Амбулаторный мониторинг гликемии: собственный опыт принятия клинических решений

doi:

Изучение особенностей нарушения углеводного обмена как одного из ключевых факторов формирования метаболического синдрома, развития и прогрессирования сахарного диабета (СД), сердечно-сосудистых заболеваний остается актуальной задачей современной медицины. Рекомендованные программы скрининга СД 2-го типа и общепринятые диагностические критерии не позволяют выявить все случаи развития заболевания на ранних этапах. Изменения гликемического профиля у пациентов с предиабетом и СД 2-го типа вариабельны и могут быть объединены понятием «дисгликемия» [1]. Такими нарушениями являются ранняя (часовая) постпрандиальная гипергликемия, превышающая 8,5 ммоль/л, длительное стойкое повышение уровня гликемии (гипергликемическое плато), уровень гипергликемии натощак, скрытые гипогликемии, связанные с ги-перинсулинизмом или ошибками в лечении, высокая вариабельность гликемии [2].

В настоящее время особенностью ведения пациентов с риском развития или установленным диагнозом СД является использование высокотехнологичных систем наблюдения за колебаниями уровня гликемии и выявление нарушений углеводного обмена на ранних, доклинических стадиях [3–5].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить частоту, характер и продолжительность эпизодов дисгликемии у пациентов с предиабетом и СД 2-го типа по результатам амбулаторного мониторинга гликемии, с оптимизацией сахароснижающей терапии на основании полученных данных.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ амбулаторных суточных профилей глюкозы 59 пациентов с СД 2-го типа и предиабетом, полученных в ходе мониторинга.

В группу наблюдения вошли 32 мужчины и 16 женщин в возрасте от 36 до 76 лет [средний возраст (56 ± 12,8) года] с установленным диагнозом СД 2-го типа, 11 участников с предиабетом, 6 мужчин и 5 женщин в возрасте от 48 до 73 лет [средний возраст (55 ± 8,56) года]. Монотерапию метформином получали 7 пациентов с предиабетом, комбинированную двух- или трехкомпонентную сахароснижающую терапию 32 пациента с СД 2-го типа, у 10 пациентов в схему лечения был включен инсулин, 6 человек находились на базисно-болюсной инсулинотерапии. Наблюдение за уровнем гликемии проводилось с помощью системы Flash мониторинга FreeStyle Libre. Всем пациентам был установлен датчик на заднюю поверхность руки между плечом и локтем, в течение 14 дней проводилось автоматическое сканирование уровня глюкозы в межклеточной жидкости днем и ночью. Полученные данные передавались в приложение, установленное на смартфон пациента. Анализ результатов проводился в режиме реального времени и по данным отчета в облачной платформе Libreview.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

У всех включенных в исследование пациентов выявлены различные типы дисгликемии. Частота регистрации различных вариантов нарушений углеводного обмена в наблюдаемой группе представлена в таблице.

Частота выявления различных вариантов дисгликемии по данным амбулаторного мониторинга

Вариант дисгликемии	Все пациенты (%)	СД 2-го типа (%)	Предиабет (%)
Ранняя постпрандиальная гипергликемия	53 (89,8)	48 (100)	5 (45,4)
Гипергликемическое плато	28 (47,4)	28 (58,3)	0
Бессимптомная гипогликемия	27 (45,7)	20 (41,6)	7 (63,6)
Высокая вариабельность	4 (6,7)	4 (8,3)	0
Снижение времени в целевом диапазоне	18 (30,5)	18 (37,5)	0
Комбинированные дисгликемии	36 (61,01)	34 (70,8)	2 (18,1)

У 18 пациентов (37,5 %) с СД 2-го типа отмечено снижение времени в целевом диапазоне, колебания гликемии у пациентов с предиабетом не выходили за рамки референсного интервала. Превышение коэффициента вариабельности гликемии зафиксировано лишь у 4 пациентов с СД 2-го типа и не выявлялось у пациентов с предиабетом. У большинства испытуемых зарегистрировано повышение уровня гликемии после приема пищи в виде ранней (часовой) постпрандиальной гипергликемии (89,8 % случаев) или постпранди-ального гипергликемического плато (47,4 %). В первом случае гипергликемия носит кратковременный характер и в течение 1–2 часов возвращается в границы целевого диапазона. В случае феномена гипергликемического плато развивается постепенное стойкое повышение уровня глюкозы после еды, которое сохраняется в течение нескольких часов. Указанные различия основаны на преобладании нарушения различных фаз стимулированной секреции инсулина: быстрой (ранней) или поздней.

Следует отметить, что ранняя постпранди-альная гипергликемия зафиксирована в обеих группах участников: у всех пациентов с СД 2-го типа и почти у половины пациентов с предиабетом. Дисгликемии в виде постпрандиального гипергликемического плато отмечены у 58,3 % пациентов с СД 2-го типа и не встречались у лиц с предиабетом. Преобладающим вариантом дисгликемии в группе пациентов с предиабетом оказалась бессимптомная гипогликемия, отмеченная в отчетах 7 участников (63,6 %), частота ее достоверно превысила этот показатель в группе пациентов с СД 2-го типа. Высокая распространенность эпизодов гипогликемии без выраженной клинической симптоматики в группе пациентов с предиабетом, не получающих сахароснижающих препаратов, повышающих риск развития гипогликемии, по-видимому, связана с гиперинсули-низмом вследствие инсулинорезистентности. Комбинации различных вариантов дисгликемии отмечены в обеих группах, чаще в группе пациентов с СД 2-го типа.

Анализ частоты различных вариантов дис-гликемии у пациентов с диагностированными нарушениями углеводного обмена позволяет выделить преобладающие нарушения гликемического профиля и выбрать наиболее эффективную терапевтическую стратегию коррекции и профилактики их прогрессирования [6, 7].

Примеры оптимального выбора тактики лечения пациентов, основанного на результатах мониторинга глюкозы, рассмотрены в клинических наблюдениях.

Клинический случай 1

Пациенту 67 лет диагноз СД 2-го типа был установлен в 2015 году. Диету не соблюдает, проводит самоконтроль уровня гликемии натощак не чаще 2 раз в неделю, зафиксированы значения до 10 ммоль/л. По данным лабораторного исследования уровень НвА1с – 8,3 %. Сахароснижающая терапия проводится по схеме: инсулин Гларгин 16 единиц подкожно в 22.00, вилдаглиптин 50 мг 1 раз в день. Сопутствующие заболевания: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (2015 г). ХСН I садии, ФК 2. Гипертоническая болезнь III стадии, целевой уровень АД не достигнут, риск 4. Дислипидемия. Абдоминальное ожирение.

Установлен монитор FreeStyle Libre в типичном месте на заднюю поверхность руки между плечом и локтем. Срок наблюдения составил 14 дней, 97 % времени датчик находился в активном режиме. Амбулаторный профиль глюкозы представлен на рис. 1.

Средний уровень гликемии составил 9,2 ммоль/л, превышение целевых значений более 10 ммоль/л – около 25 % (6 часов), менее 5 % (1 ч 12 мин) – более 13,9 ммоль/л. Продолжительность эпизодов гипогликемии менее 3 ммоль/л составила менее 1 % (14 мин). Вариабельность гликемии – 24,1 % при допустимых значениях коэффициента вариации не более 36 %. Время в целевом диапазоне 66 %.

21,0мнол1'л

13,9

I),О

DOW ffi:OO 86:Ш       09:00       12:00       "5:00       18:00       21:00     00:02

Рис. 1. Амбулаторный профиль глюкозы (клинический случай 1)

Анализ данных позволяет выявить основной метаболический тренд – превышение целевых значений гликемии. Медиана расположена ближе к верхней границе целевого диапа- зона, выходя за его пределы в дневные часы и достигая пика около 12.00, постпрандиальные гипергликемические плато – продолжительностью до 5–6 часов (рис. 2).

00:00    02:00      04:00       06:00       08:00      10:00       1 2:00       1 4:00      16:00       1 8:00       20:00      22:00    00:00

Рис. 2. Ежедневный журнал (клинический случай 1)

По результатам мониторинга были даны рекомендации по рациональному питанию, сахароснижающая терапия усилена эмпаглифло-зином в дозе 25 мг в сутки. Через 3 месяца уровень гликемии натощак – от 5,6 до 7 ммоль/л, Нв А1с – 7,2 %. Умеренная вариабельность гликемии и отсутствие выраженных эпизодов гипогликемии несколько снижают риск развития поздних осложнений и сердечно-сосудистых событий. Проведенная коррекция терапевтической программы позволила значительно улучшить качество гликемического контроля.

Клинический случай 2

Пациент 68 лет обратился с жалобами на периодически возникающую жажду, сухость во рту, связанную с погрешностями в диете. Страдает СД 2-го типа более 15 лет, принимает си- таглиптин в дозе 100 мг в сутки, метформин пролонгированного действия – 2000 мг в сутки, в течение последних 5 лет в комбинации с инсулином Новомикс. Включить в схему лечения инсулин пациент решил самостоятельно, без назначения, препарат вводится после основных приемов пищи, в нефиксированной дозе. Клинически значимых гипогликемий, эпизодов потери сознания не было. Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. АКШ (2018 г.). ХСН I стадии, ФК II. Гипертоническая болезнь III стадии, целевой уровень АД не достигнут, риск 4. По результатам амбулаторного мониторинга глюкозы выявлены эпизоды скрытой гипогликемии, в том числе в ночные часы.

Снижение уровня гликемии ниже 3,9 ммоль/л глюкозы зафиксировано в ежедневном журнале (рис. 3).

Наиболее значимым нарушением в гликемическом профиле пациента являются повторяющиеся эпизоды гипогликемии, возникающие в том числе в ночные часы. Развитие их, вероятно, связано с нарушением режима дозирования инсулиновой смеси, которую пациент вводил без назначения врача. С учетом отягощенного коронарного анамнеза бессимптомные гипогликемии существенно повышают риск сердечно-сосудистых событий. К преимуществам амбулаторного мониторинга глюкозы можно отнести и возможность настроить в приложении сигналы тревоги, оповещающие о критическом снижении уровня глюкозы крови.

По результатам анализа ежедневного журнала суточного профиля глюкозы произведена коррекция сахароснижающей терапии: инсулин отменен, лечение продолжено комбинацией метформина и ситаглиптина, рассматривается возможность включения в схему терапии малых доз инсулина длительного действия.

Особую важность имеет выявление и коррекция нарушений углеводного обмена у пациентов в стадии предиабета, доклинических проявлений СД 2-го типа, которые являются потенциально обратимыми и успешно поддаются лечению.

Своевременная диагностика, в частности, ранней постпрандиальной гипергликемии, модификация образа жизни и медикаментозное воздействие на факторы риска может быть надежной профилактикой развития СД 2-го типа.

Клинический случай 3

Пациент 66 лет обратился к эндокринологу с жалобами на избыточный вес. Ранее нарушения углеводного обмена не выявлялись. Наблюдается у кардиолога по поводу гипертонической болезни, получает периндоприл в дозе 5 мг в сутки. При осмотре ИМТ – 31,2 кг/м ² , окружность талии – 112 см, абдоминальное ожирение. При лабораторном исследовании глюкоза крови натощак в плазме – 6,2 ммоль/л, через

2 часа после нагрузки глюкозой в ходе перорального глюкозотолерантного теста – 10,1 ммоль/л, уровень Нв А1с – 5,7 %. Пациенту впервые установлен диагноз: Нарушение толерантности к глюкозе. Назначен метформин пролонгированного действия в дозе 1 500 мг в сутки. Установлен датчик FreeStyle Libre 2 в типичном месте на заднюю поверхность левой руки. Период наблюдения 14 дней, 99 % времени датчик находился в активном режиме. Время в целевом диапазоне 96 %. Средний уровень гликемии составил 6,9 ммоль/л, около 4 % времени уровень глюкозы превышал целевые показатели и находился в диапазоне от 10 до 13,9 ммоль/л. Эпизодов гипогликемии не зафиксировано. Вариабельность гликемии 20,3 %. Амбулаторный профиль глюкозы представлен на рис. 4.

В отсутствии установленного диагноза СД 2-го типа, по данным мониторинга, тем не менее, выявлены регулярные непродолжительные эпизоды ранней постпрандиальной гликемии, не сопровождающиеся клиническими проявлениями инсипидарного синдрома (рис. 5).

Подобные варианты дисгликемии характерны для пациентов на начальных стадиях развития СД 2-го типа и являются результатом нарушения ранней фазы постпрандиальной секреции инсулина. Наряду с модификацией образа жизни и приемом метформина пациенту назначена терапия ожирения семаглутидом с титрацией дозы по стандартной схеме. Через 5 месяцев отмечено снижение массы тела на 6 кг, уровень Нв А1с в динамике снизился до 5,4 %.

Таким образом, нарушения углеводного обмена у пациентов с предиабетом и СД 2-го типа весьма разнообразны и могут быть выявлены с помощью амбулаторного мониторинга задолго до формирования клинической симптоматики. Наиболее ранним маркером нарушения регуляции метаболизма глюкозы является повышение уровня гликемии через час после еды выше 8,5 ммоль/л (ранняя одночасовая постпранди- альная гипергликемия), которая рассматривается как новый перспективный маркер риска раз- вития сахарного диабета и доклинических стадий метаболических нарушений [8].

Рис. 4. Амбулаторный профиль глюкозы (клинический случай 3)

Рис. 5. Ежедневный журнал (клинический случай 3)

Существующие методы скрининг и традиционные диагностические критерии не дают возможности выявить этот вариант дисглике-мии, отражающий нарушение первой фазы стимулированной секреции инсулина. Установлено, что ранняя постпрандиальная гипергликемия в 5 раз повышает риск развития не только СД 2-го типа, но и сердечно-сосудистых заболеваний.

Нередко у пациентов с СД 2-го типа развиваются эпизоды скрытой гипогликемии, которые являются следствием нарушения режима питания, ошибок в назначении сахароснижающих препаратов, сопутствующих заболеваний. В отсутствии яркой клинической симптоматики гипогликемии остаются нераспознанными при традиционном самоконтроле, однако существенно повышают риски сердечно-сосудистых событий у лиц пожилого возраста с имеющимися атеросклеротическими заболеваниями.

Другим вариантом дисгликемии считают вариабельность гликемии, которая отражает степень изменчивости концентрации глюкозы в крови. Слишком большие колебания уровня глюкозы в крови, чередование низкой и высокой концен- трации глюкозы может повреждать сосудистую стенку и способствовать формирование сосудистых поражений в большей степени, чем стабильно высокая гликемия [9, 10]. Продолжительность и качество жизни пациентов с сахарным диабетом во многом зависит от тщательного контроля состояния углеводного обмена, стремления пациента к достижению индивидуальных терапевтических целей, выбора оптимальной стратегии лечения на основе анализа ведущей клинической проблемы и преобладающего варианта дис-гликемии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У всех пациентов с предиабетом и СД 2го типа регистрируются различные варианты дисгликемии. Гликемический профиль пациентов с СД 2-го типа характеризуется преобладанием длительных периодов постпрандиальной гипергликемии, развитием эпизодов скрытой гипогликемии и сочетанием разных вариантов дисгликемии.

Для пациентов с предиабетом характерна ранняя постпрандиальная гипергликемия, невысокая вариабельность гликемии и частые эпизоды скрытой гипогликемии. Амбулаторный мониторинг гликемии позволяет выявить клинически значимые нарушения углеводного обмена на ранних стадиях и выбрать эффективную стратегию управления гликемией у пациентов с предиабетом и СД 2-го типа.