Альтернативный вариант технологии чрескостного остеосинтеза переломов голени

Диафизарные переломы ^олени составляют до 53,5% всех переломов длинных ^остей ^онечностей [2,3]. Методом выбора лечения переломов данно^о се^мента является чрес^остный остеосинтез. Применение аппаратов внешней фи^сации в ^лассичес^ом варианте по Илизаров^ даёт ^ ^онц^ второ^о месяца лечения 25% ^нойных осложнений [6]. Развитие фи^сационных ^онтра^т^р, отё^ов и воспаления мя^-^их т^аней возрастает с ^величением ^^ла пере^рёс-та спиц и наблюдается в 7-40% сл^чаев [7]. Сложной остается проблема репозиции фра^ментов.

Оптимальные ^словия для репозиции отлом^ов, обеспечение стабильности их положения, ф^н^цио-нальной способности ^онечности, сочетаемость с возможностью ^правления положением отлом^ов и их ^омпрессией дости^аются использованием ^омби-нированных спице-стержневых систем чрес^остно^о остеосинтеза. Проведение чрес^остных элементов в «бес^онфли^тных» зонах ^олени делает пользование аппаратом внешней фи^сации более ^омфортным для пациента, а применение разработанных ^онсоль-ных фи^саторов и репонир^юще^о ^стройства обеспечивает стабильный остеосинтез, позволяет боль-ном^ рано на^р^жать ^онечность, чем дости^ается со^ращение сро^ов реабилитации.

Материалы и методы исследования. Проведен ^лини^о-рент^еноло^ичес^ий анализ 124 ^линичес-^их наблюдений пациентов с диафизарными переломами ^остей ^олени, оперированных методом чрес-^остно^о остеосинтеза, разработанным и использ^ю-щимся в отделе новых техноло^ий в травматоло^ии ФГУ «СарНИИТО Росмедтехноло^ий» в период 2003– 2006 ^^., а та^же внедренным в ^линичес^^ю пра^ти-^^ специализированных травматоло^ичес^их отделений ряда ЦРБ Саратовс^ой области. 79% больных составили лица тр^доспособно^о возраста и 21% – пенсионно^о. Распределение больных по пол^ и воз-раст^ представлено в табл. 1.

Большинство пациентов пост^пили на лечение в э^стренном поряд^е в первые с^т^и после травмы

(80,6%). Другие (19,4%) доставлялись в специализированный стационар через 3 суток и более после травмы. Причиной запоздалого поступления являлось, в ряде случаев, неэффективное лечение в других лечебных учреждениях. Безрезультатность проводившихся на первом этапе лечебных мероприятий и неясный про^ноз исхода мотивировали перемен^ места лечения пациентов. Локализация переломов представлена в табл. 2.

В лечении использованы аппараты внешней фиксации спице-стержневого типа, компоновка которых зависела от уровня повреждения костей голени. Ло-^ализация диафизарных переломов ^олени среди пострадавших зависела, как правило, от характера травматического воздействия, что впоследствии определяло вид применяемого чрескостного остеосинтеза. Большая часть больных (52,4%) имела переломы голени в нижней трети, причиной чего были падения при гололёде, на неровностях дороги, прямой удар твердыми предметами. Объясняется это тем, что данная зона вследствие ^толщения ^орти^ально^о слоя большеберцовой кости, сглаживания ее гребешка, более доступна действию травмирующего агента.

Переломы костей голени в меньшей степени локализовались в средней трети голени (28,2%), что нередко было связано с ДТП, так называемой «бам-перной травмой» при наезде автомобиля и прямого удара по голени. Диафизарные переломы в верхней трети голени у больных (19,4 %) нередко наступали при воздействии различных внешних воздействий на голень.

Следовательно, основная масса диафизарных переломов ^остей ^олени приходится на нижнюю треть голени, что часто требует усложнения чрескостного остеосинтеза за счет более тщательной репозиции отломков и более прочной их фиксации, особенно при околосуставной их локализации.

Большинство пострадавших (82,4%) были оперированы в первую неделю после травмы, в течение которой осуществлялись необходимые исследования. Задержка более недели обычно была связана с проведением медикаментозной подготовки 17,6% пациентам пожилого и старческого возраста, имеющим различную сопутствующую соматическую патологию.

Проведение чрескостных элементов (метафизар-ные стержни, стержни-крюки, спицы, изготовленные с элементами нанотехнологии) осуществлялось согласно схемам системы «уровень-позиция» [1], хорошо себя зарекомендовавшей и успешно применяемой в практике института в настоящее время.

Оцен^^ исходов лечения диафизарных переломов ^остей ^олени методом чрес^остно^о остеосинтеза с применением репозиционно-стабилизирующего устройства производили по методике Любошица-Мат-тиса-Шварцбергера. Среднее числовое выражение исхода лечения (индекс) соответствовало истинному исходу оперативного лечения диафизарных переломов костей голени методом чрескостного остеосинтеза.

Результаты и обсуждение. В процессе лечения диафизарных переломов костей голени тактика остеосинтеза видоизменялась в пределах основной методики хирургического пособия. Использовался компрессионно-дистракционный аппарат (патент РФ №2068241), состоящий из колец, дугообразных опор, удлиненных на величину двойного радиуса кольца, узел репозиции и фиксации, представленные стерж нем-крюком и кубиком с взаимно-перпендикулярными каналами для перемещения по штангам (рис.1).

Исходя из локализации перелома, схемы чрескостного остеосинтеза были различными.

Основным принципом использования репозици-онно^о ^зла являлось е^о расположение в наиболее длинном фрагменте большеберцовой кости, что позволяет за счет большего рычага более эффективно управлять отломками при репозиции. При этом короткий отломок жестко фиксируется перекрестными спицами или стандартным резьбовым стержнем. Пере^рест спиц в метафизе длинно^о отлом^а за счет упругости спиц не препятствует смещающим усилиям при репозиции посредством репонирующегоузла.

При переломах большеберцовой кости в верхней трети схема чрескостного остеосинтеза представлена на рис. 2.

Клинический пример 1. Пациент С., 34 лет, поступил в плановом порядке с переломом костей правой голени в верхней трети. Произведен чрескостный остеосинтез по предложенной технологии. Наличие узла репозиции позволило ос^ществить восстановление анатомии кости в процессе операции. Сроки сращения перелома составили 4 месяца. Полная реабилитация наступила через 5 месяцев с момента травмы.

При переломах большеберцовой ^ости в нижней трети схема чрескостного остеосинтеза представлена на рис. 3.

Клинический пример 2. Больная Н., 20 лет, поступила в экстренном порядке на вторые сутки с момента травмы. В результате ДТП произошел закрытый оскольчатый перелом нижней трети костей правой голени. Через трое суток произведен чрескостный остеосинтез по разработанной технологии. Больная адаптирована ^ самостоятельном^ передвижению с опорой на костыли через сутки, при этом дозированно нагружала оперированную конечность в пределах 30-40% от веса тела. Полная нагрузка разрешена через 2 недели. Аппарат демонтирован через 3,5 месяца фиксации.

При одинаковой длине фрагментов большеберцовой ^ости использ^ются два репозиционных ^зла со стержнями-крюками, которые фиксируют прокси-мальнвй и дистальный отломки. Такое расположение репонирующих устройств даёт возможность управления как проксимальным, так и периферическим фрагментами (рис. 4).

Клинический пример 3. Больной К., 28 лет, поступил в экстренном порядке через 2 часа после ДТП, при рент^ено^рафии выявлен ос^ольчатый перелом средней трети левой большеберцовой кости. Осуществлён чрескостный остеосинтез с использованием двух узлов репозиции, что позволило выполнить адаптацию отломков во время операции. Адаптирован ^ ходьбе с дополнительной опорой на ^остыли и полной нагрузкой на оперированную ногу через 2 суток с момента операции, выписан на 5 сутки из стационара. Осложнений при стационарном и амбулаторном наблюдении не было, аппарат демонтирован через 3,5 месяцев при полной функции конечности.

У больных с индексом массы тела более 25 кг/м2 апробирована методи^а проведения чрес^остных элементов на I уровне голени, где особенностью их проведения является параллельное расположение спиц с ^порными площад^ами в ^онтралатеральных сторонах сегмента на позиции 3^-9; 9^-3, расстояние между спицами 1-1,5 см (рис. 5).

Ближайшие и отдаленные результаты чрескост-ного остеосинтеза аппаратом А.П.Барабаша были изучены в сроки от 2 до 4 лет у 124 больных. Хорошие результаты получены у 111 (89,3%) больных, а у 3 (10,3%) - удовлетворительные. Средние сроки восстановления опороспособностиконечности составили 45-50 дней, клинико-рентгенологическое сращение отломков отмечено в сроки от 56 до 98 суток. Гнойных осложнений мягких тканей, контактировавших с чрескостными элементами, ограничения функции движения в смежных суставах в наших наблюдениях не было. Предложенная технология позволяет со^ратить длительность оперативно^о пособия до 35-40 минут, так как репозиционный узел дает возможность ос^ществить о^ончательн^ю репозицию в послеоперационном периоде, исключая многократный интраоперационный рентгенконтроль. Объективным доказательством преимущества лечения диафизарных переломов ^остей ^олени по предложенной технологии стали данные лабораторных исследова ний. Биомеханические показатели свидетельствуют, что к 1-2 месяцу у больных практически полностью восстанавливается опорная функция конечности (48% при норме 50%) и значительно повышается коэффициент ритмичности (0,84 при норме 1,0).

Участие узла репозиции в «воспитании» костного регенерата также способствует оптимизации репаративного остеогенеза. Чрескостный остеосинтез с учётом анатомии и функции сегмента, выполненный по нашей технологии, способствует сокращению сроков восстановления функции конечности, трудоспособности больных и ^л^чшению ^ачества жизни пациентов в процессе реабилитации. Положительный опыт кли-ничес^о^о использования альтернативной техноло^ии чрескостного остеосинтеза (по А.П.Барабашу) при переломах голени позволил, в порядке внедрения, представить данную технологию на III Саратовском областном социальном форуме (2005 г.). Программа обучения травматологов-ортопедов области была отмечена специальным грантом (100 000 рублей).

Распределение пострадавших по возраст^ и пол^

Таблица 1

Пол	Возраст (в годах)				ВСЕГО
	14-30	31-60	61-70	Свыше 70
мужской	28	48	3	2	81 (65,3 %)
женский	9	16	17	4	43 (34,7 %)
ИТОГО	74	24	15	11	124 (100,0%)

Таблица 2

Распределение больных по ло^ализации диафизарных переломов ^остей ^олени

Вид перелома	Локализация диафизарных переломов костей голени, абс.кол-во, %		ВСЕГО
	мужчины	женщины
Верхняя треть голени	18	6	24 (19,4%)
Средняя треть голени	22	13	35 (28,2%)
Нижняя треть голени	41	24	65 (52,4%)
ИТОГО:	81 (65,3%)	43 (34,7%)	124 (100,0%)

а                                          б

Рис. 1. Компрессионно-дистракционный аппарат А.П. Барабаша ( а ) и узел репозиции, совмещённый с кольцом аппарата Илизарова ( б )

Рис. 2. Схема фиксации отломков в аппарате при переломах в верхней трети ^олени и рент^ено^рамма ^остей ^олени, синтезированных по предложенной схеме

Рис. 3. Схема фиксации отломков в аппарате при переломах в нижней трети ^олени и рент^ено^рамма ^остей ^олени, синтезированных по предложенной схеме

Рис. 4. Схема фиксации отломков в аппарате при переломах в средней трети ^олени и рент^ено^рамма ^остей ^олени, синтезированных по предложенной схеме

Рис. 5. Схема фиксации элементов аппарата на I ^ровне ^олени и рент^ено^рамма ^остей ^олени, синтезированных по предложенной схеме