патогенетического компонента: фундопликация по Ниссену предпочтительна при превалировании ГПОД, в то время как фундопликация по Черноусову демонстрирует преимущество при превалировании ГЭРБ.

Для оценки наличия абдоминальных болей, рефлюкса, диареи, диспепсии, обстипации в послеоперационном периоде использовался гастроэнторологический опросник качества жизни GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale), результаты проведения которого представлены в таблице 9.

Таблица 9

Результаты опросника GSRS

GSRS questionnaire Results

Table 9

Показатель / Indicator	Среднее количество баллов 1-ой группы / Average score for the 1st group		Среднее количество баллов 2-ой группы / Average score for the 2nd group
	Ниссен (n=35) / Nissen (n=35)	Черноусов (n=31) / Chernousov (n=31)	Ниссен (n=32) / Nissen (n=32)	Черноусов (n=30) / Chernousov (n=30)
Абдоминальная боль / Abdominal pain	1,0±0,02	1,1±0,03	1,0±0,02	1,0±0,01
Синдром гастроэзофагеального рефлюкса / Gastroesophageal Reflux Syndrome	1,1±0,11	1,1±0,17	1,8±0,15	1,1±0,13

Окончание Таблицы 9 / End of Table 9

Показатель / Indicator	Среднее количество баллов 1-ой группы / Average score for the 1st group		Среднее количество баллов 2-ой группы / Average score for the 2nd group
	Ниссен (n=35) / Nissen (n=35)	Черноусов (n=31) / Chernousov (n=31)	Ниссен (n=32) / Nissen (n=32)	Черноусов (n=30) / Chernousov (n=30)
Диспепический синдром / Dyspeptic syndrome	1,0±0,09	1,3±0,13	1,2±0,11	1,0±0,07
Диарейный синдром / Diarrhea syndrome	1,0±0,04	1,0±0,05	1,0±0,02	1,0±0,02
Синдром запора / Constipation syndrome	1,0±0,03	1,0±0,04	1,0±0,06	1,0±0,05

В ходе сравнительного анализа выявлено, что 1-ой группе при фундопликации по Черноусову отмечается меньшая выраженность вышеуказанных симптомов, во 2-ой группе – при фундопликации по Ниссену.

Для верификации данных о качестве жизни был проведен опросник SF-36, данные которого представлены в таблице 10.

Таблица 10

Средний балл SF-36

Table 10

The average score of SF-36

Показатель / Indicator	Среднее количество баллов 1-ой группы / Average score for the 1st group		Среднее количество баллов 2-ой группы / Average score for the 2nd group
	Ниссен (n=35) / Nissen (n=35)	Черноусов (n=31) / Chernousov (n=31)	Ниссен (n=32) / Nissen (n=32)	Черноусов (n=30) / Chernousov (n=30)
Физическое благополучие / Physical well-being	59,7±4,4	55,2±4,6	56,2±5,8	59,9±5,1
Душевное благополучие / Mental well-being	55,9±5,9	54,8±6,3	53,5±5,2	56,8±5,3

Более высокие показатели качества жизни в 1-ой группе ассоциированы с применением фундопликации по Ниссену, во 2-ой группе – с применением фундопликации по Черноусову.

Инструментальная диагностика на послеоперационном этапе является важнейшим способом определения эффективности выбранной хирургической тактики.

В 1-ую группу входили 2 пациента (6,5 %) с фундопликацией по Черноусову с миграцией антирефлюксной манжеты в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. Протяженность частей фундопликационных манжет, выходящих проксимальнее ПОД, составляла 1,7 и 1,2 см соответственно.

Во 2-ой группе при фундопликации по Ниссену у 1 пациента (3,1 %) наблюдался ретроградный заброс пассажа Бария в следствие несостоятельности фундопликационной манжеты.

Таблица 11

Данные рентгенологического исследования, полученные в средне-отдаленном и отдаленном результатах

Table 11

X-ray data obtained in the medium-term and long-term results

Рентгенологический признак / X-ray sign	Количество пациентов n (%) / Number of patients n (%)
	1-ая группа (n=66) / Group 1 (n=66)		2-ая группа (n=62) / Group 2 (n=62)
	Ниссен (n=35) / Nissen (n=35)	Черноусов (n=31) / Chernousov (n=31)	Ниссен (n=32) / Nissen (n=32)	Черноусов (n=30) / Chernousov (n=30)
Функционирующая фундопликаци-онная манжета / functioning fundoplication cuff	35 (100 %)	28 (90,3 %)	30 (93,4 %)	30 (100 %)
Ретроградный заброс пассажа Бария / Retrograde Passage of Bariya	0 (0 %)	3 (9,7 %)	2 (6,25 %)	0 (0 %)

Окончание Таблицы 11 / End of Table 11

Рентгенологический признак / X-ray sign	Количество пациентов n (%) / Number of patients n (%)
	1-ая группа (n=66) / Group 1 (n=66)		2-ая группа (n=62) / Group 2 (n=62)
	Ниссен (n=35) / Nissen (n=35)	Черноусов (n=31) / Chernousov (n=31)	Ниссен (n=32) / Nissen (n=32)	Черноусов (n=30) / Chernousov (n=30)
ГПОД I типа / Hiatal hernia type I	0 (0 %)	0 (0 %)	1 (3,1 %)	0 (0 %)
Псевдодивертикул / Pseudodiverticle	0 (0 %)	1 (3,3 %)	0 (0 %)	0 (0 %)
Состоятельная манжета в средостении / well-developed cuff in the mediastinum	0 (0 %)	2 (6,5 %)	0 (0 %)	0 (0 %)

Для верификации полученных данных о характере заболевания и с целью оценки степени рефлюкс-эзофагита всем пациентам проводилась фиброгастродуоденоскопия. Распределение пациентов по степени рефлюкс-эзофагита представлено в таблице 12.

Таблица 12

Степень рефлюкс-эзофагита после оперативного вмешательства

Degree of reflux esophagitis after surgery

Table 12

Степень рефлюкс-эзофагита	Количество пациентов n (%) / Number of patients n (%)
	1-ая группа (n=66) / Group 1 (n=66)		2-ая группа (n=62) / Group 2 (n=62)
	Ниссен (n=35) / Nissen (n=35)	Черноусов (n=31) / Chernousov (n=31)	Ниссен (n=32) / Nissen (n=32)	Черноусов (n=30) / Chernousov (n=30)
1	0 (0 %)	2 (6,5 %)	1 (3,1 %)	0 (0 %)
2	0 (0 %)	0 (0 %)	2 (6,25 %)	0 (0 %)
3	0 (0 %)	0 (0 %)	0 (0 %)	0 (0 %)
4	0 (0 %)	0 (0 %)	0 (0 %)	0 (0 %)

Анализ данных эндоскопического исследования установил, что наличие рефлюкс-эзофагита определяется в 1-ой группе у 2 пациентов (3 %), которым была выполнена фундопликация по Черноусову, а во 2-ой группе – у 3 пациентов (4,8 %) с фундопликацией по Ниссену.

Для верификации патологического рефлюкса применялась 24-часовая импеданс-pH-метрия, обладающая наибольшей диагностической чувствительностью в оценке эффективности антирефлюксной хирургии. Результаты исследования представлены в таблице 13.

Таблица 13

Результаты 24-часовой pH-метрии пищевода в обеих группах после операции

Results of 24-hour esophageal pH-metry in both groups after surgery

Table 13

Тип рефлюкса / Type of reflux	Количество пациентов n (%) / Number of patients n (%)
	1-ая группа (n=66) / Group 1 (n=66)		2-ая группа (n=62) / Group 2 (n=62)
	Ниссен (n=35) / Nissen (n=35)	Черноусов (n=31) / Chernousov (n=31)	Ниссен (n=32) / Nissen (n=32)	Черноусов (n=30) / Chernousov (n=30)
Кислый / Acid reflux	0 (0 %)	0 (0 %)	1 (3,1 %)	0 (0 %)
Щелочной / Alkaline reflex	0 (0 %)	3 (9,7%)	2 (6,3 %)	0 (0 %)

Анализ характера патологического рефлюкса свидетельствует о превалировании в обеих группах щелочного пищеводно-желудочного заброса. Индекс DeMeester не превышает показатель в 14,72, что свидетельствует об отсутствии ГЭРБ, у 63 пациентов (95,5 %) из 1-ой группы и у 59 пациентов (95,2 %) из 2-ой группы.

Выводы

Проводя ретроспективный анализ хирургического лечения 128 пациентов, основываясь на данных инструментальных методов исследования и опросников, направленных на выявление симптомов ГЭРБ и оценку уровня жизни пациента, мы можем прийти к оптимизации хирургического лечения пациентов с ГПОД и ГЭРБ. Так, по данным нашего исследования вид антирефлюксного вмешательства должен первично базироваться на характере заболевания – превалирование ГПОД или ГЭРБ. В условиях преобладания симптоматики ГПОД лучшие послеоперационные результаты показали пациенты, которым была выполнена фундопликация по Ниссену. В это же время, при преобладании симптоматики ГЭРБ более благоприятные результаты отмечались у пациентов с фундопликацией по Черноусову.

Обсуждение

В настоящее время существует множество видов фундопликаций (Ниссен, Черноусов, Тупе, Дор и др.), что до- казывает отсутствие универсального метода, эффективного при всех клинических вариантах ГПОД и ГЭРБ.

Так, согласно мета-анализу долгосрочных (>10 лет) результатов лапароскопической фундопликации по Ниссену, включавшему анализ 12 исследований и 1334 пациентов, доказано стойкое долгосрочное улучшение симптомов ГЭРБ: изжога снизилась с 94,2 % до 33,7 %, регургитация – с 68,7 % до 13,4 %, эзофагит – с 61,7 % до 7,4 %, а частота рецидивов составила 6 % [11].

К аналогичным выводам о высокой эффективности лапароскопической фундопликации по Ниссену пришли Joerg Zehetner и соавт. в ходе анализа 40 рандомизированных исследований с 2619 пациентам. Однако авторы также отмечают ухудшение клинических результатов по прошествии 10 лет, о чем свидетельствуют увеличение использования ИПП при рецидивирующих симптомах, а также увеличения показателя повторных операций. Таким образом, использование ИПП через 1 год и 10 лет от оперативного вмешательства составляло 12,3 % и 23,3 %, соответственно, а количество рецидивов – 6,7 % и 16,3 % [14–15].

Эффективность фундопликации по Черноусову в сравнении с фундопликацией по Тупе оценил в своем исследовании О.С. Васнев (2012), в ходе которого были получены выводы о преимуществе использования фундопликации по Черноусову в лечении ГЭРБ. Таким образом, отсутствие клинико-эндоскопических признаков ГЭРБ при фундопликации по Черноусову достигнуты у 94 % пациентов против 71 % при фундопликации по Тупе [2].

Однако Ерин С.А. (2025г.) утверждает об отсутствии статистически значимой разницы между фундопликациями по Ниссену и Черноусову по эффективности и безопасности [5].

Заключение

Персонифицированный подход к выбору индивидуального лапароскопического антирефлюксного вмешательства у пациентов с ГЭРБ и ГПОД является основополагающим для достижения максимальной эффективности хирургического лечения и снижения рисков развития осложнений и рецидивов.

Вышеизложенное актуализирует дальнейшие научные исследования с целью оптимизации хирургического подхода и создания единого алгоритма выбора антирефлюксного вмешательства